基于“痰湿”理论探析小儿推拿结合中药治疗腺样体肥大

2024-04-30杨亚男毛强健吴德盛周水生刘燕玲易宝秀迟振海

中国民族民间医药·上半月 2024年3期

杨亚男　毛强健　吴德盛　周水生　刘燕玲　易宝秀　迟振海

【摘要】腺样体肥大是儿童生长发育过程的临床常见病，属于中医“痰核”“鼻痹”“积结”等范畴，现代PAH患儿多具有湿邪为患、久聚成痰的证候特点，文章从“痰湿”角度探析小儿推拿结合中药治疗，认为其总属标实本虚，气虚为发病基础，痰湿为病理因素，病性为本虚标实，病位涉及肺脾肝肾，病机总属素体气虚、痰湿内盛，外界六淫的湿邪和内生痰湿的演变贯穿腺样体肥大发生发展的全部过程，将小儿推拿手法和中药配合得体，圆机活法，用之有效，并附有验案一则，为临床治疗思路提供参考。

【关键词】痰湿；小儿推拿；中药；儿童腺样体肥大；临证经验

【中图分类号】R272.6 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）05-0080-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405016

An Analysis of Pediatric Tuina Combined with Chinese Herbal Medicine in the Treatment of PAH from the Perspective of Phlegm and Dampness

YANG Yanan MAO Qiangjian WU Desheng ZHOU Shuisheng LIU Yanling YI Baoxiu CHI Zhenhai*

Abstract：Pediatric adenoid hypertrophy （PAH） is a common clinical disease in childrens growth and development， belonging to the categories of traditional Chinese medicine “phlegm nucleus”“nasal obstruction”“accumulation” and so on. Modern PAH children are mostly characterized by dampness and chronic accumulation of phlegm. From the perspective of “phlegm and dampness”， this paper analyzes the treatment of childrens massage combined with traditional Chinese medicine， and considers that it is always the deficiency of the standard substance and the deficiency of qi as the basis of the disease. Phlegm-dampness is the pathological factor， the disease is deficiency of the original and solid， the disease location involves lung， spleen， liver and kidney， and the pathogenesis is the deficiency of qi in the body and the internal accumulation of phlegm-dampness. The evolution of external dampness and internal phlegm-dampness run through the whole process of the occurrence and development of PAH. The proper combination of pediatric massage and traditional Chinese medicine is effective， and a test case is attached to provide a thought reference for the clinical treatment of PAH.

Keywords：Phlegm and Dampness；Pediatric Massage；Chinese Medicine；Pediatric Adenoid Hypertrophy；Clinical Experience

兒童腺样体肥大（pediatric adenoid hypertrophy，PAH）是由于鼻咽处炎症反复刺激引起腺样体增生过度，气道狭窄出现上呼吸道梗阻、鼻塞流涕、睡时打鼾等表现［1］。PAH可诱发多种临床症状，如颌面部发育障碍，形成腺样体面容，影响智力和身体发育，甚至发展为代谢紊乱、心血管病等严重证候群。有数据调查显示［2-3］，PAH常见于10岁以下儿童，患病率达20%左右，男性患儿占比居多，好发于冬季。

西医针对该病尚无特效药治疗，主要以鼻吸糖皮质激素控制症状为主，长期应用会出现明显副作用，且有复发的可能。随着生活方式的变迁，在肥甘饮食、缺乏锻炼和空气污染等因素影响下，PAH患儿往往具有形体偏胖、痰湿体质的相关证候表现［2］。近年来中医药对该病疗效的优势逐渐突显，今以“痰湿”为切入点，论述以推拿结合中药治疗该病的临床思路，以期为更多中医同道辨证治疗PAH提供参考，以飨同道。

