肺原发性非霍奇金淋巴瘤临床及病理特点观察

吴佩亮++王奇坪++姚丹++黄晓颖

摘要：目的 探讨原发性肺非霍奇金淋巴瘤的临床病理特点、影像学特点及治疗方法。方法 收集温州医科大学附属第一医院2011年～2015年收治的5例经病理确诊的原发性肺非霍奇金淋巴瘤患者的临床表现、诊断手段、病理类型以及预后。结果 5例原发性肺非霍奇金淋巴瘤患者中，男性5例，女性0例，年龄35～78岁，平均（60.4±16.6）岁，原发性肺非霍奇金淋巴瘤（PPNHL）患者没有特异的临床症状及影像学表现，Ann Arbor分期均为IE期，病理学表现以B细胞淋巴瘤（4/5）多见，确诊主要依靠经皮肺穿刺粗针活检及支气管镜下活检而获得病理依据，治疗上多采用CHOP 联合或不联合利妥昔单抗方案治疗，病情达到缓解。结论 PPNHL非常罕见，临床及影像学表现无特异性，诊断较为困难，极易误诊、漏诊。PPNHL的确诊依靠病理活检及免疫组织化学染色分型，纤维支气镜及经皮肺穿刺活检是病灶取材可靠的手段。治疗上采用以化疗为主的综合治疗，必要时辅以放疗、生物治疗。

关键词：肺肿瘤；淋巴瘤；非霍奇金；回顾性研究

Investigation of Clinical and Pathological Features of Primary Pulmonary Non-Hodgkin s Lymphoma

WU Pei-liang， WANG Qi-ping， YAO DAN， HUANG Xiao-ying

（Key Laboratory of Heart and Lung， Pulmonary Division of The First Affiliated Hospital，Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000，Zhejiang，China）

Abstract：Objective To explore the clinical and pathological features， treatment and prognosis of primary pulmonary non-Hodgkin s lymphoma（PPNHL）. Methods A retrospective study of PPNHL cases from 2011 to 2015 was performed. All PPNHL cases were confirmed by histopathology. Results The group of five cases were all men， with a median age of 60.4 years （range：35-78years）. Clinical symptoms and radiographic findings are nonspecific. Three patients had an primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma（MALT）， one had diffuse large B-cell lymphomas （DLBCL） and another had anaplastic large cell lymphoma， ALCL）. A pathological diagnosis was obtained with percutaneous aspiration lung biopsy in four patients and transbronchial needle aspiration in one. The patients were treated with chemotherapy（n=5）. Conclusion PPNHL is very rare， and patients generally have nonspecific symptoms and radiographic findings. Review of references， chemotherapy， biotherapy， or surgery can be used to treat PPNHL. Meanwhile PPNHL appears to have a favorable prognosis.

Key words：Lung neoplasms； Lymphoma；Non-Hodgkin； Retrospective studies

原发性肺非霍奇金淋巴瘤（primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma，PPNHL）是原发于肺内（单侧或双侧）淋巴细胞恶性克隆增生性疾病[1]，是结外淋巴瘤的一种罕见疾病，大多数起源于支气管黏膜相关淋巴组织（bronchial mucosa-associated lymphoid tissue，MA LT）[2]。PPNHL占全部淋巴瘤的0.4%[2]，由于发病率低、临床特征及影像学表现缺乏特异性，极易漏诊，确诊大多依赖CT定位下经皮肺穿刺活检、胸腔镜下肺活检或开胸肺活检，才能获得组织病理学证据，故临床误诊率高。本文回顾性分析温州医科大学附属第一医院2011年～2015经病理确诊的5例PPNHL的临床病历资料，并结合文献，为进一步认识该病的特点提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2011年～2015年间收住我院呼吸与危重症医学科，均经支气管镜下活检或经皮肺穿刺活检病理确诊的PPNHL。

1.2 PPNHL的诊断标准[3] ①影像学上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结肿大；②既往无胸外淋巴瘤病史；③经过详细的分期检查，无肺及支气管外其他部位淋巴瘤证据；④诊断时及之后3 个月内无胸腔外淋巴瘤征象。

