慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧研究进展

王露佳 王银萍 乔晓笑 李文文 闫楹楹 韩婷

作者简介 王露佳，护士，硕士研究生在读

通讯作者 王银萍，E?mail：hlbwyp@126.com

引用信息 王露佳，王银萍，乔晓笑，等.慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧研究进展[J].护理研究，2024，38（7）：1228?1232.

Research progress of kinesiophobia in patients with chronic obstructive pulmonary disease

WANG Lujia， WANG Yinping， QIAO Xiaoxiao， LI Wenwen， YAN Yingying， HAN Ting

School of Nursing， Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author  WANG Yinping， E?mail： hlbwyp@126.com

Keywords  chronic obstructive pulmonary disease； kinesiophobia； influencing factors； intervention measures； review

摘要  通过对国内外慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的现状、评价工具、影响因素及干预措施进行综述，旨在提高医护人员对病人运动恐惧的重视，以改善慢性阻塞性肺疾病病人的康复效果和远期预后。

关键词  慢性阻塞性肺疾病；运动恐惧；影响因素；干预措施；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.016

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）作为我国常见的慢性病之一，近年来患病率逐渐上升，给卫生和社会保健系统带来了巨大的负担[1]。随着现代康复医学的发展，慢性阻塞性肺疾病病人对康复方面的需求不断增加，而运动训练作为肺康复的基石，在改善呼吸困难、运动耐力和生活质量方面具有显著的临床效果，已被证实是有效且安全的[2]，但目前慢性阻塞性肺疾病病人参与运动锻炼的依从性并不乐观[3]。运动恐惧已成为慢性阻塞性肺疾病病人参与肺康复的一大障碍[4?5]，导致病人的运动依从性下降、症状负担加重、肺功能下降、生活质量下降等负面影响[6]。因此，在肺康复过程中，医护人员应重视对病人运动恐惧的识别与评估。目前，国内外关于运动恐惧的研究大多聚焦在慢性疼痛、心血管疾病[7?8]，很少关注到慢性阻塞性肺疾病人群，但这仍然是一个具有挑战性的问题。因此本研究对慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的研究进展进行综述，为今后提高慢性阻塞性肺疾病病人康复效果研究提供参考。

1  运动恐惧的相关概念

运动恐惧源于Lethem等[9]在1983年提出的“恐惧?回避”模型，是指病人面对疼痛时会出现2种不同的应对方式，一种是正视并采取措施克服疼痛，积极进行活动锻炼；另一种是面对疼痛则会使病人产生抗拒运动的心理，避免活动，进而增强对运动的害怕，因此形成了恶性循环。1990年，Kori[10]基于此模型把因疼痛而害怕运动的行为命名为“kinesiophobia”，并定义为“由于对疼痛伤害或再次伤害的脆弱感而导致的对运动和活动的过度、非理性和衰弱的恐惧”，2012年，我国学者胡文[11]将其翻译为“恐动症”。慢性阻塞性肺疾病病人的运动恐惧与其他病人不完全相同，虽然受多种因素影响，但与肺动态过度充气相关的呼吸困难是大多数慢性阻塞性肺疾病病人运动受限的主要原因。2012年，Hajghanbari等[12]首次探索慢性阻塞性肺疾病病人與疼痛相关的运动恐惧症，之后越来越多的研究关注此方向。

2  慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的研究现状

国外学者对慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的相关研究较早，包括运动恐惧的现状、影响因素以及干预研究。Janssens等[13]通过对73例慢性阻塞性肺疾病病人调查发现，基线时较高的呼吸困难相关恐惧与活动受限存在相关性，也就是说，这种恐惧将会直接导致病人活动减少，此外，较高的呼吸困难信念得分也与运动耐力和生活质量下降有关。Wang等[14]对4所三级医院共223例慢性阻塞性肺疾病病人进行了运动恐惧的问卷评估，结果表明，所有病人均有呼吸困难相关运动恐惧症状。Tanaka等[15]在医院回访中招募了68例慢性阻塞性肺疾病病人，其中67%的受试者表示有高度的恐动症。Vardar?Yagli等[16]的研究结果显示，慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧平均得分为45分，显著高于健康对照组（29分），两组比较差异有统计学意义（P<0.001），且高达90.3%的慢性阻塞性肺疾病病人有高水平的运动恐惧症，其中占比最多的是中/重度病人。此外，国外学者还调查了病人和医务人员对运动恐惧的观点，发现虽然在肺康复中对运动的回避行为很常见，但68%的病人认为缓解对运动的恐惧和焦虑将是肺康复的有益补充；同时，尽管医务人员目前对解决病人与运动有关的焦虑和恐惧的先前经验不足、准备意识很低，但是对相关降低病人运动恐惧的额外培训兴趣较高[17]。

国内对慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的研究较少，多停留在现况调查和影响因素分析中。一项纵向研究使用潜类别增长模型深入探索运动恐惧的变化轨迹，将慢性阻塞性肺疾病病人的运动恐惧症轨迹分为低中高三类，这表明病人运动恐惧存在群体异质性，但总体均随着时间推移恐惧水平下降[18]。从以上数据可以看出，慢性阻塞性肺疾病病人多有不同程度的运动恐惧发生，但发生率存在差异。因此，未来针对慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的临床研究还需更多大样本、多中心的深入调查。

