黄衍寿教授“祛实邪三法”治疗难治性高血压经验

陆佳欣 陈琦 李荣

摘要 难治性高血压属中医学头痛、眩晕范畴，基本病机属本虚标实，黄衍寿教授认为难治性高血压发病本于肝肾亏虚，而以瘀血、痰浊等实邪阻滞所致之脏腑气血失和为重要病理环节，擅长辨证运用“祛实邪三法”，即祛瘀血、化痰浊、通腑实以治疗难治性高血压。

关键词 难治性高血压；瘀血；痰浊；通腑

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.035

作者单位 1.广州中医药大学（广州 510405）；2.广州中医药大学第一附属医院（广州 510405）

通讯作者 李荣，E-mail：lrhbs@126.com

引用信息 陆佳欣，陈琦，李荣.黄衍寿教授“祛实邪三法”治疗难治性高血压经验［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：575-576.

难治性高血压（refractory hypertension，RH）是指在调整生活方式的基础上，联用3种不同类别且均达到最大剂量或最大耐受剂量的降压药物时，血压仍高于控制目标或联用≥4种降压药物才能使血压达标^［1］。由于难治性高血压的成因复杂，对常规降压药物治疗显现抵抗性，且器械治疗还处在临床试验阶段，这使得难治性高血压的血压控制成为临床难题^［2］。不合理的血压水平所继发的靶器官损害和心血管事件严重威胁我国居民的健康。故在中医辨证论治的理念指导下，适时应用中医药及时干预难治性高血压以减少病人对降压药物的抵抗或依赖，使血压控制达标、临床症状缓解，在难治性高血压治疗中有着不可忽视的作用。现代中医各家对难治性高血压的诊治有多家之言，《国家基层高血压防治管理指南2020版》则将高血压简要分为风阳上亢及肝肾阴虚两大证型，并主推潜阳育阴法以治之^［3-4］。黄衍寿教授在辨治心血管疾病方面有五十余载的临床经验，对诊治难治性高血压具有独到见解。本研究对黄衍寿教授治疗难治性高血压的中医用药经验进行总结。

1 黄衍寿教授对难治性高血压病机的认识

难治性高血压为本虚标实之证，其本于肝肾亏虚，因先天禀赋不足或后天调摄不慎，损伤肝肾，“肾主水”“肝主疏泄”，两脏若亏，机体水液代谢失调，清少浊留，五脏失养，气机受阻；“气为血之帅”，气不畅则血不行，营脉气血涩滞，日久成为瘀血；脾胃失养则气机升降失常，脾失健运，助痰浊水饮内停，加之岭南地区气候潮湿，两气相合，痰浊更甚。瘀血和痰浊既是难治性高血压病程中最常见的两大病理产物，也是其重要致病因素，痰瘀内留可进一步阻滞气血运行，血压升高则是营脉中气血失和的表现。此时，若一味仅以平肝潜阳或补益肝肾之法往往难以奏效，这与病人体内实邪不去，气血失和有关，机体实邪留阻人体，持续扰动体内气血，脏腑气血难以安和，如此血压则不得平稳。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“五脏元真通畅，人即安和”，黄衍寿教授深谙此理，提出“祛实邪”法以治疗难治性高血压。

2 祛实邪三法治疗难治性高血压经验

基于对难治性高血压痰瘀实邪阻滞，气血不和之病理过程的认识，在治疗难治性高血压时，黄衍寿教授认为应以祛除痰瘀实邪为要，以气血和调为期，临证善于巧妙运用祛瘀血、化痰浊、通腑实三大法，给予实邪出路，使实邪去则脏腑气血归于安和，人体血压自可恢复正常。

2.1 祛瘀血

“久病多瘀”，难治性高血压病程久者，常见瘀血之象，病人常表现为头部刺痛，肌肤甲错，舌色紫暗或见瘀点。曾望远等^［5］通过对180例顽固性高血压病人的治疗观察，发现祛瘀活血中药不仅可改善病人症状，并有助其控制血压和改善血管功能。黄衍寿教授在治疗眩晕时，最常用的药物是活血化瘀药，常用方剂如血府逐瘀汤、通窍活血汤等^［6］。祛瘀血法有3要点，一是治血必先调气，临证需伍理气药，如此则可使气畅血行；二是瘀邪可从二便出，活用通腑祛瘀血，正如唐容川先生云：“须知瘀血之去，乃新血日生，瘀血无处可留，迫之不得不去，故或化而走小便，或传而入大肠，花蕊石化血从小便去，醋黄散下血从大便去”；三是瘀邪不除，不可滥用补益之法，勿犯“实实”之忌，为此《血证论》曾云：“邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未除而补之，是助贼为殃”。

2.2 化痰浊

“百病皆为痰作祟”“怪病多痰”，对于顽固难愈之难治性高血压，常合痰浊之邪，《丹溪治法心要》云：“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不至，”故痰盛之难治性高血压病人，可症状多端，可表现为头部晕沉、“首如裹”、胸闷、心悸、烦躁、失眠，舌苔厚腻，脉滑等，宜温胆汤、涤痰汤、菖蒲郁金汤之类以化痰除浊。若痰浊日久有酿成热毒之势，可配伍清热解毒之药，如毛冬青、益母草、玄参之属。更有痰浊根深蒂久难以消除而体质不虚者，可采取通腑之法荡涤痰热实邪，如朱丹溪言：“痰在肠胃间，可下而愈”。

