智谋在结直肠癌患者癌症复发恐惧与生活质量间的中介效应分析

高丽燕,姜霞娟,梁冠冕,申屠晓艳

1.浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009;2.中国科学院大学附属肿瘤医院,浙江杭州 310022

癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR)是指个体对癌症复发、转移或进展可能性的恐惧、担忧[1]。58.9%结直肠癌患者首要担忧的健康问题为FCR[2]。研究[3]表明,80%～90%的肝转移病灶无法获得彻底根除,肝转移已成为结直肠癌患者的首要死因,患者在担心手术效果、治疗费用、放射治疗和化学治疗不良反应的同时面临着疾病复发转移的可能,进而影响生活质量。智谋指个体独立执行日常事务的能力以及无法独立执行和面对事务时,能够从外界获取帮助的能力[4]。高复发恐惧感已被证实与较低的生活质量有关[5],且个体智谋水平越高,越能更好地评估自身心理社会功能和整体生活质量[6]。同时,也有研究发现,智谋水平与心理健康各因子呈负相关[7]。研究[8-9]指出,智谋在减轻应激对个体的影响方面起着保护、缓冲作用,具有弹性防御线功能,而弹性防御的强弱会受到个体心理状态的影响,故推测FCR与智谋可能存在相关性。本研究旨在探讨智谋作为中介变量对FCR与生活质量的作用机制,以期为结直肠癌患者减少因恐惧疾病进展而产生的负面效应提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年4月至8月采用便利抽样法选取中国科学院大学附属肿瘤医院的结直肠癌术后住院患者为研究对象。纳入标准:经手术病理学检查明确诊断为结直肠癌者;年龄≥18岁;知晓病情,有正常的沟通交流能力,能自行或经人协助完成问卷作答。排除标准:严重精神、认知或语言沟通障碍者;患有心、脑、肺严重器质性病变者或并发症者;病情较重不能配合者。依据结构方程模型要求以模型中的观察变量数推测样本量大小,样本量应为研究变量的10～15倍[10]。本研究共纳入20个研究变量,计算所需本量为200～300例,考虑20%的流失变量,样本量范围为250～375例,本研究实际纳入样本量为372例。本研究中所有患者均知情同意并自愿参与,且已取得医院伦理委员会批准,审批号:IRB-2021-126号(科)。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查问卷

该问卷由研究者自行设计,包括患者的性别、年龄、居住地、婚姻状况、宗教信仰、文化程度等。

1.2.2恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)

FoP-Q-SF由Mehnert等[11]编制,吴奇云[12]汉化,中文版FoP-Q-SF包含生理健康(6个条目)和社会家庭(6个条目)2个维度,共12个条目,评分从“从不”到“总是”记为1～5分,量表总分范围为12～60分,得分越高表明患者对疾病进展的担忧程度越高,总分≥34分为疾病恐惧导致心理功能失调的临界值。该量表Cronbach's α系数为0.886,本研究中FoP-Q-SF的Cronbach's α系数为0.801。

1.2.3智谋量表(Resourcefulness Scale,RS)

RS由Zauszniewski等[4]编制,柯熹等[13]汉化。中文版RS分个人智谋(16个条目)和社会智谋(12个条目)2个维度,共28个条目,从“完全不像”到“完全像”分别记为0～5分,总分范围为0～140分,评分越高表明个体智谋水平越高。该量表的Cronbach's α系数为0.825。本研究中RS的Cronbach's α系数为0.843。

1.2.4癌症患者生命质量测定量表(The Functional Assessment of Cancer Therapy General,FACT-G)

FACT-G由Cella等[14]研制,万崇华等[15]汉化。中文版FACT-G包含生理状况GP1-GP7(7个条目)、社会/家庭状况GS1-GS7(7个条目)、情感状况GE1-GE6(6个条目)、功能状况GF1-GF7(7个条目)4个维度,共27个条目,从“一点也不”到“非常”分别记为0～4分,FACT-G中包括逆向条目GP1-GP7、GE1、GE3-GE6,需反向记分。量表划分标准为总分≤60分(较差)、61～70分(中等)、71～80分(良好)、81～108分(非常好),各维度Cronbach's α系数均>0.8。本研究中FACT-G总的Cronbach's α系数为0.659。