3  慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧评价工具

3.1 坦帕运动恐惧症量表（Tampa Scale of Kinesiophobia Score，TSK）

坦帕运动恐惧症量表是在所有病种中应用最广泛的运动恐惧评估工具，由Kori[10]编制，已被多个国家的学者引入并评估了其可靠性和有效性，例如美国[19]、加拿大[20]、荷兰[21]等，结果均显示，该量表具有良好的心理测量特性。2012年我国学者胡文[11]将TSK量表进行翻译、修订与汉化，并在退行性腰腿痛人群中进行验证。TSK量表包含恐惧回避、工作活动恐惧、运动恐惧和再次受伤恐惧4个维度，共17个条目，采用Likert 4级评分法，从“强烈不同意”到“非常同意”计1～4分，其中有4个条目（条目4、8、12、16）为反向计分，总分17～68分，分数越高表示运动恐惧症程度越高。根据Vlaeyen等[22]确定的临界分数，得分≥37分被认为是高水平的运动恐惧症。该量表的Cronbach's α系数为0.778，重测信度为0.860，可用于我国慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的筛选和评估。

3.2 呼吸困难信念问卷（Breathlessness Beliefs Questionnaire，BBQ）

2011年，Peuter等[23]将TSK问卷改编为BBQ，随后用于评估土耳其慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困难相关运动恐惧症[24]，我国学者伍青等[25]于2015年将其汉化。BBQ量表不仅可以了解病人对呼吸困难症状和日常活动的观点和看法，还可以量化病人避免活动的不良信念，分为恐惧活动（BBQ?AA，6个条目）和恐惧呼吸困难（BBQ?SF，5个条目）2个维度，每个条目选项从“非常不同意”到“非常同意”计1～5分，总分11～55分，评分≥33分表示病人的呼吸困难信念较强，即剧烈活動引起呼吸困难信念更强。汉化的BBQ的Cronbach′s α系数为0.81，其中恐惧活动维度的Cronbach's α系数为0.81，恐惧呼吸困难维度的Cronbach's α系数为0.62，具有较好的信度和效度，确保与源量表的等价性。BBQ?AA反映了病人避免运动引起呼吸困难的信念。因此，常使用BBQ?AA来评估慢性阻塞性肺疾病病人与呼吸困难相关的运动恐惧症。

3.3 慢性阻塞性肺疾病焦虑问卷（COPD?Anxiety?Questionnaire，CAF）

CAF量表由德国学者Kühl等[26]于2011年编制，用于评估慢性阻塞性肺疾病病人对社会排斥、呼吸困难、身体活动、疾病进展、伙伴关系和长期氧疗的特定恐惧和担心。在后续研究中，Keil等[27]发现CAF条目分布不平衡且数量较多，进行修订，旨在使其成为简短而可靠的评估病人焦虑恐惧的工具。修订后的CAF?R量表删除了7个条目，Cronbach's α系数为0.78～0.87，包括社会孤立恐惧、呼吸困难相关恐惧、运动恐惧、对疾病进展恐惧和睡眠担忧5个维度，共20个条目，采用Likert 5级评分法，每个条目备选答案包括从“绝对没有”到“总是有”，计0～4分，分数越高表示越恐惧或担心疾病引起的一系列问题，并通过调查1 025例慢性阻塞性肺疾病病人对该问卷进行验证，发现每种特定的恐惧都对失能有显著影响，其中与呼吸困难和运动相关的恐惧会使病人回避各种活动。由于现有问卷实际运用较少且内容简单，因此，张艳红[28]将其汉化修订以全面深入评估病人的特异性焦虑情况，并通过对203例慢性阻塞性肺疾病病人评估后验证了该评估工具具有良好的信效度，最终形成包含6个维度、共31个条目的正式量表。目前，针对慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的测量主要是采用普适性量表或子量表，缺乏与疾病相关性好、灵敏度高的特异性量表，故有待今后的进一步研究。

4  慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的影响因素

4.1 社会人口学因素

慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的社会人口学影响因素包含年龄、性别、婚姻状况和教育水平。一项研究将慢性阻塞性肺疾病病人的运动恐惧症轨迹分为三类，结果表明，>75岁的病人更有可能属于“高水平运动恐惧症组”，而<60岁或60～75岁的病人更有可能属于“低至中水平运动恐惧症组”，这可能与高龄病人病程长、自身身体机能和肺功能差、对运动过分担忧和谨慎有关[18]；该研究同样指出，相比于男性，女性对运动的恐惧更大，这可能由于女性病人更容易合并焦虑等负性情绪而产生心理和身体恐惧的反应。而赵毛妮等[29]的研究结果显示，性别对病人运动恐惧的影响不显著。在婚姻状态方面，Wang等[14]的研究结果显示，未婚病人的运动恐惧水平明显高于已婚病人，分析原因，未婚病人缺乏来自配偶的客观支持和情感表达，进而导致其恐惧水平较高。同时，教育水平也是运动恐惧症的影响因素，当受教育程度较低时，获得健康管理方法的渠道越少，疾病相关医疗知识的知晓率较低，因此健康素养和治疗依从性普遍较差，而受教育程度较高的病人更注重疾病相关知识，能够正确认识运动康复在肺康复中的重要性，自我管理意识较强，因此病人的运动恐惧症水平相应较低。对于社会人口学相关影响因素，虽然无法直接干预，但在临床中尤其需要加强对高危病人运动恐惧症的评估，并及时给予相应指导。

