术中冰冻切片病理诊断早期肺腺癌的价值分析

【摘要】 目的 探讨术中冰冻切片病理诊断对早期肺腺癌的诊断价值。方法 收集并分析南京市高淳中医院2020年1月—2021年12月收治的肺结节经术中快速冰冻切片病理诊断为早期肺腺癌的17例患者的临床病理资料，在显微镜下观察评估肺腺癌的浸润程度。将术后常规石蜡切片病理诊断结果与术中冰冻切片的病理诊断结果进行对比，分析二者的符合率。结果 17例标本术中冰冻切片病理诊断，原位腺癌6例，微浸润性腺癌4例，浸润性腺癌7例，其中1例由微浸润性腺癌术后石蜡切片病理诊断上升为浸润性腺癌，冰冻切片诊断符合率94.1%。结论 术中冰冻切片病理诊断对早期肺腺癌有较高的符合率，能够指导手术方式，具有一定的诊断价值，可为外科手术方案切除范围的选择提供重要依据，值得临床推广。

【关键词】 肺肿瘤；早期肺腺癌；冰冻切片；病理诊断

文章编号：1672-1721（2024）04-0130-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R734.2

随着电子计算机断层扫描检查（computed tomography，CT）技术的发展，早期肺癌尤其磨玻璃样（ground-glass opacity，GGO）肺腺癌的检出率逐年上升[1]。虽然影像学诊断准确率较高，但最终明确诊断仍然需要病理诊断。肺属内脏器官，取材不便，大部分肺肿瘤术前病理诊断难以明确。术中冰冻切片病理诊断对肺结节手术方式及手术范围有决定和指导意义，为手术方案的制定提供重要依据。掌握术中快速冰冻切片病理诊断，对指导肺结节手术方式的选择显得意义重大。本研究回顾性分析南京市高淳中医院收治的肺结节经术中快速冰冻切片病理诊断为早期肺腺癌的17例患者的临床病理资料，对比术后常规石蜡切片病理诊断结果与术中冰冻切片的病理诊断结果，探讨术中冰冻切片病理诊断早期肺腺癌的临床价值，旨在总结经验，提高术中冰冻切片在早期肺腺癌手术中的病理诊断水平和符合率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并分析南京市高淳中医院2020年1月—2021年12月间收治的肺结节经术中快速冰冻切片病理诊断为早期肺腺癌的17例患者的临床病理资料，术后石蜡切片病理诊断均为腺癌。大部分患者均无临床症状，均为体检CT发现肺小结节而就诊要求手术治疗，CT提示磨玻璃结节影或实性结节影。本研究病例中，男性6例，女性11例，患者年龄28～82岁，病灶最大直径0.7～2.7 cm。

1.2 病理资料

大体肉眼所见：送检病理标本大部分为边界不清、质地软的灰色结节，直径0.7～2.7 cm。

1.3 检查方法

全部标本均为外科手术切除后立即送检的肺组织，经刀片锋利的新刀片书页状切开标本，查找可疑病灶，最大切面取材组织块，以OCT包埋剂包埋后置于托物台，放入徕卡CM1950型恒冷冰冻切片机-20 ℃冷冻5 min，5 μm切片，固定液固定，苏木素-伊红染色，显微镜下观察。用10%中性福尔马林固定液固定冰冻切片后剩下的病灶组织，莱卡ASP300S脱水机脱水，石蜡包埋组织块，切片厚度4 μm，苏木素-伊红染色，显微镜下观察评估作出诊断。诊断标准参考2015年WHO肺肿瘤分类。术中冰冻及术后石蜡切片病理诊断均由副高级以上病理诊断医师阅片分析，在显微镜下观察评估肺腺癌的浸润程度。将术后对比常规石蜡切片病理诊断结果与术中冰冻切片的病理诊断结果，分析二者的符合率。

2 结果

本研究17例标本术中冰冻切片病理诊断，原位腺癌6例，微浸润性腺癌4例，浸润性腺癌7例，其中1例由微浸润性腺癌术后石蜡切片病理诊断上升为浸润性腺癌，冰冻切片诊断符合率为94.1%。其中，原位腺癌占总病例数的35.3%，肿瘤平均最大直径0.8 cm，冰冻切片诊断符合率为100%；微浸润性腺癌占总病例数的23.5%，肿瘤平均最大直径1.6 cm，冰冻切片诊断符合率为75%；浸润性腺癌占总病例数的41.2%，肿瘤平均最大直径1.9 cm，冰冻切片诊断符合率为100%。手术标本大部分为肺楔形切除术标本或肺段切除术标本。经淋巴结清扫的8例标本中，1例可见淋巴结转移。

3 讨论

随着计算机断层扫描检查（CT）技术发展，越来越多的肺结节被发现。据统计，肺结节病理诊断结果以腺癌居多，外科手术切除是首选的治疗方法。外科医生确定手术方式的重要依据是术中冰冻切片的病理诊断[2]。2011年国际肺癌研究学会、欧洲呼吸学会、美国胸科学会在肺腺癌新分类中首次提出原位腺癌及微浸润性腺癌的概念[3]。2015年WHO胸部肿瘤分类中正式采用此概念[4]。

