柔肝通络汤化裁治疗对肝肾阴虚型后循环缺血性眩晕病人眩晕症状及血管内皮功能的影响
2024-04-29白鹤仲婷董丽红崔应麟
白鹤 仲婷 董丽红 崔应麟
摘要 目的：探讨柔肝通络汤化裁治疗肝肾阴虚型后循环缺血（PCI）性眩晕的疗效及对病人眩晕症状及血管内皮功能的影响。方法：选取2022年1月—2022年8月就诊于新疆维吾尔自治区第五人民医院神经内科诊断为肝肾阴虚型PCI性眩晕病人110例，根据随机数字表法均分为对照组与观察组，每组55例。对照组给予常规西医治疗，观察组在对照组治疗基础上给予柔肝通络汤化裁治疗，两组均连续治疗14 d。比较两组治疗后的临床疗效；治疗前后中医证候积分和眩晕评估评分量表（DARS）评分，椎动脉（VA）、基底动脉（BA）及大脑后动脉（PCA）的平均血流速度，血管内皮功能指标［一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1）、降钙素基因相关肽（CGRP）］。统计两组治疗期间不良反应情况。比较两组随访2个月眩晕复发情况。结果：治疗后，观察组临床疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义（94.55%与81.82%，P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后中医证候积分和DARS评分更低，LVA、RVA、BA平均血流速度更高，血清NO、CGRP水平更高，血清ET-1水平更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗期间均未发生严重不良反应。治疗结束后随访2个月，与对照组比较，观察组复发率较低（P＜0.05）。结论：柔肝通络汤化裁治疗肝肾阴虚型PCI性眩晕，能有效改善病人临床症状，降低治疗后复发率，其作用机制可能与改善后循环血供及血管内皮功能有关。
关键词 后循环缺血；眩晕；肝肾阴虚型；柔肝通络汤；血管内皮功能
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.028
基金项目 新疆维吾尔自治区第五人民医院（自治区第二济困医院）院级科研项目（No.YNKY-2020001）
作者单位 1.新疆维吾尔自治区第五人民医院（自治区第二济困医院）（乌鲁木齐 830026）；2.新疆维吾尔自治区人民医院；3.河南省中医院
通讯作者 董丽红，E-mail：hegang7100@163.com
引用信息 白鶴，仲婷，董丽红，等.柔肝通络汤化裁治疗对肝肾阴虚型后循环缺血性眩晕病人眩晕症状及血管内皮功能的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：548-552.
后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指脑部后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作，该病主要临床表现为头晕、眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力等，其中，眩晕是PCI的常见临床症状之一［1］。研究显示，引起眩晕病的病因以中枢性眩晕为主，其中，最常见的病因为后循环缺血［2-3］。虽然西药治疗在短期内对于缓解后循环缺血症状有较好的效果，但需要病人长期服药以维持疗效，否则无法达到预期治疗效果，甚至加重病情，引起血管阻塞、脑梗死甚至危及生命［4］。中医中无PCI病名，但对于PCI引起的眩晕这一病症却有较为详细的论述，中医认为，其主要病机为肾精不足、肝肾虚损导致眩晕［5］。柔肝通络汤出自《会约医镜》，主要由当归、白芍等中药材组成，具有养血补肝、祛风通络之效，正合肝肾阴虚型PCI性眩晕的病机要点。研究显示，血管内皮功能障碍与眩晕的发生密切相关［6］。本研究通过分析柔肝通络汤化裁治疗肝肾阴虚型PCI性眩晕的疗效及对病人眩晕症状及血管内皮功能的影响，探索其可能的作用机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2022年1月—2022年8月就诊于新疆维吾尔自治区第五人民医院神经内科诊断为肝肾阴虚型PCI性眩晕病人，依据公式计算样本量：N1＝N2＝P1（1－P1）＋P2（1－P2）/（P1－P2－△）2（μα/2＋μβ）2，依据既往临床研究中对照组治疗PCI性眩晕的有效率为65%，估计观察组有效率可能达到90%，采用均等（1∶1）优效性设计方案，设α＝0.025（单侧），β＝0.20（单侧），△＝5%，估计样本量N1＝N2＝62例，最终纳入病例110例，根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组55例。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2021120237）
1.2 纳入、排除与脱落标准
1.2.1 纳入标准
