急性心肌梗死病人中医证型与危险因素的关系

包宇 卫靖靖 于瑞 刘子贤 郝鹏乐 朱明军

摘要 目的：探究急性心肌梗死（AMI）不同中医证型与常见心血管病危险因素的相关关系。方法：回顾性分析2014年1月—2019年12月在河南中医药大学第一附属医院心内科住院的1 204例AMI病人临床资料。按照AMI中医证型诊断标准将1 204例病人进行中医辨证分型，应用SPSS软件统计描述各证型频数分布，以χ²检验分析各证型间男女分布是否存在差异，单因素方差分析及非参数检验比较各证型在性别、年龄、体质指数（BMI）、住院天数及生化指标间的差异。二元Logistic回归探究主要中医证型与各项指标的相关关系。结果：1 204例AMI病人的中医证型分布依次为心肺气虚证（3.3%）＜气虚血瘀证（3.4%）＜气滞血瘀证（4.5%）＜心阳虚衰证（7.3%）＜痰浊瘀阻证（7.8%）＜心血瘀阻证（18.6%）＜气阴两虚证（24.1%）＜痰浊壅塞证（31.0%）；性别在AMI各中医证型间分布差异有统计学意义；痰浊壅塞证发病年龄明显低于气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、心阳虚衰证（P＜0.05）；气阴两虚证体重明显低于痰浊壅塞证、心血瘀阻证、痰浊瘀阻证（P＜0.05）；痰浊瘀阻证、痰浊壅塞证住院天数明显少于气阴两虚证（P＜0.05）；红细胞计数（RBC）、血红蛋白浓度（Hb）在痰浊壅塞证、心血瘀阻证明显高于气阴两虚证（P＜0.05），而痰浊壅塞证与心血瘀阻证比较差异无统计学意义；舒张压（DBP）、三酰甘油（TG）在痰浊壅塞证明显高于气阴两虚证（P＜0.05）；痰浊壅塞证高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）明显低于气阴两虚证（P＜0.05）。二元Logistic回归显示，TG是痰浊壅塞证的独立危险因素，年龄、住院天数、HDL-C是AMI痰浊壅塞证的保护性因素；体重是AMI痰浊瘀阻证的独立危险因素；体重、Hb则是AMI气阴两虚证保护性因素（P＜0.05）。结论：性别、年龄、住院天数、RBC、体重、Hb、DBP、TG、HDL-C等指标在AMI各中医证型间存在一定差异，并与AMI主要中医证型存在一定的相关关系，可作为AMI中医辨证分型及AMI早期识别的临床参考。

关键词 急性心肌梗死；中医证型；危险因素；相关性

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.001

Relationship  between Traditional Chinese Medicine Syndrome Pattern and Risk Factors  of Acute Myocardial Infarction

BAO Yu， WEI Jingjing， YU Rui， LIU Zixian， HAO Pengle， ZHU Mingjun

The First Clinical Medical College， Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， Henan， China