从病理组织学上讲，早期肺腺癌包括纯附壁生长方式的肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、以附壁生长方式为主的微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）、≤3 cm的以附壁生长为主的浸润性腺癌（lepidic predominant invasive adenocarcinoma，LPA）[5]。肺原位腺癌诊断标准可概括为“孤立性病变，最大径不超过3 cm，纯附壁型结构，无血管或胸膜受侵，无坏死，无气腔播散”[6]。微浸润性腺癌是一种小型的孤立性腺癌，主要为贴壁状且浸润≤5 mm。浸润性肺腺癌是指具有腺样分化、产生黏液或表达肺泡细胞标记的恶性上皮细胞性肿瘤，以腺泡状、乳头状、微乳头状和（或）实性型等生长方式浸润到含有肌成纤维细胞的间质内达5 mm以上者；或瘤细胞进入淋巴管/血管/侵及胸膜/出现肿瘤性坏死及经气腔内扩散时，无论肿瘤体积多大和原发灶内浸润直径多大，都被定义为浸润性肺腺癌[7]。2019年中华医学会病理学分会胸部病理学组张杰、王恩华等制定了《早期（非黏液型附壁生长方式）肺腺癌冰冻切片病理诊断专家共识》，论述了肺腺癌术中冰冻切片病理诊断应酌情明确原位腺癌、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌，并给出了对应的诊断术语解释。冰冻切片显微镜下见肿瘤细胞为纯的附壁样生长方式，病灶内缺少明显的实变区（纤维化或炎症病变），或仅有小的镜下实变区而未见肿瘤间质侵犯，CT影像学显示纯磨玻璃样影，可作出冰冻切片病理诊断为符合原位腺癌。冰冻切片显微镜下见以附壁样生长方式为主的肿瘤细胞，局部实变区域内见肿瘤细胞浸润到肺间质（浸润灶最大直径≤5 mm），或者未出现实变区域但肿瘤细胞局部出现附壁生长方式以外的生长模式（最大直径≤5 mm），结合CT影像学相关检查资料，可诊断为符合微浸润性腺癌。显微镜下见原位腺癌背景下的浸润成分在冰冻切片中明确＞5 mm，或病灶虽小但以细胞异型性明显的浸润成分为主要成分的腺癌，可诊断为符合浸润性腺癌[5]。

有研究证实，原位腺癌和微浸润性腺癌属浸润前病变，患者在接受亚肺叶切除术后疾病特异性生存率分别为100%和接近100%[8]。诊断微浸润性腺癌时，必须与浸润性腺癌进行鉴别，因为二者在术式（包括切除范围和清扫淋巴结）、术后治疗和预后等方面均存在很大的不同[7]。冰冻切片病理诊断为浸润性腺癌时，才考虑行扩大切除及淋巴结清扫术。本研究17例标本中，有1例由微浸润性腺癌术后石蜡切片病理诊断上升为浸润性腺癌，微浸润性腺癌冰冻切片诊断符合率为75%。应把鉴别诊断重点放在微浸润性腺癌与浸润性腺癌。微浸润性腺癌中除贴壁以外的腺泡状、乳头状、微乳头和（或）实体型生长方式明确大于5 mm时，可直接诊断为浸润性腺癌。

肺原位腺癌和微浸润性腺癌手术方式以楔形切除术或肺段切除术为主，而浸润性腺癌手术方式以肺叶切除+系统性淋巴结清扫为主[9]。大范围的肺叶切除术会大幅度减低患者的肺功能，降低生存质量。精准的术中冰冻病理检查对指导手术方式有着重要意义。掌握术中冰冻切片肺早期腺癌病理诊断标准，努力提高早期肺腺癌术中冰冻切片病理诊断水平和符合率，避免漏诊误诊，避免给患者造成二次手术的痛苦，尽可能保留患者的肺功能，提高患者生存质量，减少并发症，让患者获得最大受益。

本研究17例术中，快速冰冻切片病理诊断与术后石蜡切片病理诊断相比较，有1例由微浸润性腺癌术后石蜡切片病理诊断上升为浸润性腺癌。分析其原因，术中冰冻标本取材不足，由于时限性，冰冻切片往往取材1～2块代表性的病灶组织块，极少进行全部取材，在肺结节病灶较大时往往容易遗漏病变。术中冰冻切片制片缺陷，冰冻切片组织经过低温冷冻，切片质量相对常规石蜡切片较差，容易出现切面不完整、有皱折、染色对比欠佳等情况，容易出现细胞核大、冰晶等人为假象。病理诊断医师对术中冰冻切片评估不足，诊断标准把握不好，因经验差异而存在一定的主观性，容易出现漏诊甚至误诊的情况。

