石贵军教授从少阴君火论治胸痹思路探析

王美玲 张琳琳 赵晨翔 石贵军

摘要 火者，万物生生之源也，人之血肉躯体全赖于一团火气而安身立命。心者，君主之官，五行之火也，即君火也，位居于上，犹如太阳之光亮，温煦万物，主宰生机。邪之所凑，其气必虚，心火衰而君火不足之时，势必遭致外邪所扰，阴寒之邪趁袭阳位，凝于少阴心脉，由此提出“君火不足为本，寒凝手少阴经脉为标”，为胸痹一病所发之因。治当扶阳助火为先，尔后温阳散寒以祛标邪。

关键词 胸痹；少阴；君火；石贵军

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.033

基金项目 吉林省科技发展计划项目（No.20200404079YY）

作者单位 1.长春中医药大学（长春 130000）；2.长春市中医院（长春 130000）

通讯作者 石贵军，E-mail：zsmsgj@163.com

引用信息 王美玲，张琳琳，赵晨翔，等.石贵军教授从少阴君火论治胸痹思路探析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：566-569.

胸痹之称首见于《黄帝内经》，以胸痛憋闷、心悸气短，甚至心痛彻背、背痛彻心、喘息不得卧为主要表现^［1］。中医认为火者，阳气也，其作用当比空中太阳，太阳之光为天之阳气，化生万物；而君火在人体中，亦犹如天之阳气，心主血脉，温煦推动着血脉的运行与生命能量的转化。《医门法律》曰：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之^［2］”。手少阴心起于心中，故胸痹病在于心，寒邪属阴，心火衰故乘之，阳气大伤，闭阻脉络，不通则痛，心为君主之官，岂容昏昧，火具明光之性，最俱寒凉。由此可知，胸痹之因当责于少阴君火不明。

石贵军教授，长春中医药大学博士研究生导师，国家“青年岐黄学者”，吉林省名中医，从事临床二十余载，善运用经方，结合五运六气理论及圆运动的理念，以六气三阴三阳为主要学术思想，临床治疗冠心病及其多发病屡现奇效，故而将石贵军教授从少阴君火论治胸痹思路阐释如下。

1 少阴君火之“由”来

少阴以君火主令，其在天为热，在地为火，在人为心，热者少阴君火所化之。谈及少阴，不难想到手少阴心和足少阴肾，少阴心属火，心为君主之官，具火之性，故为君火；少阴肾属水，其位在下，为癸水之脏，内寄相火，人体阳气为本，阳在上为君火，在下则为相火^［3］。

君火司化，相火从之，水火异气而以君火统之，缘水位于下而火位于上，坎中一阳为火之根，坎阳升则上济离位化而为火，水从火升化而为火，则寒从于热也，故少阴之气以水火并齐，而独以君火名之，是以君火以明，相火以位，则生生不息，共为人体生命之根，源气之所。

正如《素问·灵兰秘典论》谈及：“心者，君主之官也，神明出焉，肺为相傅之官，肝为将军之官 ……主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之”^［4］。由此可知，心为五脏六腑之大主，位高权重，其余脏腑听命于心君而各司其职。彭子益在圆运动中论述道：二之气，亦从地下阴位升出地面，即木气上升之气也，此时大气较热，不似厥阴之阴极，故称少阴，木气上升之气，即水中气藏上年秋时下降的阳气，此阳气，由地下升至地上，照临大宇，光明四达，上升之象，有如君位，故称君火^［5］，此即少阴君火之由来。再则《素问·玄机原病式》中有云：“岁中六部之主位者，自大寒至春分属木，故温而多风也，春分至小满属君火，故暄暖也”^［6］。也就是说从大寒到春分时节，地气上升，蛰伏于地下的阳气就会不断地升于地面，而地上的阴气也随之越来越少。到了春分之时，地上之阳与地下的阳气对等，天气也就逐渐变暖，春分至小满节前当令之气为少阴君火，此时因木气不断向上生发，天气由寒冷逐渐变暖，当木气生发到一定程度，积累了足够的能量，化而为火，天气也就从温转为热，而火主神明，在五行及五脏之中拥有最高地位，故称君火。所以少阴君火之名的由来不仅关乎六气阴阳，亦取决于其在五脏中不可替代的重要地位。