1 中医“痰湿”概述

中医所言的“痰湿”一般是由外感六淫、内伤七情或饮食劳逸，使肺、脾、肾、肝、三焦及膀胱等藏象气化功能失司所致，广义上指机体水液代谢障碍，也包括水谷精微不能正常转化所形成的病理产物。痰湿既是外邪与内在的继发性病因，又是水液停聚的病理性产物，内生痰湿虽与津液同源但却异类，聚湿成痰、因痰酿湿，多互为因果。《杂病源流犀烛·卷十六·疾饮源流》云：“人皆有痰，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”［4］由此可见，古代医家多认为痰湿本属一类，可相互转化和兼并，作用在机体某些脏腑组织器官，诱发更为复杂的病理变化。脾胃饮食不节导致运化失利，痰湿内生。若素体脾胃亏虚，运化水谷精微困难，则酿聚生痰生湿。肝主情志与疏泄，七情内伤导致脏腑功能失常、气血津液失疏则生痰湿。此外，痰湿性质属阴而偏黏滞不化，最易与六淫合而犯病，可阻滞气机和津液运行输布，致病特性变化万千，病位深伏缠绵，症状迁延，经久难以痊瘥。总之，从中医病因病机角度，痰湿是涉及五脏六腑的整体性因素，影响全身气血阴阳平衡。

2 中医“痰湿”与PAH的关系

根据腺样体是鼻咽交界的淋巴组织，PAH的解剖病位与中医古籍描述的“颃颡”类似，《黄帝内经》有载“颃颡不开，分气失也”和“颃颡当会厌上孔”［5］181的病位病机释义，属鼻痹、鼾眠病。患儿有正气薄弱、形体未充和脏腑娇嫩的生理特点，藩篱未固，无以温腠理，故水湿之邪首侵肤表藩篱，而会厌为七冲之吸门，咽为肺之门户，肺开窍于鼻，主通调水道，外邪影响肺宣发肃降，主行水功能失调，导致水液输布失常，停聚为痰，痰湿之邪上阻鼻咽，鼻道壅塞，诱发鼻塞喷嚏、憋闷或睡眠打鼾的症状表现。根据症状或病机特点，部分医家将PAH归属“痰核”或“窠囊”范畴，二词皆来源于朱丹溪对杂病的论述，现代也有学者遵从此观点［6］，认为该病主要的中医病机与肺脾气虚、痰湿结聚、气血瘀滞、颃颡痹阻等密切相关，而痰湿贯穿整个疾病始终，这也是导致该病反复发作和难以痊愈的主要原因。

西医对PAH的危险因素尚未完全阐释，有数据［7］显示超重或肥胖会增加学龄儿童罹患该病风险，且随着年龄增长，体质量指数与疾病发展的相关性就越密切。饮食和劳逸失节为酝酿成痰湿的重要影响因素，可能会增加PAH的发病几率。张介宾指出“肉者臣也，肥人阴胜气虚”“肥甘过度，酒湿伤脾，皆生痰”［8］，可见肥胖人群多呈气虚痰湿特性。有研究［9］发现痰湿体质人群外周血细胞可能存在生物代谢紊乱，痰湿和黏附分子表达有关，黏附分子是机体免疫、炎症反应、凝血等生理病理的基础，燥湿化痰类中药能抑制黏附分子的表达。从中医体质学说分析，痰湿体质的PAH患儿，脏腑功能失调，气血津液运化不畅，水湿停聚，聚湿成痰而导致痰湿内蕴，多有体形偏胖、少气懒言、痰多易倦、嗜好甜腻食物和苔白腻、脉滑等以黏滞重浊为主要表现的症状。此外，PAH患儿病证进展与痰湿因素的演变也有关。如患儿暴饮暴食、饮食无节，日久脾胃受损，运化失司，平素好坐懒动，脾主一身肌肉，久坐则伤肉。叶天士［10］认为，肥胖者色白必有气虚，形体虽丰，但中焦脾气虚甚，膏粱厚味除了助湿生痰，还可能滋生内浊，停滞于肝，肝木过旺，欺于脾胃，运化不得。另一方面，因脾失健运，机体的水谷膏脂堆积，中焦土壅，反侮木郁，肝木失疏，痰湿由此中生。现代研究［11］也证实了脾虚生内湿与肠道菌群失调是相互关联和調控的，肠道菌群的平衡是中医脾发挥生理功能的重要因素。

