撤机困难影响因素及干预措施的研究进展

杨荟晶 吕慧颐 杜婧 杨萍 薛俊玲 米同舟

作者简介 杨荟晶，护士，硕士研究生在读

通讯作者 吕慧颐，E?mail：lvhuiyi740913@126.com

引用信息 杨荟晶，吕慧颐，杜婧，等.撤机困难影响因素及干预措施的研究进展[J].护理研究，2024，38（7）：1237?1241.

Research progress on influencing factors and intervention measures for patients with difficult weaning

YANG Huijing， LYU Huiyi， DU Jing， YANG Ping， XUE Junling， MI Tongzhou

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author  LYU Huiyi， E?mail： lvhuiyi740913@126.com

Keywords  mechanical ventilation； difficult weaning； influencing factors； intervention measures； review

摘要  从撤机困难病人自身疾病因素、呼吸肌功能障碍、营养相关问题、心理及其他因素分析撤机困难的原因，并归纳其干预措施，以期为今后开展相关护理实践干预方案提供参考。

关键词  机械通气；撤机困难；影响因素；干预措施；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.018

撤机困难（difficult weaning）是临床实施机械通气（mechanical ventilation，MV）治疗时常见的严重并发症之一。2017年，欧洲机械通气研究协作组将撤机困难定义为需1次以上尝试通过自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）或首次通过自主呼吸试验后成功与呼吸机分离时间需24 h及以上[1]。在计划性撤机中，10%～20%的病人会出现撤机困难或呼吸机依赖，超过48 h的病人首次撤机困难发生率为50%～70%[2?3]。与此同时，撤机困难会导致感染性和非感染性并发症的发生，如呼吸肌无力、呼吸机相关性肺炎、肺部感染、肺不张，甚至死亡等，进一步延长了机械通气时间，加重了病人及家属的经济负担与社会负担[4?5]。研究证实，肺实质功能降低、呼吸肌无力、机械通气时间延长致膈肌功能障碍等均是撤机困难发生的重要原因，但其往往容易被忽视[6]。因此，早期识别危险因素并实施呼吸康复对促进病人撤机格外重要。现对国内外撤机困难的原因及相关干预措施等进行综述，以期为改善撤机困难病人呼吸功能、提高撤机成功率及尽早恢复自主呼吸提供参考价值，为临床开展相关护理实践干预提供理论依据。

1  撤机困难的影响因素

1.1 自身疾病因素

引发撤机困难的原因众多，研究表明，多与病人原发疾病的严重程度、呼吸肌功能障碍、撤机诱发的心功能不全、精神意识状态、高代谢致使营养失衡以及心理、医疗决定等相关[7]。已有研究证实，多种重症监护室获得性疾病，如重症肌无力、败血症、皮质类固醇肌病、膈神经损伤以及心脏术后病人，因呼吸负荷增加或容量降低均导致撤机困难的发生[8]。其次，脑炎、肿瘤、脑部压力升高、局部缺血或出血引起的结构损伤是影响撤机的重要疾病因素[9]。同时，低钾血症、低磷血症、低镁血症、肾上腺功能不全、甲状腺功能减退等同样导致机械通气时间延长[10]。

1.2 呼吸肌功能障碍

在自身疾病和机械通气的影响下，呼吸肌快速萎缩和纤维长度发生改变，致使撤机困难的发生[11]。主要的吸气肌膈肌在肺通气和提高供氧方面占据重要角色，由于过高或过低的压力支持、重症多发性神经病、病人与呼吸机的异步以及感染的传播性，均导致膈肌纤维萎缩和收缩功能障碍，影响撤机结局[12]。研究发现，膈肌厚度与撤机成功率成正比，即膈肌厚度下降的病人撤机失败率高达64.28%[13]。临床中常采用控制通气模式的病人，膈肌收缩强度下降更为显著，易发生呼吸机诱导的膈肌功能障碍（ventilator induced diaphragm dysfunction，VIDD），引发线粒体功能及钙离子利用障碍，进而使病人的病死率及撤机失败率增加[14?15]。辅助呼气肌的补充高达总呼吸肌负荷的24%，其肋间内肌和腹壁肌在撤机失败中的作用尚不明确[16]。