具有典型的临床症状（以眩晕为主，伴随肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视等）者；符合《中国后循环缺血的专家共识》［7］、《眩晕诊治多学科专家共识》［8］中的相关诊断标准以及《中医病证诊断疗效标准》［9］中肝肾阴虚型眩晕的相关诊断标准。主症为头晕目涩，次症为视力减退，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神倦乏力，腰酸膝软，舌脉为舌红，苔薄，脉弦细；签署知情同意书者。
1.2.2排除标准
合并心、肝、肾等重要器官严重损伤者；危急病症导致眩晕者；存在精神障碍疾病者；对本次研究使用药物严重过敏者；入组前1个月内使用其他类似药物治疗者。
1.2.3 脱落标准
不能按照要求进行用药者；试验中途要求退出且劝说无效者；研究期间突发其他疾病。
1.3 治疗方案
对照组病人给予常规西医治疗，包括口服阿司匹林肠溶片（国药准字H22023445，长春新安药业有限公司）100 mg或硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20123115，乐普药业股份有限公司）75 mg，每日1次；血栓通注射液（国药准字Z45021769，广西梧州制药股份有限公司）300 mg加入250 mL生理盐水配制，静脉输注，每日1次；胞二磷胆碱注射液（国药准字H53020287，大理药业股份有限公司）0.5 g加入250 mL 5%葡萄糖注射液配制，静脉输注，每日1次；并结合病人实际情况，根据高血压病、糖尿病、心脏病等给予相应的基础治疗。观察组在对照组治疗基础上给予柔肝通络汤化裁治疗，组方：当归6 g，白芍6 g，肉桂3 g，蜜黄芪4.5 g，熟地黄9 g，秦艽、防风、木瓜、阿胶（炒）各3 g，白术4.5 g，所有药材加水煎煮至200 mL，每日1剂，分早晚2次温服。加减：如血虚有热者，可加生地6 g，丹皮5 g；心悸、失眠较甚者，加淡竹叶、栀子各6 g，黄连5 g；如风甚不退、四肢拘挛，加钩藤6 g；便秘者加大黄10 g。两组均连续治疗14 d。
1.4 观察指标及疗效评价
1.4.1 临床疗效
参照《中医病证诊断疗效标准》［9］评估两组临床疗效。治愈：临床症状、体征消失，并在随访期间未复发，中医证候积分减少≥90%，显效：眩晕程度、持续时间明显改善，其他临床症状及体征基本消失，并在随访期间发病次数较治疗前减少＞50%，中医证候积分减少70%～＜90%；有效：眩晕程度减轻，持续时间缩短，其他临床症状及体征部分消失，并在随访期间发病次数较治疗前减少20%～50%，中医证候积分减少30%～＜70%；无效：临床症状、体征无明显变化甚至加重，中医证候积分减少＜30%。
1.4.2 中医证候积分
参照《中药新药临床研究指导原则：试行》［10］根据眩晕肝肾阴虚证每项证候的严重程度，按无、轻、中、重依次计0、2、4、6分，得分越高表示受试者临床表现越严重。
1.4.3 眩晕症状
采用眩晕评估评分量表（Dizziness Assessment Rating Scale，DARS）［11］评估病人眩晕症状改善情况，该量表包括7个问题，每个问题评分为0～6分，总分0～42分，分数越高表示病人眩晕程度越严重。
1.4.4 平均血流速度
颅多普勒超声（transcranial dopple，TCD）检测治疗前后两组病人椎动脉（vertebral artery，VA）、基底动脉（basilar artery，BA）及大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）的平均血流速度。
1.4.5 血管内皮功能
于治疗前后采集病人空腹静脉血5 mL，进行离心沉淀（速率为3 000 r/min，时间为10 min，离心半径为10 cm），将分离后的血清应用硝酸还原酶法检测一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，应用酶联免疫吸附法检测内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）水平。
1.4.6 不良反应及复发情况
统计两组肝肾阴虚型PCI性眩晕病人治疗期间不良反应发生情况。治疗结束后随访2个月，统计两组眩晕复发情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组一般资料比较
两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。
2.2 两组临床疗效比较
观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
2.3 两组中医证候积分和DARS评分比较
治疗后，两组中医证候积分和DARS评分均较治疗前降低，且观察组中医证候积分和DARS评分更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。
2.4 两组TCD检测平均血流速度比较