综上，中西医相关研究证实了PAH与“痰湿”密切相关，气虚为发病基础，痰湿为病理因素，病性为本虚标实，根本在于脾胃失运、肝木失疏，标为聚湿成痰、痰浊阻滞，病机总属素体气虚、痰湿内盛，外界六淫的湿邪和内生痰湿的演变贯穿PAH发生发展的全部过程。

3 推拿结合中药论治PAH的常用治法

3.1 固表实卫，益气治痰此法适合肺表不固、气虚痰滞证型PAH，患儿易为外邪所感。太阳表虚，营卫不和，湿淫在表，肺虚在里，多由于素体痰湿或久住水湿之地，风湿外邪侵袭肌表，阳化气而阴成形；有形之邪阻滞经络，入里酿生痰湿，症见夜间打鼾，语声沉重，自觉鼻塞，鼻咽发痒，鼻流浊涕，伴有咳嗽喷嚏，头昏沉，舌红苔薄白或厚腻，脉浮，指纹淡红，治以固表实卫，益气治痰。

推拿先选用开天门、推坎宫、运太阳以及揉完骨，手法要达到患儿手心微微发汗的程度，给风湿邪气以玄府出路。其次，采用清肺经、捏肺俞、揉风门，小指次指末节的螺纹面即是小儿肺经，清代医家骆如龙认为肺经穴属于气分，小儿肺系疾病多取该穴操作，捏肺俞是以出痧为度的重力道手法，胡倩等［12］研究发现刮痧肺俞穴能调节患者白细胞，促进功能恢复，揉风门重在发挥祛风邪、复宣降功效。揉鼻通、迎香、脾俞、丰隆，加清补脾，意在远近配伍，清补两施，祛邪同时培补正气，益气治痰，痰气并治方可增强诸穴相互配合疗效。中医认为用药如用兵，当以益气固表、调和营卫立法，选用玉屏风散加减，方中黄芪内补脾肺，外可固表，白术健脾益气，辅助黄芪加强益气固表之力，使气旺表实，外邪不易内侵，再佐以防风走表，合芪、术则扶正为主，兼以祛邪，补中寓散。现代药理学研究［13］发现该方主要成份能抑制组胺、5-羟基胺，改变毛细血管通透性，促使T细胞成熟并加强活性，增强机体免疫功能。组方化裁上，常加用党参、茯苓、山药、薏苡仁或炙草等补益药，强中州藩篱，祛衍生痰湿。

3.2 疏肝健脾，燥湿化痰此法主要适用于肝脾二脏疏泄和运化功能失常，痰湿内盛的PAH患儿。《黄帝内经》云：“肝虚，脾虚，令人体重。”［5］39阐释了肝脾生理功能失常，痰聚津凝化脂，会出现体脂过重和形成肥胖。另一方面，痰湿是人体津液代谢异常的表现，肝木疏泄失职，则津液上腾下达障碍。PAH患儿常出现鼻塞，入睡打鼾，凌晨时加重，张口呼吸，平素清嗓、吸鼻，口苦，夜间多梦易惊，性情暴躁或易激惹，偶有矢气，腹胀纳呆，耳区疼痛或有流脓，舌边尖红，苔白腻，脉弦滑，指纹微青、淡滞。治则治法方面强调治痰先治气，气顺痰自消，推拿处方上先以补脾经、运脾俞治气之本，旨在健运中州，掐肝俞、期门、章门、太冲等，俞募原配穴，以助运疏泄。痰多打鼾，治在膻中，选穴中府、内关以按揉，选经络脾经、任脉，取穴阴陵泉、丰隆和水分，燥湿化痰，再配合双手中冲、关冲穴点刺。痰湿形成的根本在于气机阻滞，气滞与痰湿相互因果，所谓杂病用丹溪，故中药方剂选用升降散合二陈汤加减，临床常行之有效。后世医家运用升降散常以汤剂代散剂，治疗一切气机升降失调导致的疾病。僵蚕配蝉蜕入肝经、走气分，善升清解郁，除湿化痰。姜黄与大黄皆为味苦质重之品，入血分，二者相伍可使畅达三焦之气机，调气和血，且小儿为纯阳之体，气机阻滞易化热化火，升降散可解郁清热，以防灼液成痰生瘀。此外，方中陈皮、半夏理气化痰，还可配伍香附、枳实，使气顺湿去，合用柴胡、白芍、白术、乌梅舒肝健脾相宜，同时固护脾胃，痰湿无所生。若患儿鼻咽、耳区痛甚，舌边红，说明肝经化热，佐以川楝子、郁金等疏肝清热之品。