1.3 营养相关问题

研究证实，机械通气超过18 h的病人，由于蛋白质分解代谢、肌肉蛋白合成减少、营养供给不足，进而微循环受损，发生失用性肌萎缩、呼吸机相关性肺炎等并发症，同时，呼吸机相关肺炎进一步增加了营养需求和代谢，致使肌力耐力下降，继而引发撤机困难发生[17]。部分原因表明，生理学指标异常会导致呼吸机依赖、撤机困难等发生，如代谢性酸中毒、电解质紊乱，如钠、钾、磷异常等尤为常见[18]。此外，贫血也是撤机困难的决定性因素，使呼吸肌和心脏的代偿性负荷增加，从而延长撤机时长[19]。

1.4 心理因素

谵妄、抑郁、焦虑和睡眠障碍是重症监护室病人入院后撤机困难的主要原因[20]。在长期使用呼吸机过程中，治疗因素和病人因素均导致昼夜节律失调、睡眠碎片化、认知功能紊乱，使其产生系列负面情绪，尤其在经历撤机失败的病人中，再次撤机会使病人产生呼吸困难和严重窒息等感受，继而产生恐惧心理[21]，导致难以撤机和反复撤机持续发生的恶性循环。

1.5 其他因素

影响撤机困难的其他因素包括镇静剂、麻醉剂、抗抑郁药物等使用，该类药物抑制了中枢神经系统，进而延长机械通气时间[9]。年龄≥65岁、体温失调、合并症或某些潜在的精神疾病等也是影响撤机困难的因素之一[10]。此外，呼吸机回路潜在的问题包括设备无效腔、呼吸回路順应性较差、气体压缩容积降低以及由吸气回路或呼气回路引起的阻力均可使呼吸做功增加，进而发生撤机困难[22]。

2  相关干预措施

2.1 原发疾病

在临床实践中，通常对撤机困难病人实施通气、镇痛、镇静等方式，优先使用非苯二氮?类镇静剂，例如丙泊酚或右美托咪定来改善撤机结局，而苯二氮?类镇静剂不作为优先考虑[23]。对于可能妨碍撤机的药物，依据其重要性，选择停用或逐步减少至最小有效剂量[9]。在撤机困难病人中，肾上腺功能不全病人在拔管前补充应激剂量的皮质类固醇可显著提高撤机成功率[24]。对于撤机诱发心功能不全的病人，可通过利尿剂、硝酸盐和其他血管活性药物来降低整体容量过载以促进撤机[25]。

2.2 气道管理

抬高床头30°～45°，对于撤机困难病人至关重要，可减少机体耗氧量，增加组织供氧，进而促进心肺功能恢复[1]。多篇文献均提及为撤机困难病人实施气道廓清技术，可改善氧合，缩短机械通气时间[26?28]。同时，机械通气期间应选择加温加湿装置，建议调整呼吸机湿化器温度为30°～35°，湿度为100%[27?28]。湿化方式可选择呼吸湿化治疗仪、加热湿化器、雾化吸入湿化法、气道滴注等，湿化液为生理盐水、无菌蒸馏水、灭菌注射用水、0.45%的氯化钠溶液等[1，28]。王娇等[26]表明，对于撤机困难病人可选择高流量湿化氧疗，具体参数为流速40～50 L/min，吸入氧浓度（FiO2）为35%～45%，温度为37 ℃，结果表明，高流量湿化氧疗的实施改善了撤机困难病人的膈肌功能，提高了撤机成功率。