Corresponding Author ZHU Mingjun， E-mail： zhumingjun317@163.com

Abstract Objective：To explore the relationship between  traditional Chinese medicine（TCM） syndrome types and  cardiovascular risk factors of acute myocardial infarction（AMI）.Methods：A total of 1 204 cases of AMI  were analyzed retrospectively，SPSS software was used to  describe the frequency distribution of each syndrome type，chi square test was used to test whether there were the distribution of mde and femde among each syndrome type，one-way ANOVA and nonparametric test were used to compare the differences of each syndrome type in gender，age，body mass index（BMI），days of hospital stay and biochemical indexes，and binary Logistic regression was used to explore the relationship between main TCM syndrome types and various indexes.Results：The distribution of TCM syndromes in 1 204 cases of AMI was as follows：heart and lung Qi deficiency syndrome（3.3%）＜Qi deficiency and blood stasis syndrome（3.4%）＜Qi stagnation and blood stasis syndrome（4.5%）＜heart yang deficiency and failure syndrome（7.3%）＜phlegm turbidity and blood stasis syndrome（7.8%）＜heart pulse obstruction syndrome（18.6%）＜Qi and Yin deficiency syndrome（24.1%）＜phlegm turbidity congestion syndrome（31.0%）.There were differences in gender distribution of TCM syndrome types of AMI.Age of onset：phlegm turbidity congestion syndrome was significantly lower than that of Qi and Yin deficiency syndrome，Qi Deficiency and Blood stasis syndrome，Qi stagnation and blood stasis syndrome，and heart yang deficiency and decline syndrome（P＜0.05）.Body weight：Qi and Yin deficiency syndrome was significantly lower than that of phlegm congestion syndrome，heart blood stasis syndrome，and phlegm turbidity and blood stasis syndrome（P＜0.05）.Days of hospital stay：phlegm turbidity and blood stasis syndrome and phlegm turbidity congestion syndrome were significantly less than that of Qi and Yin deficiency syndrome（P＜0.05）.Red blood cell count（RBC） and hemoglobin concentration（Hb）：phlegm congestion syndrome and heart blood stasis syndrome were significantly higher than Qi and Yin deficiency syndrome（P＜0.05），but there was no significant difference between phlegm congestion syndrome and heart blood stasis syndrome.Diastolic blood pressure（DBP） and triglyceride（TG）：phlegm congestion was significantly higher than Qi and Yin deficiency syndrome（P＜0.05）.High density lipoprotein（HDL-C）：the syndrome of phlegm turbidity obstruction was significantly lower than that of Qi and Yin deficiency（P＜0.05）.Binary Logistic regression showed that TG was an independent risk factor of phlegm congestion syndrome，and age，days of hospital stay，and HDL-C were protective factors of phlegm congestion syndrome of AMI.Body weight was an independent risk factor of phlegm turbidity and blood stasis syndrome of AMI，while body weight and Hb were protective factors of Qi and Yin deficiency syndrome in AMI（P＜0.05）.Conclusion：Gender，age，between of hospital stay，RBC，body weight，Hb，DBP，TG，HDL-C，and other indicators show certain differences between TCM syndrome types of AMI，and there are some relationship the main TCM syndrome types and AMI，which can be used as some clinical reference for TCM syndrome differentiation and early identification of AMI.

Keywords acute myocardial infarction; traditional Chinese medicine syndrome type; risk factors; correlation

基金项目 国家自然科学基金重点项目（No.8203012）

作者单位 1.河南中医药大学第一临床医学院（郑州 450000）；2.河南中医药大学第一附属医院（郑州 450000）

通讯作者 朱明军，E-mail：zhumingjun317@163.com

引用信息 包宇，卫靖靖，于瑞，等.急性心肌梗死病人中医证型与危险因素的关系［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（3）：385-392.

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠状动脉病变（包括不稳定型斑块破裂、血栓形成、血管痉挛）引起冠状动脉血管急性闭塞，导致该血管供血区心肌持续性缺血缺氧，造成不可逆心肌坏死。AMI是冠心病最危重类型，也是引起冠心病病人死亡的主要原因。2019年美国心脑血管流行病学统计数据显示，冠心病是目前全球心血管疾病病人死亡的主要原因^［1］。《中国心血管疾病与健康报告2020》指出中国心血管病患病率及病死率处于持续上升态势，推算现存心血管病患病人数为3.30亿人，冠心病居心血管病死亡原因的首位^［2］。我国心血管病社会负担日益加重，已成为重大的公共卫生问题，对心血管病的防治刻不容缓^［2］。对于AMI高危人群，现代医学通过控制冠心病高危因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、缺乏运动、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、高龄）预防AMI发生。AMI发生时综合病人典型临床特征、既往病史、心电图的动态演变过程及特异性生化指标识别AMI，但在AMI的防治中也存在一定的临床问题，如部分AMI病人发病前现代意义上的临床表现并不典型，需要或完全需要有创检查或更精密仪器才能确诊，延长和错失了AMI早前预防和治疗时间。

中医学将AMI归属于“胸痹”“真心痛”范畴。AMI发病早期可根据各证型的主要证候表现对AMI早期预警，AMI发生时及稳定期，可协助早期识别诊断，辅助改善病人近远期预后^［3］。中医学从四诊收集人体各部分资料，获取AMI早期信号，对AMI的防治更加全面广泛^［4］，但对AMI的诊断缺乏特异性证候。因此，将中医证型客观化有着非常重要的现实意义。本研究通过大样本病例回顾研究，总结归纳AMI中医证型分布特点以及与常见危险因素的相关关系，以期为临床对AMI高危人群和AMI病人的快速准确识别、精准用药提供一定的客观化、标准化依据，使中医药在心血管疾病防治方面更好地发挥作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月—2019年12月河南中医药大学第一附属医院心内科病房收治的1 373例AMI病人的临床资料。

1.2 纳入标准

1）符合中华医学会心血管病学分会发布的《2018版急性心肌梗死中西医诊疗指南》^［3］，明确诊断为AMI的病例；2）符合《2018版急性心肌梗死中西医诊疗指南》^［3］和“十二五”全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中“胸痹”“真心痛”的中医辨证分型标准；3）临床症状、体征、实验室检查、其他疾病、治疗方药可以完全具备或不完全具备。