术中冰冻切片一般30 min内可得出病理诊断结果，明确病变性质并分型，而术后常规石蜡切片诊断常需3～5个工作日。回顾性分析本研究17例肺结节标本显示，术中冰冻切片诊断结果与术后常规石蜡切片病理诊断结果符合率为94.1%，术中冰冻切片诊断具有较高的符合率和准确度，提示术中冰冻病理检查对早期肺腺癌具有一定的诊断价值，可以为外科手术方式选择提供重要依据。如果术中冰冻切片病理诊断为原位腺癌或者微浸润性腺癌，则外科手术方式一般选择肺楔形切除术或者肺段切除术；如果术中冰冻切片病理诊断为浸润性腺癌，则外科手术方式一般选择肺叶切除术加淋巴结清扫术。术中快速病理检查仍然有一定的局限性，容易受取材、冰冻切片制片质量及阅片病理医师经验等影响，尚不能达到100%与术后石蜡切片病理诊断符合。本研究病例中就有1例术中冰冻切片病理诊断为微浸润性腺癌，术后常规石蜡切片病理诊断上升为浸润性腺癌。

做好以下几点有助提高早期肺腺癌术中冰冻切片病理诊断符合率。（1）术前病理医生应详细了解患者的病史以及CT肺结节病变位置、大小等影像学资料，与胸外科医生共同讨论、沟通交流，做到临床、病理、影像3个方面相结合，全面分析患者的相关临床资料，综合考虑。（2）外科手术时，建议外科医生尽量避免用力揉捏肺组织，以免造成冰冻切片制片过程中的人为假象。手术医生不要随意剖开标本，应由有经验的病理科医生对结节进行全面观察取材。早期肺腺癌病灶往往较小，必要时手术前CT引导下穿刺定位或术中由外科医生用手术缝线带线定位结节，便于病理医生取材快速找到病灶。负责冰冻切片诊断的病理医生应参与标本取材，用锐利的刀片书页状切开结节，避免来回挤压肺组织，造成制片假象，从而影响显微镜下观察。肉眼观察时，原位腺癌或者微浸润性腺癌病灶多与周围正常肺组织颜色质地较一致，界限不清，而浸润性腺癌一般质地较实较硬，与正常肺组织明显不同。关于术中冰冻取材，同济大学附属上海肺科医院病理科谢惠康等[10]认为，肺结节病变直径≤1.5 cm时应取材肿瘤最大直径切面的完整切面，肺结节病变直径＞1.5 cm时应以最大直径切面对肿瘤进行取材，取材组织不小于1.5 cm，同时切取肿瘤与周围正常肺组织交界处的各层级标本，必要时多取材制片，以减少漏诊。（3）加强冰冻切片制片规范，提高冰冻切片制片质量。优良的术中冰冻切片是发出正确病理诊断的前提条件。一张优良的冰冻切片应染色对比良好、切面完整、无皱折、无刀痕、无气泡、厚薄均一。肺冰冻切片应将冰冻切片机调整到适宜的温度，一般-20 ℃。冰冻切片的固定、染色、封片等每一个环节都要严格控制，保证质量。（4）诊断方面，平时多训练，多参加冰冻切片制片和诊断方面的培训，搞清楚诊断术语定义，不断总结教训，学习诊断经验，提高分析和病理诊断能力。术中冰冻切片病理诊断医生应有深厚的石蜡切片诊断功底，多对比术中冰冻切片与术后石蜡切片肺肿瘤组织细胞的结构形态，才能做到临阵不乱，从容应对。多加强鉴别诊断，识别冰冻切片中的细胞假象。（5）熟悉显微镜的视野标识，精准测量浸润范围。按照2015年WHO胸部肿瘤的诊断标准，以腺泡状、乳头状、微乳头状和（或）实性型等生长方式范围是否达到5 mm以上作为鉴别微浸润性腺癌与浸润性腺癌的关键点。不同品牌型号显微镜的视野大小略有不同，病理诊断医生应了解平时使用的显微镜的视野大小，精准测量冰冻切片下的浸润范围，从而做出精准诊断。（6）加强与外科手术医生临床病理沟通，说明术中冰冻切片病理诊断的局限性，以增进互相理解。如遇术中冰冻切片病理诊断与术后石蜡切片病理诊断不一致的情况，应由病理诊断医生与外科手术医生共同讨论分析相关危险因素，确定是否需要进行二次扩大切除术。

综上所述，术中冰冻切片病理诊断对早期肺腺癌有较高的符合率，能够指导手术方式，具有一定的诊断价值，可为外科手术方案切除范围的选择提供重要依据，值得临床推广。

参考文献

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[10] 谢惠康，张莉萍，董正伟，等.早期（非黏液型附壁生长方式）肺腺癌冰冻切片病理诊断注意事项及标准化流程推广[J].同济大学学报（医学版），2022，43（1）：10-14.

（编辑：肖宇琦）

作者简介：周凯华，男，本科，副主任医师。