2.3 运动训练

在对病人各项指标严密监测的基础上，建议对无禁忌证的危重病人尽早开始运动训练，同时，还需监测呼吸机各参数的变化。美国胸科协会和美国胸科医师学会支持机械通气病人进行早期活动或躯体训练，以此作为预防措施来促进撤机[29]。专家共识中指明对于气管切开病人进行颈部屈伸、抬举和伸展训练对于撤离呼吸机具有辅助作用[30]。床上脚踏车是新型的肢体运动器械，能帮助病人维持膝关节伸肌和膈肌形态，对于撤机具有显著作用。王瑞等[31]通过护士指导病人在卧姿状态下使用床上脚踏车进行运动，可缩短机械通气时间。朱蔚仪等[17]表明，由康复专科护士和物理治疗师为撤机困难病人进行肢体活动与关节锻炼，使病人从被动、助力直至主动活动、站立、行走训练等，辅助病人改善呼吸功能，提高撤机成功率。Sch?nhofer等[32]同样表述了需采用渐进式的运动方式来缩短病人机械通气时间。因此，早期肢体活动被视为重症监护室机械通气病人康复训练措施之一，可用于预防和减少撤机困难的发生。

2.4 呼吸训练

2.4.1 吸气肌训练

欧洲呼吸学会与欧洲危重病医学会在《成人危重病人物理治疗》中提出，对于呼吸肌无力和撤机困难的病人应考虑进行吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）[33]。吸气肌训练是通过在吸气过程中施加阻力来增强膈肌和辅助呼吸肌的肌力与耐力，有效减少撤机困难的发生[34]。目前，主要的吸气肌训练分为阈值负荷训练、锥形流阻训练和调节呼吸机触发灵敏度训练三类[1]。一项Meta分析表明，对于撤机困难病人可采用阈值负荷吸气肌训练，将初始压力设置为最大吸气压力的20%～50%，逐渐增加至最高耐受水平，并每日完成3～6组、每组6～10次的吸气肌训练[35]。相关专家共识指明，病房护士需与呼吸专科护士合作，确定1 d中进行吸气肌训练的最佳时间，同时对病人的体位管理、分泌物清除、判断是否恢复通气支持及协助吸气肌训练等重要环节提供安全保障，从而提高撤机成功率[6]。在进行呼吸肌训练时，常采用最大吸气压和最大呼气压进行康复效果评定。

2.4.2 膈肌起搏

膈肌是參与呼吸系统的重要肌肉，对于辅助成功撤机格外重要。由德国呼吸学会制定的延长撤机指南中表明，膈肌电刺激仪器可通过被动刺激膈肌来支持呼吸肌训练，以此实现早期撤机[32]。国外以植入式的体内膈肌起搏为主，而国内以体外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）居多。体外膈肌起搏器是通过体表电极刺激膈神经，辅助膈肌进行规律性收缩和舒张的无创仪器[36]。陈王峰等[37]将体外膈肌起搏器作为呼吸康复和辅助撤机的手段之一，表明其能增加膈肌移动度，增强膈肌肌力与耐力，改善撤机困难病人的呼吸与通气功能。吴月红等[15]表明康复专科护士使用体外膈肌起搏器，沿膈神经走形将大电极片贴于左右两侧锁骨中线第二肋间位置，小电极片贴于左右两侧胸锁乳突肌外缘下1/3处，刺激频率为40 Hz，起搏次数为每分钟9次，每次20 min，每天2次，结果表明，体外膈肌起搏器可促进膈肌运动和改善机体氧合，从而缩短机械通气时间。与黄庭龙等[38]的结论一致。

2.5 营养干预

在长期机械通气期间，若预计肠管喂养时间超过6周，应尽早提出放置经皮内窥镜下胃造瘘术或空肠造瘘术的指示，同时，应确定该方式的适应证[32]。在撤机期间，能量摄入不应超过能量需求，应提供高蛋白质和35%～40%低比例的碳水化合物，防止产生过多的二氧化碳（CO2），从而增加呼吸肌的通气负荷[39]。指南建议依据个体化制定营养方案，每千克体重摄入1 g蛋白质为或每天摄入1.2 g的氨基酸以及电解质、维生素和微量元素等[32]。因此，撤机困难病人的机体能量补充需由营养科医师和护士进行评估和调配，并优化其营养支持[40]。

2.6 心理支持

病人因心理问题撤机失败时，推荐采用认知行为疗法、生物反馈等方式，具体包括：情况允许时提供呼吸模式的生物反馈，向病人及照顾者说明撤机计划；安排照顾者在脱机试验时安慰病人并提供解释，同时，保证充足的睡眠环境[40]。姚相君等[41]对呼吸机相关肺炎引发的撤机困难病人采用贝克认知疗法，纠正病人负性思维及认知错误，改善病人行为理念，结果表明，通过满足病人生理、心理需求，可改善撤机困难现状。