1.3 排除标准

中医证型不完备或有误的病例；重复出现的病例；不符合上述纳入标准的病例；经核实数据不符合临床实际的病例。

1.4 病例收集方法

从河南中医药大学第一附属医院病案室调阅心内科病例资料。

1.5 评价与筛选方法

查阅并选择符合纳入标准的病例，排除符合上述排除标准的病例。根据纳入标准结合临床实际，由2名心内科副主任医师给予中医辨证分型。根据《中医证候鉴别诊断学》^［5］、《中医证候规范》^［6］进行证型规范，提取相关信息并进行数据录入。

1.6 观察指标

1）病人一般资料，包括性别、年龄、体重、体质指数（BMI）、住院天数、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；2）血常规，包括白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）；3）血栓止血相关指标，包括D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白原（FIB）、血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）；4）血脂、血糖相关指标，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.7 统计学处理

采用双人录入、第3方校对的方法，应用EpiData 3.0软件录入河南中医药大学第一附属医院病历系统中心内科住院病人的一般资料、实验室检验结果、中医证型等相关信息，建立数据库。通过SPSS 22.0软件进行分析，定量资料若符合正态分布用均数±标准差（x^-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；若不符合正态分布则用中位数及四分位数［M（P₂₅，P₇₅）］表示，组间比较采用非参数检验。定性资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以中医证型作为因变量，具有相关性的客观指标为自变量，采用二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象基本情况

本研究共纳入AMI病人1 373例，按照纳入与排除标准筛选，最后1 204例纳入研究，其中男867例（72.0%），女337例（28.0%）；年龄（64.23±12.82）岁；体重（68.56±12.72）kg；BMI（24.44±3.64）kg/m²；住院天数（12.54±5.77）d。临床资料详见表1。

2.2 AMI中医证型分布情况

1 204例AMI病人中痰浊壅塞证人数占比最多，为373例（31.0%）；气阴两虚证和心血瘀阻证次之，分别为290例、224例，分别占24.1%、18.6%；其次为痰浊瘀阻证、心阳虚衰证，分别为94例、88例，分别占7.8%、7.3%；再次为气滞血瘀证和气虚血瘀证，分别为54例、41例，占4.5%、3.4%；心肺气虚证人数最少，为40例，占3.3%。χ²检验结果显示男、女在AMI各证型间分布差异有统计学意义（χ²＝ 75.471，P＜0.001），女性中气阴两虚证占比最大，男性中痰浊壅塞证占比最大。详见表2。

2.3 AMI病人8种中医证型一般资料比较

8种AMI病人中医证型间体重、BMI、SBP、DBP、住院天数、年龄单因素方差分析结果显示：8种AMI中医证型在体重、DBP、住院天数、年龄方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，与气阴两虚证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、心阳虚衰证相比，痰浊壅塞证的发病年龄明显提前，差异有统计学意义（P＜0.05）；与痰浊瘀阻证、痰浊壅塞证、心血瘀阻证相比，气阴两虚证体重明显降低（P＜0.05）；与气阴两虚证相比，痰浊壅塞证DBP明显增高（P＜0.05）；与气阴两虚证相比，痰浊瘀阻证、痰浊壅塞证住院天数明显减少（P＜0.05），而痰浊壅塞型与痰浊瘀阻型相比差异无统计学意义（P＞0.05）；BMI、SBP经单因素方差分析各证型间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3、图1。

8种证型间D-dimer、PT、TT、TG、HDL-C、LDL-C非参数检验结果：8种AMI病人中医证型间 TG、HDL-C差异有统计学意义；进一步两两比较，与气阴两虚证相比，痰浊壅塞证TG水平明显增高（P＜0.05），HDL-C水平明显降低（P＜0.05）；8种证型间D-dimer、PT、TT、LDL-C差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 AMI病人8种中医证型血常规、凝血功能、血脂、血糖指标比较

8种中医证型间RBC、Hb、WBC、PLT、FIB、TC、HbA1c单因素方差分析结果显示：8种AMI病人中医证型间RBC、Hb差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步行两两比较，与气阴两虚证相比，痰浊壅塞证、心血瘀阻证的RBC、Hb明显增多（P＜0.05）；而痰浊壅塞证、心血瘀阻证比较差异无统计学意义（P＞0.05）。8种证型间WBC、PLT、FIB、TC、HbA1c差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4、图2。