2 少阴君火与胸痹之理析

何为痹也，《黄帝内经》中已给了明确的答案，即风、寒、湿三气杂至合而为痹也。痹者，闭塞不通也，石贵军教授认为风、寒、湿三气不单纯是人们常说的六淫之邪与风寒暑湿燥火，而是根据运气学说，厥阴风木即是风，少阴君火即是热，少阳相火即是火，太阴湿土即是湿，阳明燥金即是燥，太阳寒水即是寒，其中火与热无本质差异，按六气之序，君火在前，相火在后，前者肇物之生，后者成物之实，两者仅程度之别。《素问·天元纪大论》说：“在天为热，在地为火……在天为寒，在地为水”。由此可知，六气本身是存乎于天地之间的，因天人同气，人为天地之中气，秉天之气而生六腑，秉地之气而生五脏。人身之六气，不病则不见，因其六气调和，无风、无火、无湿、无燥、无热、无寒；若病则六气各随其性而为害，实则克其所胜而侮其所不胜，虚则己所不胜者乘之，而己所能胜者亦来侮之。所以厥阴风盛者，土金之虚也；太阴湿盛者，水木之虚也；太阳寒盛者，火土之虚也。所以痹证的发生就是厥阴风木、少阴君火、少阳相火、阳明燥金、太阴湿土、太阳寒水出现了问题。而胸痹病在心，心为火为诸脏之主，诸阳汇聚于此，胸痹的发生就是少阴君火出了问题，火气不明，加之为外邪所扰而无以安其位，故心病也。

《金匮要略》有云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”^［7］。此条是说，脉象当取其太过不及的盛弱，来定虚实。寸者为阳，尺者为阴，寸部旺于尺部，此为常也。阳微阴弦，便是寸微，阳虚于上；尺弦，阴盛于下，弦者，肝所主脉也，应见于左关，尺弦者当以水寒不能生木，木郁而水不升也。寸部脉见微，是为胸中君火不足，尺部脉见弦，是为下焦寒水痰涎之阴邪偏盛，阳不敌阴，则阴邪上泛，浊气壅塞，逆犯清阳，是以胸痹，邪贼弑君，宫城逼进，作心痛。说明了胸痹心痛发生的病机，是由于胸中的阳气不足，下焦的阴邪偏盛，上乘阳位，搏结于心胸，阻塞气机所致。故本条以“阳微阴弦”的脉象，揭示出了胸痹病机的总纲，对胸痹要以助君火而降浊阴为治，有极其重要的临床指导意义。

故石贵军教授常以汽车的“发动机”和“油箱”为例比喻君火、相火，其中君火即心火，相当于为身体源源不断提供动力的“发动机”，相火即少阴肾火，相当于“油箱”，以液体的形态存在，不断为“发动机”输送能源，其中相火之“油”宜藏不宜泄，若泄则无法供能。少阴君火之气，水火并统之，一为心，二为肾。手少阴心者，火也；足少阴肾者，水也，君相二火均在其内，乃人身立命之所，生理情况下水升火降，阴阳交济，二气合为一气，君火以明。若病，则二气不相即济，水下寒，而火上炎，但水能克火，癸水拥有制胜之权柄，故而，水克火则少阴病多见癸水之寒而不见丁火之热。再者，水火往来，化生中气，也即是中土，其含有阳明燥金之气以及太阴湿土之气，足阳明胃、足太阴脾也。仲景师曾在《伤寒论厥·阴篇》362条中说“少阴负趺阳者，为顺也”，其实说的就是阳明燥金之气是否能协和调节太阴湿土之气，生理状况下，中土气旺而阳能居内，肾水不寒不致于上泛克火，此为顺，常也；反之则阳明燥金之气不敌于太阴之湿，致湿土泛滥。土生于火而灭于水，土燥阳足则克水，土湿则水气泛滥，侮土而灭火。木生于水而长于土，水土温和，则木气发荣，木静风止，水寒而土湿则木郁而风生也^［8］。所以，少阴君火之气弱，则易寒化，相伴而起者必是太阴之寒湿，木郁不能生火，火土俱负，循环往复，其势然也。因而，石贵军教授认为君火不足，风寒湿痹阻于胸部是胸痹发病的主要病机，尤以少阴君火之气弱为其根本所在，而风、寒、湿三邪痹阻胸部乃为标象。

3 论治思路

石贵军教授认为，疾病该当首辨虚实，次辨阴阳，再辨阴中阳，阳中阴。至于为何要首分虚实，指出虚实是辨证用药最重要、最需要先明确的环节，百病之生，皆有虚实，邪气盛则为实，精气夺则为虚。所谓八纲说的都是气，其实寒热表里都不用分，虚实才是纲，其余六个都是目。虚实才是气最明显之态，分得虚实才能定补泻。实则泻之，虚则补之，补泻反则病益笃，这也是《内经》中经常强调的主旨。分清补泻才有补什么泻什么的问题，阴阳在补泻的前提下就很具体了。先分阴阳则不知所云，在补泻确定的前提下再分阴阳才能够将治疗思路了然于胸中。

