纤维支气管镜吸痰时利多卡因雾化与滴入麻醉效果对比

【摘要】 目的 观察利多卡因雾化与滴入麻醉在重度颅脑损伤合并肺炎患者纤维支气管镜吸痰时的应用效果。方法 选取福建医科大学附属三明第一医院重症医学科2019年1月—2022年1月期间重度颅脑损伤术后合并肺炎需要行纤维支气管镜吸痰的80例患者，随机分为雾化组（观察组）和气道局部滴入组（对照组），观察2组患者治疗期间心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）、颅内压（intracranial pressure，ICP）的变化。结果 2组治疗前HR、MAP、ICP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组HR、MAP、ICP、CCP水平在治疗期间均低于对照组（P＜0.05）。结论 在适度镇痛镇静情况下，重度颅脑损伤术后合并肺炎患者纤支镜吸痰时利多卡因通过雾化吸入与气道局部滴入均可取得较好麻醉效果。通过雾化吸入给药，HR、MAP、CPP、ICP变化更小，能保持稳定的脑灌注压，减少颅脑二次损伤，安全性较高。

【关键词】 颅脑损伤；利多卡因；纤维支气管镜；雾化

文章编号：1672-1721（2024）04-0072-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R651.1

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是全球主要的公共卫生问题之一。我国TBI患者数量超过大多数国家，给社会和家庭造成了巨大的负担[1]。除脑损伤本身伤害外，TBI可能影响免疫功能，导致急性损伤后更容易受到感染[2]，其中肺炎是创伤性颅脑损伤常见合并症之一[3]。对于重症颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）合并肺炎患者，纤支镜治疗是主要措施之一。在纤支镜治疗过程中，患者易出现血压、颅内压等变化，加重脑损伤[4]。《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》推荐[5]，纤支镜检查通常在镇痛镇静、气道局部麻醉状态下进行。局部麻醉药物利多卡因通常通过纤维支气管镜的工作通道滴入气道给药，但这种给药方法存在局限性，利多卡因难以在支气管系统内均匀分布，导致麻醉不完全，影响麻醉效果，甚至出现如心律失常、惊厥等并发症[5]。如何使利多卡因均匀分布于气道且用量尽可能少，是临床医师关注的重要问题。有研究[6-7]显示，雾化吸入利多卡因可减少不良反应发生，其麻醉效果优良率高于气道滴入。在sTBI合并肺炎患者纤维支气管镜吸痰过程中，与气道局部滴入比较，利多卡因雾化是否有更高的安全性、更小的不良反应，尚未见报道。本研究通过比较2种麻醉效果的差异，为该类患者纤支镜操作过程中局部麻醉方式的选择提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学附属三明第一医院在2019年1月—2022年1月期间重症颅脑损伤术后合并肺部感染需要行纤维支气管镜检查吸痰的患者为研究对象，共80例，按照计算机随机数字生成程序将患者分为观察组与对照组，各40例。2组患者性别、年龄及治疗前心率、平均动脉压、颅内压、脑灌注压等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本次研究经医院医学伦理学委员会批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。

肺炎参考《内科学（第9版）》[8]诊断标准：（1）新出现或进展性肺部浸润性病变；（2）发热；（3）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血；（4）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；（5）白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴中性粒细胞核左移。存在（1）且满足（2）～（5）中任意1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润和肺血管炎等。

纳入标准：sTBI参考《外科学（第9版）》[9]诊断标准，颅脑外伤后格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，伤后昏迷＞6 h，或在伤后24 h内意识恶化并昏迷＞6 h。所有患者均行去骨瓣减压术，术中植入ICP监测探头接颅内压监测仪。

排除标准：ICP＞20 mmHg；收缩压（systolic blood pressure，SBP）＜100 mmHg；SpO2＜90%；心律失常；严重高血压；严重肺动脉高压。

1.2 方法

所有患者行气管插管、呼吸机辅助通气、颅内压监测，给予抗生素、化痰、纤支镜吸痰灌洗等常规治疗。使用PENTAX FI-16RBS纤支镜进行吸痰和肺泡灌洗；操作期间不间断使用呼吸机（哈美顿呼吸机C1），选用辅助/控制通气模式（A/C），潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，吸气时间0.8～1.0 s，操作前15 min及操作中均给予纯氧吸入；充分镇痛，重症监护疼痛观察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）评分＜3分[10]；术前5 min静推咪达唑仑0.05 mg /kg，咪达唑仑静脉注射应缓慢，约1 mg/30 s；如果操作时间长，必要时每次可追加0.5～1.0 mg，但总量不宜超过10 mg[5]。观察组通过呼吸机雾化功能雾化吸入质量分数为2%的利多卡因100 mg（山东圣鲁制药有限公司，国药准字H37021309，5 mL∶0.1 g），对照组通过纤支镜工作通道向气道内滴入质量分数为2%的利多卡因100 mg。充分镇痛麻醉后，纤支镜经气管插管进入，进行吸痰、肺泡灌洗。