2.5 AMI病人8种中医证型与各项指标的Logistic回归分析

以单因素分析，年龄、住院天数、体重、DBP、RBC、Hb、TG、HDL-C 8个指标在中医证型间差异有统计学意义。将上述8个指标作为自变量，中医证型作为因变量，采用二元Logistic回归模型，探究各项指标与中医证型的相关关系。

2.5.1 痰浊壅塞证与各项指标的二元Logistic回归分析

以痰浊壅塞证（Y＝1）和非痰浊壅塞证（Y＝0）为因变量，上述8个指标为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果提示TG是AMI病人痰浊壅塞证的独立危险因素，TG水平每升高1 mmol/L，痰浊壅塞证发生率将增加1.243倍；年龄、住院天数、HDL-C是AMI病人痰浊壅塞证的保护因素。痰浊壅塞证与体重、DBP、RBC、Bb指标均无相关性。详见表5。

2.5.2 痰浊瘀阻证与各项指标的二元Logistic回归分析

以痰浊瘀阻证（Y＝1）和非痰浊瘀阻证（Y＝0）为因变量，上述8个指标为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果提示体重是AMI病人痰浊瘀阻证的独立危险因素，体重每增加1 kg，痰浊瘀阻证发生率将增加1.034倍；痰浊瘀阻证与剩余7项指标均无相关性。详见表6。

2.5.3 气阴两虚证与各项指标的二元Logistic回归分析

以气阴两虚证（Y＝1）和非气阴两虚证（Y＝0）为因变量，上述8个指标为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果提示年龄、RBC是AMI病人气阴两虚证的独立危险因素，体重、Hb是AMI病人气阴两虚证的保护因素；气阴两虚证与剩余4项指标均无相关性。详见表7。

3 讨 论

AMI是冠心病危重和凶险的类型。现代医学通过心血管危险因素分层对AMI进行早期预防，并在AMI发生时，根据典型临床表现，结合现代医疗设备对AMI进行快速识别^［7-8］。但这种识别多在AMI发作期，对于其更早期预警缺乏有意义的临床表现。中医学将AMI归属于“胸痹”“真心痛”范畴，通过四诊合参，对AMI进行辨证分型诊疗，具备包括舌脉在内更加全面广泛的诊疗信息。将AMI中医证型乃至证候客观化，对辅助AMI更早期识别、预警和治疗有着非常重要的现实意义。查阅文献发现，近年来，AMI中医证型研究多集中在AMI中医证型分布规律的观察性研究，缺乏AMI中医证型与常见心血管病危险因素相关关系的系统分析和论证。

本研究通过对1 204例AMI病例的回顾性分析，总结出AMI的8种中医证型。研究结果显示：痰浊壅塞证、气阴两虚证、心血瘀阻证在8种证型中占比较大，提示痰浊壅塞证、气阴两虚证、心血瘀阻证是AMI最常见的3种中医证型。吴焕林等^［9］回顾126例AMI病人证候特点发现，AMI 实证以痰浊、瘀血为主，虚证则以气虚、阴虚最常见。肖蕾等^［10］通过研究100例AMI病人中医体质与证候的相关性，发现痰浊瘀阻证占比最大，其次为气阴两虚证。二者的研究都证明痰浊瘀阻证、痰浊壅塞证、气阴两虚证是AMI病人最常见的3种证型。痰浊多因嗜酒成癖或过食膏粱厚味，杀伐脾胃，运化无权，聚湿成痰；瘀血多由情志不遂，忧思伤脾，郁怒伤肝，气滞则瘀血自成；气阴两虚则多为年迈体虚，人过中年，肾气自半，精血渐耗。这些病因病机与营养过剩与不均、生活工作压力过大、老龄化严重的当今社会现状相符合，也与本次研究结果一致。这些不良的饮食结构和生活习惯，促使冠心病的危险因素（超重和肥胖）产生，从而使冠心病等不良心血管事件提前出现。本研究发现AMI痰浊壅塞证病人发病的平均年龄低于其他证型，与气阴两虚证差异最为明显。对于AMI 在性别、年龄等方面的研究，多数流行病学调查显示，男性患病率远高于女性^［11］，此与本研究结果也是一致的（本研究共纳入病例1 204例，男性867例，女性337例）。女性体内含有较高水平的雌激素，主由卵巢分泌，具有调节血脂、改善血管内皮功能、抗凝血等重要作用^［12］。这可能是女性AMI发病率低于男性的重要原因。本研究发现女性在气阴两虚型AMI中所占的比例最高，男性则在痰浊壅塞证中所占比例最高。考虑可能与男性工作压力大以及吸烟、饮酒、熬夜等不良生活饮食习惯有关。而女性则以“气血”为先天，发病多以气阴、气血两虚证为主。张烈元等^［13］分析142例AMI病人证候要素特点，发现女性AMI病人中伴有气虚证候的比例高于男性。