1.3 PPNHL分期 本研究5例患者中，3例行CT定位经皮肺穿刺活检，1例行B超定位经皮肺穿刺活检，1例行纤维支气管镜下活检，均进行光镜及免疫组化检查，确诊为PPNHL。所有患者均依据Ann Arbor分期标准进行分期，见表 1。

1.4研究方法 回顾性分析5例PPNHL患者的临床特点、实验室检查、影像学表现、病理特征、治疗及预后。

2结果

2.1临床资料 5例PPNHL患者中，其中男5例，女0例，年龄35～78岁，平均（60.4±16.6）岁。有吸烟史4例（吸烟时间>20 年，吸烟指数>100年支），1例无异常临床症状，有症状者4例，主要表现为低热（1/4）、咳嗽（3/4）、胸痛（2/4）、痰中带血（1/4）。肺部查体异常者2例，表现为右肺呼吸音减低。

2.2 CT检查 5例PPNHL患者胸部CT示2例累及双肺，3例累及右肺，其中团块状影3例，斑片状高密度影3例，肺不张1例，胸腔积液2例，肺气肿1例，肺多发小结节影1例，见图1。纵隔及肺门淋巴结均未见肿大。5例行腹部C T检查均未发现异常。

图1 PPNHL患者CT表现

注：A1.右肺中叶及下叶见斑片影，界尚清，内可见支气管充气；B1.右肺中叶及下叶可见团块状高密度影；C1.右肺下叶见渗出样改变，斜裂肥厚，右侧胸腔见少量胸腔积液。

2.3支气管镜检查 1例支气管镜检查表现为右总支气管管口距离隆突约2 cm处见新生物，表明光滑，2例为粘膜慢性炎症性改变，见图2。1例支气管镜下粘膜活检确诊为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin s lymphoma， NHL），5例支气管镜灌洗液均未见肿瘤细胞。

图2 PPNHL患者支气管镜下表现

注：A1. 右总支气管管口距离隆突约2 cm处见新生物，表明光滑（化疗前）；A2. 右总支气管管口见斑片状黄色粘膜样轻度隆起，表面光滑（化疗后）。

2.4肺功能检查 3例为阻塞性通气功能障碍，2例肺功能正常。

2.5病理组织学类型和分期 5例病例全部确诊为PPNHL，其中黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）3例，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）1例，B细胞来源免疫表型特征CD20（+）、CD79a（+），见图3；ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）1例，T细胞来源免疫表型特征ALK（+）、CD5（+）、CD30（+）、EMA（+），见图4。按照Ann Arbor原发性肺非霍杰金淋巴瘤临床分期，5例均为IE期。

图3 B细胞来源免疫表型特征 （×400）

注：A.肿瘤细胞CD20弥漫阳性 B.肿瘤细胞CD79a阳性。

图4 T细胞来源免疫表型 （×400）

注：A.肿瘤细胞ALK弥漫阳性；B.肿瘤细胞CD5阳性；C.肿瘤细胞CD30弥漫阳性；D.肿瘤细胞EMA弥漫阳性。

2.6诊断方法与误诊 3例CT定位下经皮肺穿刺活检确诊，1例超声定位下经皮肺穿刺活检确诊，1例支气管镜下活检确诊。5例患者在确诊前均被误诊，3例误诊肺炎，2例误诊为肺癌。

2.7治疗及预后 5例PPNHL患者均采用化学疗法，5组化疗均以标准剂量的利妥昔单抗（Rituximab，R）或依托泊苷（Etoposide，E）联合CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）或以CHOP为主的全身化疗。5 例患者的疗效全部达部分缓解。

3讨论

原发性肺淋巴瘤很罕见，占原发性肺恶性肿瘤0.5～1%，占结外淋巴瘤的3～4%，占非霍奇金淋巴瘤比例低于1%[2]。PPNHL好发于60～70岁的老年人，男女比例接近1：14。肺脏是MALT淋巴瘤除胃肠道外的最易好发的部位[5]，超过2/3的PPNHL的病理分型为MALT淋巴瘤[6-7]，其次是弥漫大B细胞淋巴瘤，约占5～20%[8]。本研究中5例PPNHL患者，全部为男性，中位年龄为60.4岁，性别差异提示PPNHL的特征未被完全揭示及可能与地域人种差异有一定关系。本组研究中80%病例来源于B细胞，其中MALT淋巴瘤占60%，与国外同类报道66.7%结果相近。另外， 本病例中有1例为ALCL，ALCL通常累及淋巴结或皮肤，原发性肺ALCL极其罕见[9]。PPNHL的病因目前不完全清楚，可能与长期暴露于抗原刺激中有关如吸烟、感染、自身免疫性疾病[10]，我们的研究发现有4例患者有吸烟史。