3  啟示

3.1 加强专科护士职责，开展护士主导的多学科团队合作

《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》[42]表明，应采取“多学科协作临床康复一体化”模式，包括重症医学科、呼吸科和康复医学科等领域医师、专业人士，如物理和言语等方面治疗师以及康复专科护士、心理医师、营养师等。研究证实，护士主导的撤机会降低机械通气的持续时间和并发症，对病人产生积极影响[43]。冯广弘等[44]表明，以护理人员主导的呼吸康复训练有助于提高重症监护室机械通气病人撤机成功率，具有显著优势。在撤机困难病人中，病房护士在基础护理、体位摆放、套管及气囊管理、气道湿化中发挥着关键作用。而专科护士在呼吸机参数的识别、呼吸策略的干预以及肢体、运动措施等方面体现着专业技能的角色。因此，在临床工作中应促进专科护士的参与，为病人实施整体化的康复策略，提高病人撤机成功率。

3.2 识别撤机困难因素，康复护理早期介入

多种现存疾病及不可预测的因素均会导致撤机困难的发生。因此，在病人机械通气期间，监测指标的变化与异常，及早纠正和改善原发疾病，避免危险因素的进展。在此过程中，护士需明确加速康复外科理念，在病人气管插管初期、插管48 h后及拔管后期，在动态评估且病人体征平稳的基础上，个性化地选择肢体活动、抗阻运动、膈肌手法干预、腹式呼吸训练、吸气肌训练、横膈肌阻力训练、缩唇呼吸、吹烛训练、深呼吸训练、咳嗽训练及肌肉放松训练等康复计划，同时，需注意康复训练的方式、强度及频率。人员实施方面由康复专科护士或呼吸专科护士协同进行，基于专科人员的参与，保障实施质量和康复效率。

3.3 提供人文护理干预，增强撤机自信心

在因疾病因素或生化指标导致无法成功撤机或撤机困难的病人中，心理因素的加持会延长机械通气的时间，且多次撤机造成病人对自主呼吸恢复的信心下降。因此，在为病人进行呼吸方案训练时，可用柔和的语气、鼓励式的话语及肯定式的回应，双方共同协作进行方案的执行。也可实施生物反馈、贝克认知疗法及支持性心理治疗等措施增强病人自信心。在人文干预的情况下，病人的自我效能感得以提升，撤机成功率得以显著提高。

4  小结

早期对机械通气相关并发症危险因素的识别及干预措施的整体介入，均对辅助机械通气病人撤离呼吸机、早日恢复自主呼吸具有重要的临床实践意义。此外，专科护理人员需践行加速康复外科理念，发挥专业技能，在机械通气前开展预康复、机械通气过程中依据病人情况不断优化呼吸机工作模式、撤机后继续实施个性化的呼吸康复训练，以此改善病人呼吸功能，提高撤机成功率，改善病人临床结局。目前，撤机困难病人呼吸训练的相关研究仍处于初步阶段，主要集中于膈肌和吸气肌训练这两大板块，缺乏将病人视为整体而实施的呼吸康复计划，未来仍需进一步关注并进行定量分析。

参考文献：

[1]  B?DUNEAU G，PHAM T，SCHORTGEN F，et al.WIND（weaning according to a new definition） Study Group and the REVA（Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle） Network.Epidemiology of weaning outcome according to a new definition[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195（6）：772-783.

[2]  THILLE A W，CORT?S-PUCH I，ESTEBAN A.Weaning from the ventilator and extubation in ICU[J].Current Opinion in Critical Care，2013，19（1）：57-64.

[3]  ELKINS M，DENTICE R.Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit：a systematic review[J].Journal of Physiotherapy，2015，61（3）：125-134.

[4]  THABET D B，MAKHLOUF H A，HASAN A A，et al.Serial ultrasonographic monitoring of diaphragmatic and mid-upper arm muscle thickness in mechanically ventilated respiratory patients：a single-center observational study[J].The Clinical Respiratory Journal，2021，15（1）：11-18.