1.3 资料收集

研究者现场发放问卷,要求患者根据真实情况匿名填写问卷,对有疑问处,研究者现场予以解释和说明,如因年龄、文化水平等而无法填写者,由研究者按照问卷原意逐条询问,最后现场回收问卷,并对数据逐个检查、回收、封存。本研究共发放问卷391份,筛选无效问卷19份,最终有效问卷为372份,有效回收率为95.14%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料描述采用频数、构成比;符合正态分布的计量资料描述采用均数±标准差;单因素分析采用t检验及方差分析,采用Pearson相关分析探讨3个变量总分及各维度间的相关性;运用AMOS 21.0软件分析智谋、FCR对生活质量的预测作用,采用Bootstrap法对中介模型进行验证,确定中介效应是否显著,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 结直肠癌患者一般资料及生活质量的单因素分析

本研究共纳入372例结直肠癌患者,平均年龄为(58.44±12.16)岁,患者一般资料及生活质量的单因素分析见表1。

表1 结直肠癌患者一般资料及生活质量的单因素分析(n=372)

2.2 结直肠癌患者FCR、智谋、生活质量得分情况

本研究以FoP-Q-SF总分≥34分为划分标准,最终共筛查出223例(59.95%)心理功能失调的患者,结直肠癌患者FCR、智谋、生活质量得分见表2。

表2 结直肠癌患者FCR、智谋、生活质量得分

2.3 结直肠癌患者FCR、智谋、生活质量的相关性分析

Pearson相关分析结果显示,372例结直肠癌患者FoP-Q-SF总分与RS总分存在负相关性(r=-0.614,P<0.001),FoP-Q-SF总分与FACT-G总分存在负相关性(r=-0.630,P<0.001),RS总分与FACT-G总分存在正相关性(r=0.687,P<0.001)。

2.4 结直肠癌患者FCR、智谋与生活质量的作用路径分析

应用Harman单因素检验对3个变量全部测量项目进行未旋转探索性因子分析,结果共提取特征值>1的公因子18个,第1个公因子对总变量的解释率为19.91%,<临界值40%[16],提示本研究数据不存在共同方法偏差。以FCR为自变量、以智谋为中介变量、以生活质量为因变量构建结构方程模型,由于初始模型拟合不佳,运用最大结构似然法对模型进行修正,修正后模型卡方与自由度的比值(2/df)为3.127,比较拟合指数=0.973,Tucker Lewis 指数=0.950,增值拟合指数=0.974,相对拟合指数=0.928,规范拟合指数=0.962,近似误差均方根=0.076,以上指标均在可接受范围之内,表明模型拟合度良好。智谋在结直肠癌患者FCR与生活质量间的中介路径见图1。结果显示,FCR为对智谋有直接负向预测作用(β=-0.779,P<0.001),智谋对生活质量有直接正向预测作用(β=0.542,P<0.001),FCR对生活质量有直接负向预测作用(β=-0.449,P<0.001),智谋能够发挥部分中介作用(β=-0.422,P<0.001),总效应值为-0.422+(-0.449)=-0.871,中介效应占总效应的48.45%,变量间相互效应见表3。Bootstrap法显示,FCR与生活质量的直接效应和间接效应的95%置信区间均不包含0,提示智谋的中介效应存在,结果见表4。