3.1 首辨虚实

“虚者何，无也；实者何，有也，此言其体”。老子曾言：“埏埴以为器，当其无，有器之用；凿户牖以为室，当其无，有室之用；故有之以为利，无之以为用”^［9］。在人则身体四肢百骸筋脉肉骨皮为有，体内能容气血精髓津液新陈代谢灌溉流溢的腔子所包的空间为无。窍隧透达，关节枢纽通利，则身体运用自如。腔子中空，方能容纳吞吐精华糟粕。故物常满，则不能纳新。虚人能量不足，代谢缓慢，腔中常满，容受者少，反致其精气之虚。因其内满壅塞，无所受补，欲补其虚，必先通其滞，柴胡、大黄之法皆在推陈致新，此所谓以泻为补也。虚者，少也。实者，多也，此言其用。用多者外实，其内体反虚；用少者外虚，其内体反实。若能守其外虚，反能致其内实。此以节用为补，摄生之法也。《素问·通评虚实论》曾言：“邪气盛则实，精气夺则虚”，这是虚实概念的总纲，石贵军教授辨虚实，首重看六脉之强弱，舌质之老嫩胖瘦荣枯，舌苔之厚薄，再问身体有无力气。辨明虚实，方向就已经对了一半。如果辨证未分清虚实，用药就会出现虚者越虚、实者越实之误，终将成坏证。脉沉紧有力者为寒邪盛，元气尚可与之争；可以大剂辛温扶正散邪，下手宜狠，以敌众难攻故；脉微弱无力者为元气虚，正气不足以自守；只宜小剂甘温少火生气，用力忌重，恐风烛易灭也。

3.2 再辨阴阳

病有阴阳，“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”“从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，此治之总纲也。阴阳三分，总为六气：厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阳寒水、阳明燥金、太阴湿土是也，此为中医赋予阴阳的重要意义。脉亦有阴阳，知其阳者亦能知其阴，知其阴者亦能知其阳，微妙在脉，不可不察。浮沉迟数，表里寒热，察之有纪，从阴阳始，此辨之大概也。阴阳者，治之根据也。《素问·阴阳应象大论》有言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。石贵军教授以为阴阳非是一物，所谓“数之可十，推之可百；数之可千，推之可万。万之大不可胜数”，故阴阳之理无穷尽，病之象均可以一阴一阳概之，其要不离这阴阳之间。《伤寒论》《金匮要略》也是从阴阳两个方面来论述心脏的辨证和治疗。如前文所提之“阳微阴弦是也”。“阴阳者，水火之道路也”，太阳和少阴便是水火的问题。水火之间通常是水克火，所以心脏极容易受寒。胸痹心痛者，从症而言，胸部之压榨、憋闷、紧束感，皆为阴寒之象，是为寒主收引。而之所以出现阴寒凝滞，定是与少阴君火之气不足有关。

“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。阳气主宰万物的生与死，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。阳者火也，人身立命，君火主之，是以君火下济肾水，藏而不泄，温生乙木，木生火也，此为水以升木火的形式供给心脏能量；若肾水寒，一则相火失位，浮游于上；二则木气生化乏源，木火之气不足，人无此火则动力不足，君主不明，守相失离，则危亡矣。君火明，则火旺神足，木不致郁，土不致湿，水不致寒；君火弱，则阴盛阳虚，土湿水寒木郁，万病尤生。此犹天运当以日光明，人身亦是如此。少阴以心火为主，故少阴一病，病于寒者多，而病于热者少，按五行而论，心病则火不足，心阳虚，推动无力，则水湿泛滥，痰瘀为患，作胸痹之症。

3.3 舌脉与用药之理析

从舌诊来看，石贵军教授指出，苔和舌质要分开看，舌质为阳，舌苔为阴，通体滑腻水湿的是阳虚象，舌红无苔的是阴虚象。腻苔渗入舌质的是阴盛象，无苔而有裂纹的是阳盛象。苔腻带黄色的是阴凝阳郁象，阴不凝阳郁自解。但今人多认为舌苔黄厚腻一般为湿热之象，舌苔为阴象，镜面舌为极阴虚者，不知苔为阴，腻者为阴多之象，本应用阳药，何故用了清热利湿之品，而清热利湿之品皆为阴药，阴药伤其阳，无异雪上加霜；至于黄者，非实热也，乃为阴凝阳郁，下阴重极，迫热上也，阳不得入阴，故而郁之。滋阴降火，万不可轻用之。须知三阳不足之症，所现纯是阴色，因其阳不足而阴有余；三阴不足之症，所现纯是阳色，因其阴不足而阳有余。所以治疗苔黄腻的病人，若从阴往往效果不理想，从散三阴寒湿的角度治疗往往效果很好。若观其脉象，有寸微尺弦者，有寸大尺弦者，有寸弦尺弱者，有三部俱弱者，又有三部俱弦紧者。今临床所见多数病人舌脉皆是由于少阴君火之气弱，而又寒凝于少阴之机所致的厚腻弦弱之象，洪大滑数之阳明脉象者少之又少，也证明阳热导致的比率很低。

