1例青少年女性乳房巨大溃疡坏疽性脓皮病病人的护理

黄飞燕 柳晶晶 汪彩娜

作者简介 黄飞燕，主管护师，本科

通讯作者 柳晶晶，E?mail：171813170@qq.com

引用信息 黄飞燕，柳晶晶，汪彩娜.1例青少年女性乳房巨大溃疡坏疽性脓皮病病人的护理[J].护理研究，2024，38（7）：1314?1316.

Nursing care of a young female patient with massive ulcers and pyoderma gangrenous of the breast

HUANG Feiyan， LIU Jingjing， WANG Caina

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310003 China

Corresponding Author  LIU Jingjing， E?mail： 171813170@qq.com

Keywords  pyoderma gangrenous； wound nursing； diagnosis； multidisciplinary assistance

摘要  总结１例青少年女性乳房巨大溃疡脓皮病病人的护理经验，护理要点包括根据疾病的不同时期及伤口的不同愈合阶段，实施针对性的护理创面措施促进伤口愈合；适时进行疼痛管理，提高病人舒适度；关注病情及用药护理，防止并发症；及时进行心理评估，加强心理干预。病人经28 ｄ的治疗与护理，病情好转后出院，门诊随访病情稳定，创面愈合良好。

关键词  坏疽性脓皮病；伤口护理；诊疗；多学科协助

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.032

坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenous，PG）是一种以破坏性皮肤溃疡和疼痛为特征的罕见非感染性嗜中性细胞皮肤病，好发于年龄≥50岁的女性[1]，极少发病于青少年女性。研究显示，坏疽性脓皮病发病率为（3～10）/100万[2]。坏疽性脓皮病的病因尚不明确，缺乏统一的诊断标准，可能与免疫异常和遗传易感性有关，初期极易被误诊为难愈合性溃疡而进行清创术治疗，导致病变区扩散恶化。因此，正确诊断坏疽性脓皮病对于疾病的治疗、护理和预后十分重要[3]。按坏疽性脓皮病的临床表现不同，可将其分为溃疡型、大疱型、脓疱型、浅表肉芽肿型[4]。而溃疡型坏疽性脓皮病病情反复，呈潜行性发展，溃疡面积巨大，伤口迁延不愈，局部疼痛明显，在治疗和护理上难度较大。严重者会导致躯体功能障碍，给病人及其家庭带来巨大的心理和经济负担。我院于2023年1月13日收治1例坏疽性脓皮病青少年女性病人，右乳大片紫红色脓疱，中间破溃可见黄白色糜烂渗液，曾被当地医院诊断为浆细胞性乳腺炎，予清创后创面迅速恶化。病人入我院后，确诊为坏疽性脓皮病，采用激素联合免疫抑制剂的系统性治疗方案，控制创面炎症，促进伤口愈合，减轻疼痛，病情稳定后出院，现报道如下。

1  病例资料

病人，女，17岁，因“反复右乳破溃2个月余伴发热1周”于2023年1月13日入院。入院时病人高热，最高达39.9 ℃，其余生命体征平稳，体重72.5 kg，身高168 cm；疼痛评估面部表情量表评分5分；病人右乳房大片形状不规则溃疡伴紫红色脓疱，进展迅速，每日向外扩大1 cm左右，右乳6点方向可见10.2 cm×6.8 cm红肿破溃，呈火山口样隆起，触痛明显。多处伤口脓液培养、血培养及鉴定（需氧、厌氧）菌均为阴性，皮肤溃疡面坏死组织未检出明确致病微生物。门诊皮肤活检病理报告显示：表皮、真皮全层可见弥漫性中性粒细胞浸润。C反应蛋白为178.83 mg/L；血红蛋白为92 g/L。病人入院后立即抗感染治疗，组织多学科会诊明确坏疽性膿皮病诊断，第2天给予糖皮质激素，第5天联合阿达木单抗针免疫抑制剂，住院期间未发生药物不良反应，皮肤溃疡处根据渗液情况可隔1～3 d换药1次。出院后，在皮肤科门诊随访，调整激素及免疫抑制剂的剂量，依从性良好；同时，病人在伤口专科随访1次/周，进行伤口评估、创面换药。出院后第22天随访伤口基本愈合，跟踪回访2个月无复发。

