汗法在心力衰竭治疗中的应用

张智博 丁砚秋 黄萍萍 马晓昌

摘要 汗法作为中医八法之首临床应用广泛，通过研习经典著作和现代临床研究，从汗法宣通玄府理论基础、心力衰竭所致水肿的中医病机及中西医应用汗法治疗心力衰竭的临床研究等方面探讨汗法用于心力衰竭治疗的可能性。

关键词 心力衰竭；汗法；玄府

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.032

作者单位 1.北京中医药大学（北京100029）；2.中国中医科学院西苑医院 国家中医心血管病临床医学研究中心（北京100091）

通讯作者 马晓昌，E-mail：20210931922@bucm.edu.cn

引用信息 张智博，丁砚秋，黄萍萍，等.汗法在心力衰竭治疗中的应用［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：564-566.

“汗法”是中医临床常用的治法之一，程钟龄《医学心悟》将其列为八法之首。《中医大辞典》将其定义为：“汗法……是通过开腠理、调营卫、发汗，以解除表邪的治法”^［1］。汗法不仅可以解除表邪，还可以治疗内伤杂病。《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡……开鬼门，洁净府”的治疗原则，其中“开鬼门”便是汗法治疗水肿病证的方法。张仲景将《内经》理论与实践相结合，将汗法运用在风湿、水肿、肺胀、黄疸、痰饮等疾病中，从而确立了汗法亦为内伤杂病的重要治法。

心力衰竭是各种心脏疾病导致功能受损，以器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和液体潴留。心力衰竭属中医学 “心悸”“水肿”“喘证”等范畴。《金匮要略·水气病脉证并治》言：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，后世医家根据上述描述，也常将心病日久，心阳不足，致血液运行不利，瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿，最后出现以身重少气、喘咳不得卧、烦躁、身重肢肿、水溢肌肤等为主要表现的疾病称为“心水”^［2-3］。

1 汗法治疗心力衰竭的理论基础

1.1 玄府影响脏腑功能

汗法治疗内伤杂病的核心病机在于“通玄府”^［4-5］。玄府最早见于《素问·调经论篇》：“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。玄府在《中医辞典》^［6］的注释为：即汗孔，也称“鬼门”“气门”。可见玄府常指汗孔，能排泄汗液，亦是维系卫气功能的重要结构。若上焦不通，玄府郁闭，则卫气不能正常布散。而玄府不单单指汗孔，刘河间《素问玄机原病式》中对“玄府”有进一步描述：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也”。这里指出玄府在结构上是一种精细微小的结构，细小幽深，不仅指汗孔，且在功能上不仅是体表汗液排泄及卫气布散的通道，还是整个机体气液运行的通路。玄府具有保持气机的升降出入之平衡，辅助津液的正常代谢和通调的功能^［7］，而气机升降出入和人体正常的津液代谢均离不开各脏腑的功能协调平衡。由此可见，玄府的宣通必赖于脏腑功能之正常，同样脏腑体用正常也离不开玄府的功用^［8］。外邪或人体内脏腑功能失调产生的水饮、瘀血阻塞玄府，玄府郁闭不通则精气血津液神升降出入障碍，机体生命活动失常而发病。

1.2 心力衰竭水肿与玄府不通有关

《灵枢·阴阳系日月》云：“心为阳中之太阳”，因而在生理状态下，心阳充盛，有助于人体津液正常气化运行，不会停滞而形成痰饮。反之，心阳受损，则易导致人体水液代谢异常。心力衰竭发病多因心病日久，故在疾病初期就会出现心阳虚、心气虚的表现。心力衰竭阳气不足，血运不畅，进而导致“血不利则为水”，使得心力衰竭病人早期就会出现水饮。而心力衰竭病人的水饮不单单因心的阳气亏虚所致，王雁翔^［9］认为瘀血水停这些病理产物虽然由阳气亏虚导致，这些有形之邪一旦形成则可进一步损害阳气，随着疾病发展，血瘀水停会导致各个脏腑功能失调，三焦不利，使得水饮进一步加重。这使得水饮既是心力衰竭的基本病理产物，反过来，又成为心力衰竭加重的主要致病因素。因此水饮贯穿心力衰竭始终，形成因虚致实，因实更虚的恶性病理循环当中，祛除水饮就成为心力衰竭治疗的重要环节。在治疗水液代谢障碍性疾病时，无论补虚还是泻实，都不能忽视气机的调畅，所谓“治水先治气”。吴鞠通在《温病条辨》中提出“善治水者，不治水而治气”，气行可以推动津液运行，可祛水湿。而心力衰竭本虚标实的特点，使其自身无力开玄府或病理产物闭塞玄府，气失宣通，加重水饮、瘀血产生，形成恶性循环，加重病情。因此，在心力衰竭治疗中应保持玄府通畅，开玄府畅气机，予水饮以去路，改善心力衰竭水肿的症状。