3.3 活血化瘀，祛痰散结 PAH与患儿反复感邪后引起的脏腑功能失调，痰湿内生结聚于咽所形成的痰核有关，痰核会壅塞气道，气血不畅而致瘀，大多病程迁延，颃颡部痰瘀互结。既往曾有报道［14］，“痰瘀”会参与儿科疾病的炎症反应和脂质代谢障碍当中。痰瘀互结证型患儿常见症状或体征有腺样体肿大硬实，满布血丝，颜色暗红，鼻塞持续不减，睡眠中鼾声时作，张口呼吸，偶尔呼吸暂停，舌质紫暗或有瘀斑瘀点。治宜活血化瘀、祛痰散结。

推拿处方：掐揉膈俞、肝俞和血海。《针灸大全》载气块血癖宜针膈俞、肝俞［15］。血会膈俞，内应胸膈，肝俞为足厥阴之背俞，肝经宜清不宜补，加血海共起理血散结之效。揉膻中、气海理气活血，推督脉、“工”字搓背部两侧足太阳经，以热为度，还可配合捏脊，前后结合，通达三焦，逐瘀通脉。临床再配合点刺四缝穴，痰瘀较重的患儿点刺后适当挤压出血或黏丝，针和推联合运用，取“平治于权衡，去宛陈莝”［5］68之意。针对患儿腺样体痰瘀不畅、肥大难消的病理特征，《血证论》认为，旧瘀日久则新血断然不得化生，且痰瘀容易阻滞气机，气无所载。会咽逐瘀汤为临床治疗五官科疾病痰瘀互证的基础方剂，随证灵活化裁，用之无不验。方中桔梗利咽喉、宣肺气，桃仁、柴胡、枳壳调气和血，利咽祛痰，引理血药上行病位。党参、生地、玄参清补双用，配伍莪术、三棱又可解毒散结，甘草调和诸药，整方发挥活血祛痰和通咽利窍，从而消除痰瘀实邪，减轻睡眠打鼾、鼻塞等症状，提高PAH患儿生活质量，待痰瘀有所化，后期可更换莪术、三棱为百合、黄芪，以防攻泻太过耗气伤阴。

3.4 补肺益肾，滋阴化痰中医认为“肺朝百脉”“肾为痰之本”“经水出诸肾”［5］21，肺肾与痰湿的关系对辨证论治有重要意义。小儿有体属纯阳、肾藏常虚的特点，PAH病情不易痊愈，肺易反复受邪侵，宣发布散与肃降作用减弱，水液运化输布障碍，聚形成痰，病久难瘥，肺肾暗耗，从化火热，炼津为痰。此证患儿多有夜间鼾鸣，鼾声持续，夜寐不安，伴干咳无痰或痰黏不易咳，午后或夜间盗汗，自觉咽燥，肤干皮糙，不欲饮食，舌红乏津，苔少或呈花剥状，脉细数，指纹稍淡红而滞。治以补肺益肾，滋阴化痰。