故石贵军教授在治疗胸痹时，以桂枝甘草汤为其基本方加减创少阴通脉汤，《伤寒论》当中本方药物用量为桂枝四两、炙甘草二两，桂枝是炙甘草的2倍，其目的是温振心阳，使阳气外达、温散寒邪，桂枝甘草汤治心阳虚证，症见发汗过多，心下悸，其人叉手自冒心，欲得按者。桂枝、甘草辛甘化阳，如果桂枝量大于炙甘草，则阳气外达的力量大于内收的力量，以散寒为主；如果炙甘草量大于干姜，则阳气内收的力量大于外散的力量，以温补为主，如此调和阴阳。石贵军教授所创少阴通脉汤中，桂枝、当归，温血，行血为君；以枣仁安神通窍为臣药；炙甘草、生姜、大枣、菟丝子温太阴、散寒、填精为佐药；附子通阳散寒为使药。通过交通手足少阴，随精神往来，令水火既济，使君相二火枢机正常运转，并在阳明、厥阴合机，土-金-木-火升清降浊的推动力下，起到推陈致新、促进心肌，推动血液循环的正常运转。另外，太阴为三阴之门户，桂枝能入太阴，所以能继之进入少阴。石贵军教授深谙药理，指出用药关键要明辨药物性质、归经，方剂中如果没有桂枝、炙甘草二味，则药力无以通达心脏。本方用药靶点明确，可直达手少阴心经（桂枝、当归、酸枣仁皆入心经）；阴阳同用，君药桂枝可温心阳，臣药当归、枣仁可滋心阴；桂枝、炙甘草二味，辛甘相合化阳，温阳益气，则心阳得复，君火以明，故痰瘀寒湿等阴邪皆消，犹如“离照当空，阴霾自散”；君臣之药可温通心阳，解除手少阴心经之寒邪，佐药固护太阴，温中益气，使药入足少阴温癸水，散沉寒痼冷。全方通过交通手足少阴，令水火既济，使君相二火枢机得以正常运转，同时兼顾少阴、太阴、厥阴。

若木火之气不足，水寒木郁，则以当归四逆汤，助木气生发布散；若精不足之人，因其原本水弱不足无以生木，可以桂附地黄丸来补水木的精气以助生发；若寒邪侵犯多经，从太阳入于太阴和少阴，出现下肢浮肿，则涵盖了真武汤证。克水者为土，水生者为木，欲治水当先培土固堤，白术是也；再当疏浚通流，茯苓是也；水寒则凝，当温化之，附子之责也；又当推行宣泄，生姜之使也；木植尔后土固，土固尔后水藏，白芍者，固土藏水使不流失之木也。故石贵军教授常用桂枝汤、附子汤、真武汤等，以白芍的特性去下泻阴和利小便。对于阴阳两虚的病人，《灵枢·终始》说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药”。阴阳互根、互用，阴阳都虚，应该阴阳平补，如果偏重于任何一方， 就会“阴竭”“阳脱”。阳气为生命之本，是人体生理机能和代谢活动（即生长）的动力，如果阳气缺乏阴气就缺少蒸腾气化的动力，所以阳主阴从，应当偏向补阳，用甘温药剂治疗，是少火生气。故而石贵军教授临床多用十味平补汤、养仁汤、益智汤以温补五脏阴阳而达到治疗目的。

4 小 结

人身立命当以火立极，正因火之能量生生不息，才有了万物的变生。人之五脏秉五行之气而生，肾居下属水，在卦为坎，二阴爻居外，一阳爻居中，体为阴而用为阳，主藏精，其势降极而升，是生气之根本也。心居上属火，在卦为离，二阳爻居外，一阴爻居中，体为阳而用为阴，主藏神，其势升极而降，是藏气之根本也。人之身以此水火立极，升降往复，周而复始，是为无病。升降不畅，则火水失济，天地否格，诸病作矣。故而，胸痹的病机无外乎水火的问题，而水火亦是阴阳，火衰于上，水寒于下，水火失于交融，阴阳异位，阳微阴弦，发为本病。

所谓心病还需心药医，当拨阴取阳，明其君火，则自然阴霾四散，皓日当空矣。此不过略说大概，辨证施治依次类推，分而求之，千变万化，归而总之，不过阴阳。治病之法，和其阴阳，调其顺逆，补虚泻实，通滞解郁，损其有余而补其不足，使人身五脏六腑四肢百骸精神气血复归于阴平阳秘泰然无病之态也。知其虚实阴阳，则用水火以调之，又何惑之有哉？

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（收稿日期：2022-12-07）

（本文编辑 王雅洁）