2  护理

2.1 皮肤溃疡的护理

坏疽性脓皮病容易被误诊为普通感染伤口，甚至进行清创导致伤口扩大，严重影响病人疾病的治疗和创面的愈合[5]。该病人为年轻女性，以右乳巨大溃疡伴剧烈疼痛为主要表现，病人担心巨大溃疡造成乳房缺失，因此，皮肤护理是本病的护理重点，需多学科团队配合（医疗诊断、伤口护理、疼痛管理）。伤口管理按照“坏死组织、感染/炎症、伤口湿度、边缘生长（tissue nonviable infection/inflammation，moisture，edge，TIME）”原则进行，包括清除坏死组织、控制感染、渗液管理、促进肉芽组织生长及上皮化[6]。伤口造口专科护士在不同疾病发展和伤口愈合阶段，实施针对性的干预措施。建立伤口档案，包括伤口大小形状、渗出坏死组织、周围皮肤浸渍、伤口基底情况等，留取创面分泌物送检，为临床治疗和创面护理提供依据。急性发作期坏疽性脓皮病的主要目标是清除、减少坏死组织和渗出物，一旦诊断为坏疽性脓皮病，一般在急性发作期禁止清创术，因进一步的组织损伤可能引发新的病变，导致疾病的加重[7]。病人入院第1天～第5天，右乳大片紫红色脓疱伴散在黑色痂皮，此期间使用温度为30～40 ℃的生理盐水冲洗，清洁伤口时以最低冲净流速为宜，避免冲洗液低冷和高压冲洗对创面的刺激。待坏死组织和渗出物冲净后，操作者佩戴无菌手套将银离子凝胶均匀地涂抹在凡士林网状纱布上，轻柔地覆盖予皮肤溃疡处，避免使用镊子触碰伤口。外敷凡士林油纱布既保持创面湿润，防止药物成分挥发，又避免创面暴露感染和外界刺激，最后使用床上撑被支架避免创面受压，减少刺激，根据伤口渗液情况每隔1～3 d换药1次。稳定期皮肤创面过渡到增生期，此时应加强渗液管理，促进肉芽组织生长。病人入院6 d后，血管增生活跃、肉芽形成，换药时创面极易出血，予藻酸钙伤口敷料止血、吸收渗液及促进肉芽生长，外纱布固定，每周换药2次。修复期护理重点是防止伤口过于干燥，加强伤口保护。该病人入院后15 d，换药时发现局部皮肤创面过于干燥而出现黑色痂皮，立即停用藻酸钙敷料，生理盐水清洗后，给予脂质水胶体硫酸银敷料保持伤口湿润环境，促进痂皮自行脱落。本例病人经治疗和护理后伤口愈合良好，面积缩小至3.0 cm×1.5 cm。出院时应加强对病人的健康教育，继续使用床上撑被支架防止伤口受压。研究显示，创面愈合中随着成纤维细胞因子2（FGF2）达到峰值后，在伤口中敏感度降低，肉芽组织生长减慢，瘢痕形成减少[8]。因此，该病人出院后予成纤维生长因子凝胶每天涂抹2次，出院后22 d随访，伤口痊愈，但仍有肉眼可见的瘢痕。

2.2 给予疼痛干预，提高病人舒适度

溃疡型坏疽性脓皮病典型表现为病情反复，伴有剧烈疼痛。该病人入院时皮肤溃疡处疼痛和触痛明显，疼痛评分为4分（中度疼痛），换药时伤口相关疼痛更为强烈。为提高病人舒适度，最大限度减轻病人伤口相关疼痛，根据欧洲伤口处理协会发布的伤口相关疼痛管理原则[9]，换药前1 h予西乐葆200 mg口服，清洁伤口时选用温度适宜的生理盐水冲洗替代擦拭清洁。采用银离子凝胶自体清创，避免锐器清创，选择无张力性粘贴的新型油性敷料，如脂质水胶体硫酸银敷料、凡士林油沙等缓解换药揭取敷料时引起的疼痛。此外，换药后根据病人的兴趣爱好，可以奖励其玩手机游戏、吃零食等。入院10 d后，随着病情逐渐稳定，病人伤口爬皮，创面逐渐愈合，疼痛程度明显下降，疼痛评分降低至2～3分，直至出院时疼痛评分为1分。