推拿处方上，以掐二马、揉肾俞、太溪及补肾经为主穴，以上四穴都为滋补肾水之效穴，掐二马兼有运化水湿之用。肾俞、太溪为肾之俞穴和输穴，加揉肾俞可为阳中求阴，阴得阳升而源泉生，太溪意为滋润流通，与补肾经等穴相配可益肾阴，清虚火。其次，以补肺经加揉肺俞润肺养阴，故而通调上下水源，以捣小天心、分阴阳和运土入水，滋养先天兼补后天，恢复肺脾肾对水液调控的动态平衡，诸穴共奏运化痰湿通路、促进津液布输之效。根据辨证，方药上选用沙参麦冬汤加减，北沙参、麦冬滋阴养肺，生地黄合玄参养肾阴、清虚热，川贝润肺化痰，生扁豆取其甘溫健脾除痰湿之用，诸药合用肺肾双补，温润并用，共奏益肾保肺、滋阴化痰之功。

4 推拿结合中药治疗PAH临床验案

康某，男，7岁半，初诊时间：2022年2月19日；节气：雨水。主诉：夜间打鼾半年，加重伴鼻塞流白黏涕8天。家属代诉：患儿自幼体型偏胖，平素易感冒，半年前无明显诱因出现夜间睡眠时打鼾，未重视，8天前因傍晚在外玩耍诱发感冒，恢复后白日和夜间睡眠时均打鼾、鼾声较重，易打喷嚏，上半夜严重，张口呼吸。次日晨起出现鼻塞、流白浊鼻涕，性黏腻，偶有咳嗽，咳白色黏液痰，发病以来在当地诊所多次服用孟鲁司特钠咀嚼片治疗，效果一般，症状反复，每遇感冒、天冷时发作，得温缓解不明显。

刻下症见：面色淡白，形体略胖，诉睡眠时鼾声明显，张口呼吸，平卧憋气，自觉鼻痒，头昏沉，呼吸稍显短气，平日胃纳可，嗜肉类和甜食，小便平，大便偶黏厕，夜寐欠安。查体：咽不红，扁桃体I度肿大，硬腭弓拱形，腹平软，头项、躯体、四肢发育正常、活动自如，舌淡红，苔白厚腻，脉浮，指纹淡红。辅助检查：外院X线头颈侧位示腺样体中度肿大。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼾证（肺表不固、脾虚痰滞证）。治则：固表实卫，益气治痰。治疗方案：采用小儿推拿结合中药治疗。推拿手法予以开天门、推坎宫、运太阳及揉耳后高骨各200次，以微微发汗为度；其次，揉鼻通、擦鼻旁（从鼻根擦至迎香穴）100次，补肺经300次，补脾经300次，揉风门、捏肺俞各200次，捏肺俞以出痧为度；摩腹5 min，按揉足三里与丰隆3 min，按揉迎香穴50次。每日1次，连续6天，体息一天，2周为1个疗程。中药予以玉屏风散加减，组方具体如下：黄芪6 g，白术6 g，党参5 g，茯苓5 g，薏苡仁5 g，山药3 g，防风3 g，白芍3 g，炙甘草2 g。颗粒剂共14剂，分早晚两次饭前温服，每日2剂。并嘱节制饮食，合理喂养水果蔬菜，少食肉类和甜腻食品，忌生冷，慎起居。

治疗4个疗程后复诊（2022年5月21日），家长代诉患儿白日睡眠已无发作，夜间睡眠打鼾次数和持续时间明显减少，仍有轻度鼻塞，无鼻痒，偶尔流涕，色白清晰，无咳嗽、憋气，仅睡中呼吸声重。查体：面色红润有光泽，二便调，夜寐安。咽部、硬腭弓无异常，扁桃体无肿大，腹平软，舌淡，苔薄白，脉象平，指纹淡紫隐隐。故予继续治疗以巩固疗效，推拿加用点揉背部肺俞、大椎、风门，透热为度，中药效守前方。半年后（2022年11月28日）随访诉症状基本消失，未复发。