[5]  DE SOUZA ZAPONI R，OSAKU E F，ABENTROTH L R L，et al.The impact of tracheostomy timing on the duration and complications of mechanical ventilation[J].Current Respiratory Medicine Reviews，2020，15（4）：272-280.

[6]  BISSETT B，LEDITSCHKE I A，GREEN M，et al.Inspiratory muscle training for intensive care patients：a multidisciplinary practical guide for clinicians[J].Australian Critical Care，2019，32（3）：249-255.

[7]  HEUNKS L M，VAN DER HOEVEN J G.Clinical review：the ABC of weaning failure--a structured approach[J].Critical Care，2010，14（6）：245.

[8]  JUNG B，MOURY P H，MAHUL M，et al.Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure[J].Intensive Care Medicine，2016，42（5）：853-861.

[9]  BOLES J M，BION J，CONNORS A，et al.Weaning from mechanical ventilation[J].The European Respiratory Journal，2007，29（5）：1033-1056.

[10]  AKELLA P，VOIGT L P，CHAWLA S.To wean or not to wean：a practical patient focused guide to ventilator weaning[J].Journal of Intensive Care Medicine，2022，37（11）：1417-1425.

[11]  姚丽，杨琳，杨丽平，等.机械通气患者吸气肌训练效果的Meta分析[J].中华护理杂志，2020，55（1）：141-147.

[12]  MOLINA PE?A M E，S?NCHEZ C M，RODR?GUEZ-TRIVI?O C Y.Physiopathological mechanisms of diaphragmatic dysfunction associated with mechanical ventilation[J].Revista Espanola De Anestesiologia y Reanimacion，2020，67（4）：195-203.

[13]  GOLIGHER E C，FAN E，HERRIDGE M S，et al.Evolution of diaphragm thickness during mechanical ventilation.impact of inspiratory effort[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2015，192（9）：1080-1088.

[14]  GOLIGHER E C，JONKMAN A H，DIANTI J，et al.Clinical strategies for implementing lung and diaphragm-protective ventilation：avoiding insufficient and excessive effort[J].Intensive Care Medicine，2020，46（12）：2314-2326.

[15]  吴月红，梁红霞，席芳，等.体外膈肌起搏预防无创机械通气患者膈肌功能障碍的效果研究[J].中华护理杂志，2022，57（9）：1029-1034.

[16]  DOORDUIN J，ROESTHUIS L H，JANSEN D，et al.Respiratory muscle effort during expiration in successful and failed weaning from mechanical ventilation[J].Anesthesiology，2018，129（3）：490-501.

[17]  朱蔚仪，周玉华，赵仲和，等.电疗联合早期活动在慢性阻塞性肺疾病撤机困难病人中的应用[J].护理研究，2017，31（29）：3750-3752.

[18]  常莉，董芸.呼吸机撤机困难原因及撤机预测参数的研究进展[J].实用医院临床杂志，2015，12（2）：142-145.

[19]  LAI Y C，RUAN S Y，HUANG C T，et al.Hemoglobin levels and weaning outcome of mechanical ventilation in difficult-to-wean patients：a retrospective cohort study[J].PLoS One，2013，8（8）：e73743.

[20]  KAPLOW R.Sleep disturbances and critical illness[J].Critical Care Nursing Clinics of North America，2016，28（2）：169-182.

[21]  姜麗丽，何越，李婷婷.心理护理在呼吸机相关性肺炎病人治疗后期撤机困难中的应用[J].心理月刊，2021，16（13）：121-122;172.

[22]  GIRAULT C，BRETON L，RICHARD J C，et al.Mechanical effects of airway humidification devices in difficult to wean patients[J].Critical Care Medicine，2003，31（5）：1306-1311.

[23]  BARR J，FRASER G L，PUNTILLO K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Critical Care Medicine，2013，41（1）：263-306.

[24]  DOORDUIN J，VAN DER HOEVEN J G，HEUNKS L M.The differential diagnosis for failure to wean from mechanical ventilation[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2016，29（2）：150-157.