冠心病发病过程中，血液流变学的改变已被临床试验证实^［14］。血液流变学的改变是中医痰浊、血瘀在现代医学中的一种微观化证据^［15］。RBC和Hb增高，红细胞比容及聚集指数增高可使全血黏度增加，使血液流变学异常，致血流速度减慢，外周阻力增高，心排血量减少，更易造成血栓形成，使硬化狭窄严重的冠状动脉血供障碍，相应心肌发生急性缺血缺氧坏死。贺劲^［16］分析368例冠心病病人血液流变学指标发现，血浆黏度、红细胞聚集指数等血液流变学指标在痰证和瘀证的病人中都有不同程度升高，痰证组的血浆黏度升高更为明显。刘兰椿等^［17-18］认为血液流变学的改变是冠心病血瘀证病人的主要病理基础。

关于血脂与中医证候的相关性研究，多项研究认为血脂异常与中医痰浊证候关系密切^［19］，认为血脂代谢紊乱是痰浊证的生化基础^［20］，是痰浊病症的又一微观表现^［21］。血脂异常升高，可使脂质在动脉管壁沉积，导致血管弹性变差、脆性增强、粥样硬化斑块形成、管腔狭窄等一系列病理生理改变。血脂异常是冠状动脉粥样硬化及高血压的始动因素。本研究发现痰浊壅塞证TG水平明显高于气阴两虚证，HDL-C水平明显低于气阴两虚证。痰浊瘀阻证的DBP在AMI病人8种证型中也处于较高水平。二元Logistic回归提示TG是痰浊壅塞型AMI的危险因素，而HDL-C是痰浊壅塞型AMI的保护因素。王安琪等^［22］研究不同中医证型冠心病病人血脂与载脂蛋白关系时也发现与气虚血瘀、气滞血瘀组相比，痰浊血瘀组TG水平上升最为显著，认为痰浊证可作为判断冠心病病情发展的一个监测指标。朱丹溪在《格致余论》言“而况肥人多痰湿，瘦人多虚火”，也在本研究中得到了证明，痰湿壅塞证病人体重明显高于气阴两虚证病人，且体重是痰浊瘀阻型AMI的危险因素。

通过查阅文献发现，对于住院天数与AMI 中医证型的关系罕见报告。本研究发现，与气阴两虚证相比，痰浊瘀阻证、痰浊壅塞证住院天数是明显减少的，住院天数是痰浊壅塞证AMI病人的保护性因素。痰浊性属阴，属湿，黏腻重浊，缠绵难愈。瘀血多因久病入血入络，住院天数应最长，却得出了相反的结论，考虑可能与以下原因有关：1）本研究纳入痰浊瘀阻证和痰浊壅塞证的AMI病人本身病情危重，多数病人入院后行急诊、择期经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗，缩短了住院时间；李春兰等^［23］研究AMI病人冠状动脉病变程度与中医证型的相关关系发现，血瘀证与冠状动脉病变支数和Gensini积分呈正相关。2）分属于不同中医证型的AMI病人本身基础疾病和身体状况存在差异，这种差异包括年龄、既往合并病（高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肝肾疾病等）、冠心病病程以及经济基础。住院天数在AMI各证型间的差异以及相关关系研究有待进一步深入挖掘。

4 小 结

本研究通过回顾性分析总结出AMI病人最常见的中医证型，发现心血管病常见危险因素在AMI中医证型间存在一定差异，进一步分析论证了不同AMI病人中医证型与常见危险因素的相关关系，使AMI中医证型更加具体化、客观化，对临床AMI的早期识别预警和评估预防有一定的参考价值，也为中医证型的客观化研究提供了研究思路和启示。但本次研究也存在不足之处：1）本研究着眼于中医证型与危险因素的相关性研究，缺乏中医证候的相关性研究，使研究的针对性不强。2）选择的危险因素指标多为基础指标，缺乏心肌梗死如心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶，甚至更加精准的冠状动脉造影的影像学指标，从而使AMI中医证型客观化的深入研究受到一定限制。3）虽然本研究纳入的病例较多，但AMI中医辨证分型多，各证型间样本量分布不均，这可能会导致相关结果发生一定的偏倚。

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（收稿日期：2022-07-07）

（本文编辑 王雅洁）