1.3 汗法可以宣通玄府

汗法有狭义广义之分，无论概念的差异，其本质不变，皆可开通玄府。狭义汗法运用发汗类药物性味多辛的特点，取其走散而鼓动阳气的功效，最易开启玄府，正如刘完素所提倡，以辛味药“开发郁结，使气液宣通”。而广义汗法则不拘于发汗类药物的使用，无论温阳、和解抑或养阴，只要能使阴阳调和，气液运行通常，而见正汗自出，都可认为是汗法，而机体的正汗则被认为是玄府已然通畅的标志。因此，汗法可以宣通玄府，玄府畅则气液流行通达，从而改善脏腑功能，治疗各类疾病。

1.4 汗法治疗心系疾病当谨慎

汗法虽可治疗水肿相关疾病，但在治疗心力衰竭水肿时，当谨慎应用。《素问 ·宣明五气论》：“五脏化液，心为汗”，称汗为心液，认为心精、心血为汗液化生之源。汗为津液所化，血与津液同源，均为水谷精气化生，故曰“汗血同源”，因此在发汗的同时，津液亏损必会导致阴血的虚损，正如《血证论·阴阳水火气血论》中云：“汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血”，单用汗法很可能会使心之体用进一步耗伤。因此认为汗法可以通过宣通玄府予水饮以去路，祛除心力衰竭水肿，但在临床应用时，当辅以温煦心阳，顾护心阴之法，防止过汗伤阴伤阳。

2 后世医家应用汗法治疗心水病

苏涛^［10］应用小青龙汤加味治疗冠心病心力衰竭阳虚水泛证，方以麻黄，桂枝性温走表发汗；干姜、半夏、五味子性温走里，温化里寒；桂枝与干姜配伍不但能温扶脾阳，而且能温肾阳，即顾护发汗耗伤阳气；少佐芍药、五味子等酸寒之品防止麻黄等辛温药发汗太过；在小青龙汤基础上加用人参，大补元气，避免发汗耗伤阳气。此方以汗法为主要治法，兼顾汗法耗阴伤阳的特点，扶正祛邪。结果发现该发汗法相较对照组可以影响心力衰竭病人N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、超声心动图指标以及中医证候总积分和心力衰竭总积分，改善其临床症状和体征，降低容量负荷，并提高心功能。

付雪^［11］通过临床观察发现小青龙汤化裁对于慢性心力衰竭合并心包积液阳虚水泛证有效，方以小青龙汤去半夏，增附子、白术、黄芪、葶苈子、茯苓，保留发汗祛水功效的同时，温阳利水、顾护脾胃，防止辛散太过而伤正气。结果认为小青龙汤化裁可显著减少慢性心力衰竭合并心包积液阳虚水泛型病人的心包积液量，提高射血分数水平，改善心力衰竭症状、中医证候及心功能。

3 现代医学应用发汗治疗心力衰竭

利尿剂在现代医学心力衰竭的治疗中起着核心作用，是心力衰竭充血管理的基石。然而利尿剂的应用仍存在许多问题没有解决：如利尿后造成肾灌注不足，肾小球滤过率下降，引发肾缺氧、炎症，导致肾功能恶化，出现心肾综合征^［12］；长期应用利尿剂，增加血管紧张素释放，导致肾脏保钠排钾现象，从而提高低钾血症风险且长期应用利尿剂还会导致利尿剂敏感性降低，出现利尿剂抵抗^［13-14］。正如2019年欧洲心脏病学会心力衰竭协会的立场声明中提到的，利尿剂的使用仍然具有挑战性，当心力衰竭病人肾功能恶化，电解质紊乱，利尿剂抵抗时，其液体潴留的治疗仍面临困难^［15］。近期 Aronson等^［16］应用一种可以提高皮肤温度，激活汗腺，促进水钠从汗液排除的仪器——“The AquaPass System”治疗心力衰竭病人充血问题，在对6名正常受试者进行方案安全性测试后，该研究纳入18例心力衰竭病人，除利尿剂外，服用心力衰竭治疗其他常规药物，并加用该仪器治疗。结果发现，在80%的治疗过程中，排汗率≥150 mL/h，这与静脉应用利尿剂可接受的令人满意的尿量相当^{［15，17］}，且未发生与治疗程序相关的不良事件。这项临床研究表明这种发汗装置或可作为现代医学在应用利尿剂治疗心力衰竭液体潴留效果不佳时的一种方法。

4 小 结

心力衰竭是一种以阳气亏虚为本的心系疾病，因其疾病特点，使得水饮贯穿疾病始终。汗法可通过宣通玄府，调畅气机，气行推动水行，使水饮从鬼门出，从而治疗心力衰竭。随着中西医临床研究的不断开展，无论中医学或现代医学均有关于汗法治疗心力衰竭的研究，且临床结果均证明汗法治疗心力衰竭的有效性与安全性，因此，合理运用汗法或可为临床治疗心力衰竭提供帮助。

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（收稿日期：2023-09-26）

（本文编辑 王雅洁）