治疗后，两组LVA、RVA、BA平均血流速度均较治疗前增加，且观察组LVA、RVA、BA平均血流速度增加更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。
2.5 两组血管内皮功能比较
治疗后，两组血清NO、CGRP水平较治疗前升高，ET-1水平较治疗前降低，且观察组血清NO、CGRP水平更高，ET-1水平更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。
2.6 两组不良反应比较
两组治疗期间均未出现严重不良反应。
2.7 两组复发情况比较
治疗结束后随访2个月，对照组有11例病人出现复发症状，复发率为20.00%；观察组有3例病人出现复发症状，复发率为5.45%；观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝5.238，P＝0.022）。
3 讨 论
PCI的主要病因是动脉粥样硬化，眩晕是PCI的常见症状之一，出现比例高达50%左右，且PCI性眩晕具有反复性、突发性的特点［12］。西医治疗PCI性眩晕常选择血管扩张类药物治疗和介入后的抗血小板、抗凝治疗，在短期内有较好的效果，但要求病人长期坚持用药，定期就诊并按时监测各项生化指标，以此保证长期用药的安全性，无形中增加了病人的心理负担和经济压力［13］。
中医中无PCI病名，但对于该病引起的眩晕症状的治疗却有较为详细的论述。眩晕最早记载于《黄帝内经》，肾主骨生髓，《灵枢》记载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视”。《素问》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”“木郁之发……甚则耳鸣旋转”，指出眩晕发病与肝脏密切相关。《景岳全书·眩晕》云：“虚者居其八九”“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”，故眩晕病性以虚者为多，肝肾阴虚为主者多见。柔肝通络汤中，当归可补血活血、调经止痛，白芍养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳，二者共为君药，切中病机；肉桂补火助阳、引火归元、散寒止痛、温通经脉，黄芪补气升阳、生津养血、行滞通痹，熟地黄补血滋阴、益精填髓，防风祛风解表、胜湿止痛、止痉，上述中药合为臣药，以增强君药养血补肝、祛风通络的功效；佐以秦艽祛风湿，清湿热、止痹痛、退虚热，白术健脾益气、燥湿利水，木瓜舒筋活络、和胃化湿，阿胶补血滋阴、润燥、止血，诸药协同共行补肾阳、养血补肝、祛风通络之功。现代药理学分析表明，当归内酯能够改善大鼠海马组织病理学变化，进而发挥其对缺血性眩晕大鼠的保护作用［14］；白芍可通过多种代谢途径，降低肝脏内的脂质水平，或者通过抑制细胞增殖和活化，发挥保护肝脏的作用［15］。本研究结果显示，与对照组比较，治疗后观察组病人的临床总有效率较高、中医证候积分和DARS评分较低，且LVA、RVA、BA平均血流速度较高，表明柔肝通络汤化裁治疗肝肾阴虚型PCI性眩晕，可有效缓解病人的临床症状，改善颅内血管的血流速度，且效果优于单纯西医治疗，与聂秋华等［16］的研究结果基本一致。NO是体内重要的舒血管物质，可催化环磷酸鸟苷生成，使血管平滑肌舒张，改善脑部血流灌注；还可通过抑制单核细胞与内皮细胞黏附，修复血管内皮细胞损伤，保护内皮细胞结构和功能的完整性［17］。ET-1主要来源于血管内皮细胞，是血管内皮细胞受损的分子标志物；CGRP是一种作用于中枢和外周的神经肽神经递质，具有较强的扩张血管作用；ET和CGRP测定在颈源性眩晕诊断和治疗评估中具有重要的价值［18］。现代药理学研究表明，黄芪总皂苷、当归挥发油可改善动脉粥样硬化载脂蛋白基因敲除（ApoE-/-）小鼠的血管内皮功能［19］；芍药苷有较强改善血液流变学异常和保护血管内皮功能作用［20］。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后血清NO、CGRP水平较高，血清ET-1水平较低，表明柔肝通络汤化裁治疗肝肾阴虚型PCI性眩晕，可有效改善病人血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化进程，从而控制眩晕的病因，与常红等［21-22］的研究结果基本一致。同时本研究结果显示，与对照组比较，治疗后2个月随访期间，观察组眩晕复发率较低，进一步证实柔肝通络汤的应用有利于预防肝肾阴虚型PCI性眩晕的复发。
综上所述，柔肝通络汤化裁治疗肝肾阴虚型PCI性眩晕，能有效改善病人临床症状，控制眩晕复发率，其作用机制可能与改善后循环血供及血管内皮功能有关。但本研究为单中心研究、样本量较小，且未明确药物改善眩晕的作用机制，后期仍需要进一步采用动物试验或多中心、大样本临床研究进行深入分析。
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（收稿日期：2023-02-07）
（本文编辑 邹丽）