图1 智谋在结直肠癌患者FCR与生活质量间的中介路径图

表3 中介模型的作用效应

表4 智谋在FCR与生活质量之间的中介效应检验

3 讨论

3.1 结直肠癌患者的FCR、智谋和生活质量现状

本研究结果表明,结直肠癌术后患者FCR总分为(35.19±6.48)分,与高文杰[17]对结直肠癌患者调查结果中的(34.59±5.91)分相近,出现心理功能失调者占比59.95%,与李书慧等[18]调查结果相似,说明结直肠癌术后患者复发恐惧情绪普遍存在,负性心理问题较为突出。本研究中患者智谋条目均分为(2.66±0.51)分,呈中等水平,低于王冬等[19]对肠造口患者的调研结果,提示患者的智谋水平尚有提升空间。分析原因可能为本研究纳入的结直肠癌手术患者中,有67.74%的患者无造口,与肠造口患者相比,无造口患者对造口专科护理的需求性相对较弱,无需向亲戚、朋友或医护人员寻求造口方面的额外帮助,故得分相对较低。本研究发现患者生活质量得分为(67.22±14.18)分,总体呈中等水平,高于万崇华等[15]对混合性癌症患者调查所得的(60.92±18.32)分,这可能与被调查者为不同肿瘤类型,机体功能不同导致的生活质量略有差异有关。由于手术的实施会影响患者的心身健康,且部分患者可能后期还需要进行辅助治疗,加之饮食习惯、排便功能的变化,给患者带来诸多不便,因此,患者的生活质量仍存在提升空间。

3.2 结直肠癌患者FCR、智谋与生活质量的相关性

本研究结果显示,结直肠癌患者FCR与智谋呈负相关,原因可能为智谋程度较高的患者在面对手术等一系列应激事件时,有能力将内部与外部资源相结合,主动寻求帮助,减少消极情绪的负性影响,进而提高个体的心身健康,降低FCR水平。研究[20]证实,智谋可以促进患者的正面认知、情感和思维方式,采用积极的态度和理性的思考方式,寻找解决问题的方法并采取措施。因此这也提示医护工作者在降低结直肠癌术后患者FCR水平时,可将智谋作为突破口,对患者进行相关方面的训练。本研究结果显示,FCR可负向预测患者的生活质量。心理因素可以通过神经内分泌-免疫机制影响个体免疫调节,消极的心理反应会对癌症患者的免疫系统产生不良影响[21]。由此可推测,当患者陷入对未来的担忧和对疾病复发的恐惧时,往往会有不良的应对反应,不仅降低患者治疗依从性,同时也可降低个体免疫力,从而影响生活质量。而智谋对生活质量的改善与提升已得到证实,其作为一种自我调节的能力,可用于应对心身压力反应并通过积极思考来管理消极思想或行为,其中个人智谋反映认知和行为策略,而社会智谋强调个体在面临困难时寻求帮助或与他人互动,最终维持与促进健康[22]。

3.3 智谋在结直肠癌患者FCR与生活质量间具有部分中介作用

本研究显示,智谋能够发挥部分中介作用,提示FCR不仅对结直肠癌术后患者生活质量有直接负向预测作用,还可以智谋为中介变量间接负向预测生活质量。推测其原因,智谋作为癌症患者的一种心理保护因素,面对应激事件时,能够充当“弹性防御线”的作用[8],智谋水平高的结直肠癌患者能动用社会心理和行为资源来应对和缓冲恐惧疾病进展所带来的负性影响,帮助个体调整自身情绪和行为反应,从而恢复正常的健康状态,提示癌症患者在担忧疾病进展的过程中,亦能够运用正式或非正式途径学习认知和行为应对技能,提高自身问题处理能力,控制消极情绪,积极思考应对策略,并通过社会支持系统获取帮助。此结果有助于寻找干预方案,以促进患者减轻FCR,医护工作者后续可以通过借鉴国内外相关研究,制定符合我国国情的训练方案,以提高结直肠癌患者的智谋水平,如可依据智谋理论框架制定干预方案。个人智谋方面:帮助患者掌握FCR的情绪控制技巧,中断旧式思维习惯,转变认知与行为方式,学会延迟满足,并树立乐观心态,提升自我效能感,促使患者敢于正视和面对FCR,产生正向的心理暗示,提高生活质量[23];社会智谋方面:帮助患者掌握家庭和人际关系的调节技能,告知患者获得专业性社会资源的途径和渠道,完善社会支持系统,从而缓解和减轻患者的担忧情绪,改善生活质量。在制定智谋训练方案时,需要充分考虑到恐惧情绪因人而异,医护人员在必要时需开展个性化评估,尤其应将个人智谋策略以及社会智谋策略落至实处,充分发挥智谋理论的科学性、实用性以及可操作性,切实提高患者的生活质量。