由于PPNHL发病率低、临床症状无特异性，如咳嗽、呼吸费力、胸痛、咯血等，肺部听诊啰音比例低于20%[11]，因此在出现严重并发症前极易误诊、漏诊。与国外同类研究报道相比，本研究中PPNHL患者临床表现基本相同，且本组中患者在病理确诊前均被误诊肺炎、肺癌。

PPNHL患者影像学无特征性征象，通常表现为如单发结节或多发结节、含有支气管充气征的实性肿块、胸腔积液、肺不张、肺部空洞[12]，本组患者影响学表现为肺多发小结节、胸腔积液、肺不张，与文献所报道的征象相一致。PPNHL影像学表现类似细支气管肺泡癌、慢性肺炎、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）、肺泡细胞癌等肺部疾病[13]，因缺乏特征性影像学特点而极易误诊，因此在进行以上疾病的鉴别诊断时需考虑存在PPNHL的可能性。

PPNHL确诊取决于组织病理学的证据，国外学者Ferraro[2]，Cordier[3]等人报道原发肺淋巴瘤大多数通过开胸肺组织活检或电视辅助胸腔镜下活（video-assisted tho racoscopic surgery，VATS）而获得确诊。但PPNHL多为老年患者，出现手术并发症的风险高达50%[4]。本组中80%的患者经皮肺穿刺活检（Percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）确诊，因此PTNB技术已是非手术方式诊断PPNHL的重要确诊手段，并且PTNB操作简便、创伤小、诊断率高，目前已用于不明原因的肺结节、实质性肿块、弥漫性病灶的穿刺诊断。

对于PPL的治疗目前尚无统一标准，PPNHL的治疗方法主要包括观察等待疗法、局灶性病变手术切除、病变广范围转移采用化学疗法、放射疗法，以上方法目前缺乏对比研究[14，15]。意大利血液学学会临床实践指南针对罕见肿瘤的管理中指出，针对原发性肺非霍奇金淋巴瘤，把以蒽环霉素作为基础联合或者不联合利妥昔单抗的化学治疗作为一线化疗方案。此外，对于原发性肺非霍奇金淋巴瘤局灶性病变，若肿瘤能被完全切除，外科手术切除也是一种治疗手段。放射疗法仅仅针对的是单一小病灶，对于局灶性病变的无症状患者，也可选择观察等待疗法[16]。有研究报道，利妥昔单抗+CHOP方案能使初发或复发的低度恶性B细胞非霍奇金淋巴瘤长期处于缓解状态[17]。本组5例患者全部均接受化疗，化疗后患者的病情全部达到缓解。原发性肺淋巴瘤绝大多数预后较好，低分化原发性肺淋巴瘤5年生存率可达94%，高分化原发性肺淋巴瘤中位生存期3年[18]。另外一项研究报道，原发性肺MALT淋巴瘤5年生存率可达68%，原发性肺非MALT淋巴瘤5年生存率可达65%[2]。本研究中5例PPNHL患者，因患者的依从性及随访时间受限，尚不能真正反映出PPNHL的转归及预后，结合文献回顾，PPNHL的转归及预后是比较理想的。

总之，PPNHL在肺肿瘤中非常罕见，但是预后较好。患者的临床及影像学表现无特异性，诊断较为困难，极易误诊、漏诊。PPNHL的确诊依靠病理活检，气管镜及经皮肺穿刺活检操作简便、创伤小、诊断率高，是确诊的可靠手段。目前迫切需要针对PPNHL进行更多的前瞻性研究，从而更深刻地认识该病的病理机制、治疗及转归。

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编辑/申磊