按：患儿自幼体虚易感冒，体型偏胖，且嗜食肉类和甜食等碍脾之品，体内素有痰湿。此次外感风寒，阻滞气机，痰凝于颃颡，出现睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞流白浊涕、咳白色黏痰等症状，查体：扁桃体I度肿大，硬腭弓拱形。辨证属肺表不固、脾虚痰滞证。初诊选用小儿推拿结合中药治疗。小儿推拿在手法上为开天门、推坎宫、运太阳及揉耳后高骨，可激发督脉阳气，调节气血阴阳平衡；选穴上首选鼻部穴位，可疏通局部阻滞经气以通鼻窍，补脾、肺经可健脾化湿、宣通肺气、通利咽喉，能改善患儿咽喉部气道阻塞情况；中药予玉屏风散加减，以黄芪、白术、防风补气祛风解表，茯苓、薏苡仁健脾化湿，党参、山药平补气阴，全方共奏固表实卫，益气治痰之功。复诊时，患儿睡眠打鼾症状白日消失、夜间显著缓解，轻度鼻塞、无咳嗽。查体见咽部、硬腭弓无异常，扁桃体无肿大。效不更方，考虑患儿素体易感，仍有轻度鼻塞、流清涕，故加用点揉背部肺俞、大椎、风门，透热为度以巩固疗效。

5 小结

PAH为儿童期常见病、多发病，现代家庭对儿童养护格外重视，肥胖小儿多形盛有余，若缺乏锻炼则形盛气虚、脾虚湿生而聚湿生痰。历代医家治疗该病从脏腑辨证着手［16］，采取中药内服治疗，效果有立竿见影者，但也有久治不愈者。笔者从痰湿角度探析采用小儿推拿处方结合中药治疗PAH的可行性，根据自身临床经验对PAH患儿辨证论治，将小儿推拿手法和中药配合得体，圆机活法，用之有效，为临床治疗PAH提供借鉴。

參考文献

［1］ZUO L，HE L，HUANG A，et al． Risk factors and antibiotic sensitivity of aerobic bacteria in Chinese children with adenoid hypertrophy［J］．BMC Pediatr，2022，22（1）：553．

［2］黄家钱，何伟平，阮岩，等.儿童鼾症的中医证型分布研究［J］.广州中医药大学学报，2023，40（4）：807-812.

［3］王晓春，李璐，翁梦倩，等.腺样体肥大儿童睡眠状况及影响因素分析［J］.中国妇幼保健，2023，38（6）：1080-1083.

［4］沈金鳌．杂病源流犀烛［M］．李晓林，标校．北京：人民卫生出版社，2006：15-18．

［5］杨上善．黄帝内经太素［M］．钱超尘，李云，标校．北京：中国医药科技出版社，2018：21，39，68，181．

［6］姜之炎，刘俊俊，石李，等.运脾化痰通窍方联合鼻部按摩治疗儿童腺样体肥大的临床疗效及免疫调节作用［J］.南京中医药大学学报，2018，34（1）：42-46.

［7］贾曼玉，邹世桢，李进让，等.儿童腺样体扁桃体肥大与肥胖相关性研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2020，55（8）：760-763.

［8］张介宾．景岳全书［M］．夏之秋，标校．北京：中医古籍出版社，2023：107-108．

［9］王琦，龚海洋，高京宏，等.肥胖人痰湿体质外周血基因表达谱特征研究［J］.中医杂志， 2006， 47 （11）：851.

［10］叶桂．临证指南医案［M］．宋白杨，标校．北京：中国医药科技出版社，2020：84-85．

［11］何岳珍，陈静．基于脾失健运探讨运脾法调节肠道菌群治疗小儿厌食症［J］．中国中医药信息杂志，2023，30（8）：14-17．

［12］胡倩，王秋琴，段培蓓，等.刮痧联合宣肺止嗽汤治疗感染后咳嗽风寒恋肺证临床观察［J］.中国针灸，2016，36（12）：1257-1262.

［13］俞月，何清湖，李玲．基于网络药理学与分子对接技术探讨玉屏风散防治上呼吸道感染的潜在机制［J］．中医药导报，2023，29（5）：187-193．