[25]  ROUTSI C，STANOPOULOS I，KOKKORIS S，et al.Weaning failure of cardiovascular origin：how to suspect，detect and treat--a review of the literature[J].Annals of Intensive Care，2019，9（1）：6.

[26]  王娇，张秀珑，张玉想.高流量湿化氧疗序贯撤机模式在老年撤机困难患者中的应用效果[J].中国急救医学，2021，41（5）：374-379.

[27]  董永军.呼吸重症监护病房中长期机械通气患者的护理观察[J].现代医用影像学，2018，27（8）：2930-2931.

[28]  方继锋，胡娜.延髓肿瘤复发术后合并脊柱侧弯患者呼吸机依赖的临床护理[J].齐鲁护理杂志，2019，25（20）：123-125.

[29]  GIRARD T D，ALHAZZANI W，KRESS J P，et al.An official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians clinical practice guideline：liberation from mechanical ventilation in critically ill adults.rehabilitation protocols，ventilator liberation protocols，and cuff leak tests[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2017，195（1）：120-133.

[30]  倪莹莹，王首红，宋为群，等.神经重症康复中国专家共识（上）[J].中国康复医学杂志，2018，33（1）：7-14.

[31]  王瑞，魏花萍，孔佳佳，等.早期床上脚踏车运动在ICU机械通气病人中应用效果的Meta分析[J].护理研究，2021，35（16）：2825-2832.

[32]  SCH?NHOFER B，GEISELER J，DELLWEG D，et al.Prolonged weaning：S2k guideline published by the German Respiratory Society[J].Respiration;International Review of Thoracic Diseases，2020：1-102.

[33]  GOSSELINK R，BOTT J，JOHNSON M，et al.Physiotherapy for adult patients with critical illness：recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine task force on physiotherapy for critically ill patients[J].Intensive Care Medicine，2008，34（7）：1188-1199.

[34]  VORONA S，SABATINI U，AL-MAQBALI S，et al.Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults.A systematic review and meta-analysis[J].Annals of the American Thoracic Society，2018，15（6）：735-744.

[35]  吳雨晨，丁楠楠，姜变通，等.阈值负荷吸气肌训练对呼吸肌功能影响的Meta分析[J].中国康复理论与实践，2019，25（10）：1150-1161.

[36]  曾娟利，胡瑞成.体外膈肌起搏的临床应用及研究进展[J].临床与病理杂志，2017，37（9）：1978-1984.

[37]  陈王峰，张春梅，林孝文，等.体外膈肌起搏器在ICU脱机困难患者中的应用[J].中国康复医学杂志，2021，36（1）：74-76.

[38]  黄庭龙，刘玉琪，郑超敏.体外膈肌起搏器辅助重症患者呼吸机撤离的临床研究[J].中外医学研究，2021，19（1）：1-3.

[39]  PAMAIAHGA R I.Critically ill：inspiratory muscle training[EB/OL].（2020-11-24）[2023-03-24].https：//ovidsp.ovid.com.ovidweb.cgi？T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI20719.

[40]  SCOTT K E，MARTIN F J.Adults with offline difficulties in the intensive care unit management[EB/OL].（2023-02-02）[2023-01-09].https：//www.uptodate.cn/home.

[41]  姚相君，王红.贝克认知疗法干预对呼吸机相关肺炎病人后期撤机困难及心理状态的影响[J].中国健康心理志，2021，29（2）：209-213.

[42]  武亮，郭琪，胡菱，等.中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J].中国老年保健医学，2018，16（5）：3-11.

[43]  HIRZALLAH F M，ALKAISSI A，DO C?U BARBIERI-FIGUEIREDO M.A systematic review of nurse-led weaning protocol for mechanically ventilated adult patients[J].Nursing in Critical Care，2019，24（2）：89-96.

[44]  冯广弘，冉果，林丽静，等.护士主导呼吸康复治疗对机械通气患者撤机的作用[J].中国临床新医学，2020，13（2）：191-195.

（收稿日期：2023-06-07；修回日期：2024-03-20）

（本文编辑 曹妍）