2.3 监测药物不良反应，预防并发症

全身性皮质类固醇和免疫抑制疗法是主要的治疗方法，前者被认为是进展迅速、病变严重坏疽性脓皮病的一线治疗方案，但长期全身使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗存在严重不良反应[10]，需监测病人的药物反应。病人入院明确诊断后，予糖皮质激素联合阿达木单抗针系统治疗。上述药物均会加重免疫功能下降，增加感染风险，因此治疗团队積极落实感染防控措施，包括手卫生、环境、皮肤、口腔清洁、导管、饮食管理等。使用激素期间易出现电解质紊乱、胃肠道反应、向心性肥胖、糖尿病及痤疮等不良反应，此时给予胃黏膜保护剂、补充钙剂、加强心理疏导等治疗方案和护理措施。病人入院后10 d激素开始减量，此过程密切监测化验指标，如红细胞沉降率、C反应蛋白及血常规等炎性指标，观察有无病情反跳及皮肤创面反复的征象。研究发现，应用阿达木单抗治疗过程中可能诱导新的坏疽性脓皮病发生，又被称为“自相矛盾反应”[11]。因此，使用阿达木单抗治疗期间，监测用药过程中皮肤创面扩大程度、有无新发溃疡至关重要。病人加用阿达木单抗针3 d后，左前臂屈侧出现多发、散在紫红色脓包，此时考虑是否因药物诱导新发坏疽性脓皮病。适时调整阿达木单抗针的剂量，避免病情恶化和伤口加重。该病人住院期间未发生并发症。

2.4 给予心理护理，树立病人信心

病人辗转多地、多科就医，病因不明、治疗方案不确定、效果不佳、预后未知等因素给病人带来极大的恐惧。此外，病人为17岁女性，乳房为身体特殊位置，害怕巨大皮肤溃疡不愈导致右乳缺失，担心每次换药暴露隐私和换药疼痛等给病人带来极大的精神压力。1）对病人进行心理干预，详细讲解疾病知识，消除未知恐惧；2）进行多学科会诊，制定治疗、护理方案，取得病人的信任和配合；3）换药时，充分做好隐私保护，由女性伤口专科护士为其更换创面，做好疼痛管理，最大限度减轻伤口相关疼痛；4）每次换药后与病人分享伤口档案日志，一起见证伤口日益愈合的过程，使其树立战胜疾病的信心。

3  小结

坏疽性脓皮病发病率低，极易误诊，目前缺乏高质量的研究，诊断和治疗方法缺乏统一标准，护理措施大多依靠临床经验。该病人入院后多学科发挥各专科优势。早期确诊是关键；疾病进展期使用系统药物控制基础疾病，预防并发症；稳定期重点护理创面，把握合适的清创时机和清创方式，促进伤口愈合，减轻疼痛，通过完善的治疗方案配合精心护理，控制病人病情进展，恢复创面的组织功能和外观形态，缓解病人的恐惧心理。未来应关注如何减少脓皮病愈合后皮肤瘢痕的增生。

参考文献：

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[9]  GOLDUST M，HAGSTROM E L，RATHOD D，et al.Diagnosis and novel clinical treatment strategies for pyoderma gangrenosum[J].Expert Review of Clinical Pharmacology，2020，13（2）：157-161.

[10]  黄舒婷，秦思，温炬，等.溃疡型坏疽性脓皮病合并皮肤真菌感染一例[J].中华皮肤科杂志，2020，53（2）：140-142.

[11]  臧箫，李洪达，刘永霞，等.阿达木单抗治疗坏疽性脓皮病一例并文献复习[J].中国麻风皮肤病杂志，2023，39（1）：15-17.

（收稿日期：2023-05-15；修回日期：2024-01-21）

（本文编辑 曹妍）