2.3 通腑实

《素问·至真要大论》云：“六腑以通为用”，痰瘀之邪留体，日久易郁而化热，耗灼津液，可致大便秘结，浊邪留腑，腑实不通，“大肠主降”，如胃肠通降失职，浊气不降，气机壅遏，反助肝阳上亢及痰浊上扰之势，引起眩晕、头痛等症状；且肠内浊邪，壅于肠道，不能排出，又可随经入血，运行周身，助生衃血痰毒，扰乱气血。故对于难治性高血压兼见腑实之证者，宜因势利导，及时采用通腑实之法，如大承气汤之类，釜底抽薪，使气机升降有序，衃血痰毒无以化生。

3 验案举隅

病人，男，65岁，2021年6月5日初诊，主诉：反复头晕1年余，加重2周。病人诉1年余前开始出现头晕不适，既往偏嗜肥腻之品，吸烟史40年（已戒烟半年），半年前确诊高血压，最高血压达220/110 mmHg，曾住院完善卧立位高血压5项、甲状腺功能、肾上腺彩超、双肾＋肾上腺核磁共振扫描检查、肾动脉造影等检查均未见明显异常，口服特拉唑嗪缓释片（4 mg，每日1次）、琥珀酸美托洛尔（47.5 mg，每日1次）、硝苯地平缓释片（30 mg，每日2次）、呋塞米片（20 mg，每日2次）、螺内酯（20 mg，每日2次）控制血压，血压仍波动在（150～175）/（89～105）mmHg，2周前无明显诱因感头晕较前加重，遂来诊。刻下症：病人意识清楚，精神疲倦，头晕，呈头部昏沉感，无天旋地转、恶心呕吐、耳鸣耳聋等不适，胃纳及睡眠差，多梦易醒，大便秘结，二至五日一行，需使用开塞露方能解少许黄色粪水，尿色偏黄。舌质老红，苔黄厚腻，脉弦有力。西医诊断：高血压病3级（极高危组）。中医诊断：眩晕，证属痰浊腑实证，予以菖蒲郁金汤合大承气汤加减，处方：生大黄10 g，枳实15 g，芒硝6 g（烊化），毛冬青30 g，益母草20 g，车前子15 g，盐川牛膝15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，牡丹皮15 g，玄参15 g，珍珠母30 g，共7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服，嘱病人饮食清淡，按时按量服用降压药。

二诊（2021年6月12日）：病人诉服首剂中药当日即畅快解大便1次，次日即感头晕明显好转，胃纳改善，大便一二日一行，近5 d血压波动于（130～150）/（80～95）mmHg，仍感轻度头晕，易醒多梦。拟上方加炒酸枣仁30 g，7剂，煎服法同前。

三诊（2021年6月19日）：病人诉已无明显头晕，睡眠改善，精神好转，大便畅通，后续随访该病人血压平稳于（120～140）/（75～90） mmHg，头晕亦未再复发。

按：本例病人为老年男性，既往已行相关检查排除继发性高血压，西药治疗血压控制不佳。缘年老肝肾精气亏损，脾胃失养而失于健运，水湿内聚则为痰为饮，加之其喜肥甘厚腻，更助痰浊内生，痰浊阻滞，一方面阻滞清气上荣脑窍，另一方面痰浊邪气上蒙神窍，故见神疲、头部昏沉，痰浊扰心，故见失眠；体内痰浊又与岭南夏季湿热之气相合而化热，久之痰热灼津，使肠中燥屎内成，故见大便秘结；肠腑燥实而腑气不得通降，并助痰浊邪气上蒙之势，痰浊腑实二者互助互长，扰动脏腑，气血不和，如此共成痰浊腑实之证，故治以祛痰浊、通腑实之法相合，使痰浊去，腑气通，邪去正安，头晕可止，血压平稳。

4 小 结

难治性高血压仍是现阶段亟待解决的难题，《中国高血压临床实践指南》^［7］已推荐将高血压诊断标准下调至收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg，在要求将血压水平控制得更为严格的背后，是高血压所带来的日益沉重的社会经济负担，而对于难治性高血压形势更为严峻。黄衍寿教授在数十载的临证实践中不断探索总结出难治性高血压肝肾亏虚，痰瘀实邪留存，脏腑气血失和的病机，临床须病证相参，治疗上重视予实邪以出路，并活用祛瘀血、化痰浊、通腑实三法祛邪以安内，为难治性高血压提供治疗思路。

参考文献：

［1］ WHELTON P K，CAREY R M，ARONOW W S，et al.2017 Guideline for the prevention，detection，evaluation，and management of high blood pressure in adults［J］.Hypertension，2018，71（6）：13-115.

［2］ 蒋雄京，王继光.难治性高血压——何去何从？［J］.中国循环杂志，2022，37（8）：761-765.

［3］ 梅延康，庄欣，杨洁，等.中医诊疗难治性高血压的研究进展［J］.现代中西医结合杂志，2022，31（9）：1305-1309.

［4］ 国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版［J］.中国循环杂志，2021，36（3）：209-220.

［5］ 曾望远，顾申红，袁勇，等.祛瘀活血中药治疗顽固性高血压疗效及对内皮素-1、P-选择素的影响［J］.现代中西医结合杂志，2017，26（22）：2437-2439.

［6］ 金政，吴彤，庄逸洋，等.基于数据挖掘的黄衍寿治疗眩晕辨证用药规律探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2017，23（12）：1756-1759.

［7］ 国家心血管病中心，中国医师协会，中国医师协会高血压专业委员会，等.中国高血压临床实践指南［J］.中华心血管病杂志，2022，50（11）：1050-1095.

（收稿日期：2022-11-16）

（本文编辑 邹丽）