1.3 观察指标

纤支镜治疗期间，每隔3 min搜集1次HR、MAP、ICP、CCP数据，取各组数据平均值作为治疗期间指标。其中，CCP=MAP-ICP 。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组治疗前HR、MAP、ICP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组HR、MAP、ICP、CCP在治疗期间均低于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

创伤性颅脑损伤是一个严重的全球性问题，是45岁以下人群死亡和残疾的主要原因，也是导致全球神经功能障碍的主要原因之一[2]。颅脑损伤临床诊治、基础研究等方面取得了很大进展，但死亡率、致残率依然很高。对于创伤性颅脑损伤患者，除积极救治原发疾病外，还应尽可能减少继发性脑损伤危险因素（secondary braininsult factor，SBIF），关注颅内压、血压、脑灌注压等指标变化，以改善患者预后[4，11-12]。

肺部感染是创伤性颅脑损伤的常见感染部位[3]，考虑与重度颅脑损伤患者合并不同程度意识障碍、长时间卧床、呕吐误吸、气道清洁能力下降、免疫功能受损等因素相关。肺部感染患者可出现低氧、发热等表现，致脑组织二次损伤。ESNAULT P等[13]报道，肺部感染影响颅脑伤患者脑氧合、预后，治疗肺部感染，除抗生素外，痰液充分引流非常重要。纤维支气管镜可直接观察各主支气管、叶及段支气管内痰液的量及性状，精确清除气道内分泌物，目标性强、创伤小、吸痰效率高，对黏稠痰液可以行肺泡灌洗，使痰液稀释、软化，有利于痰液清除。研究表明[14]，纤维支气管镜肺灌洗术有利于减轻重度颅脑损伤合并肺部感染的炎症反应、有利于控制感染。纤维支气管镜操作过程中会对气道产生刺激，继而可能引起血压、颅内压等升高，导致患者死亡率提升[15]。相关指南推荐[5]纤维支气管镜治疗在镇痛镇静、气道局部麻醉状态下进行，推荐使用利多卡因对气道进行局部麻醉，但麻醉方式并未明确。为此，本研究选取80名患者，观察组通过雾化方式给药，对照组通过纤维支气管镜工作通道给药。结果表明，雾化方式对HR、MAP、ICP、CCP影响较小，这主要与重症颅脑损伤术后患者均建立人工气道、行呼吸机辅助呼吸有关。通过呼吸机雾化功能雾化吸入利多卡因，药物直达下呼吸道，有利于药物均匀分布于各级气道，达到良好的麻醉效果。但是，雾化方式给药也存在不足之处。相比于局部滴入给药，雾化方式给药准备时间较长。对于气道内痰量多患者，利多卡因可因痰液阻隔无法作用到气道黏膜，影响麻醉效果，但局部滴入麻醉方式可在痰液吸除后及时进行麻醉。合适CCP有利于保障满足脑代谢所需的脑血流、提高患者生存率；CCP过低，患者易出现脑血流不足、继发性脑缺血；CCP过高，会通过增加跨血脑屏障的毛细血管静水压力促进脑水肿[16]。MAP或ICP变化均可能引起CCP变化，纤维支气管镜检查治疗过程中MAP、ICP出现不同程度升高。进一步比较发现，观察组在治疗前后CCP无明显变化，对照组在治疗期间CCP高于治疗前，提示雾化方式给药气道麻醉效果优于局部滴入给药，能保持CCP稳定。

综上所述，重症颅脑损伤术后合并肺炎患者在机械通气期间，采用纤维支气管镜检查吸痰过程中，在适度镇痛镇静的情况下，纤支镜吸痰时利多卡因通过雾化吸入与气道局部滴入均可取得较好的麻醉效果。雾化吸入给药时，HR、MAP、CPP、ICP变化更小，能保持稳定的脑灌注压，安全性较高，减少颅脑二次损伤。研究结果可为临床纤支镜操作过程中局部麻醉方式的择优选择提供参考和借鉴。

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（编辑：许 琪）

作者简介：彭传荣，男，本科，主治医师。