4.2 疾病相关因素

呼吸困难、疲劳、疼痛、肺功能分级和疾病病程皆与慢性阻塞性肺疾病运动恐惧密切相关。呼吸困难是运动恐惧症的一个重要因素，伍青等[30]研究显示轻中度呼吸困难（0级或1级）病人恐惧活动维度得分差异无统计学意义，而重度呼吸困难程度（2～4级）病人恐惧活动维度得分差异有统计学意义，这可能由于经历过严重呼吸困难的慢性阻塞性肺疾病病人由于害怕急性气流受限而不确定运动的类型或剂量，继而选择不运动，但是经过积极治疗后，呼吸困难得到缓解，因此运动恐惧的水平也会下降[31]。梁发存等[32]研究发现，高度疲劳的慢性阻塞性肺疾病病人表现出更大的运动恐惧症，疲劳症状会导致病人下床活动的意愿降低，日常体力活动水平严重下降，进而更恐惧运动。慢性阻塞性肺疾病病人疼痛所占比例较高，多位于颈部、胸部、背部和头部[12]，可能与合并疾病如肌肉骨骼问题和骨关节问题等相关，而疼痛也会很大程度上影响病人的运动恐惧症水平，导致对康复运动产生抗拒心理，主动参与活动意愿降低和活动量下降，影响肺康复的效果[33]。慢性阻塞性肺疾病病人的运动恐惧症水平与肺功能分级和疾病病程呈正相关，究其原因可能是病情较重和疾病病程更长的病人，预感身体状况不佳，对活动采取回避态度和恐惧心理，严重影响病人的生活质量[34]。因此，在康复宣教中，护士应针对病人情况及时给予心理疏导、提升康复认知，促进病人对日常活动和运动锻炼的正确认识，鼓励病人克服运动恐惧的心理。

4.3 體力活动下降

体力活动水平能够负向预测病人的恐动症，即体力活动量较低的病人发生运动恐惧症的概率更高。在Janssens等[13]的一项研究中，较高的呼吸困难相关恐惧与病人活动受限呈正相关（r=0.42，P<0.05）。周丹丹等[35]研究也同样指出，久坐行为与恐动症的发生风险具有相关性。呼吸困难相关运动恐惧症与体力活动水平降低之间关系的一个重要解释是：经历运动相关呼吸困难的慢性阻塞性肺疾病病人对无监督的运动或他们未尝试过的事情感到不安全，因此产生恐惧心理。除此之外，Mankar等[36]探索了慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困难相关运动恐惧症对身体活动的影响，研究结果表明，运动恐惧水平高的病人表现出较少的身体活动，两者形成相互影响又相互制约的恶性循环。因此，临床护理人员应对活动量较低、平时无锻炼习惯的慢性阻塞性肺疾病病人进行健康教育，使其了解日常活动和锻炼所产生的积极作用，并为慢性阻塞性肺疾病住院和门诊病人提供适当的活动方式和剂量建议，减轻病人的恐惧心理。

4.4 心理社会因素

研究发现，运动恐惧水平较高的病人常伴有焦虑、抑郁等负性情绪，会使病人对积极事件的注意力降低，锻炼依从性缺乏，常表现为对运动安全的不确定性和运动动机低下；而运动恐惧加重又会导致病人肌肉萎缩失用，从而加重病人的负性情绪，形成恶性循环[37]。Selzler等[38]同样认为，这种负性心理状态作为控制行为的危险因素严重制约着慢性阻塞性肺疾病病人参与运动康复。究其机制：病人在预感呼吸困难期间，岛叶、前扣带皮层和杏仁核等情绪相关区域受累，很可能反映了预期恐惧，使呼吸困难病人出现不利健康行为[39]，倾向于通过减少日常生活中的身体活动来避免不适甚至避免运动，导致运动恐惧的发生[40]。社会支持也是慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的一个重要影响因素。有研究假设，当运动恐惧被视为应激源时，社会支持可以被认为是慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困难相关运动恐惧症与身体活动之间关系的调节因素，即增加社会支持可以减少呼吸困难相关的运动恐惧症对慢性阻塞性肺疾病病人运动活动的负面影响[14]。因此，提示医务人员应同时关注病人的负性情绪及社会支持状况，树立运动锻炼的信心，提高其对运动训练的参与度，增强病人的康复效果。

5  慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的干预策略

慢性疼痛、心脏病、肌肉骨骼病领域的运动恐惧症研究已趋于成熟，慢性阻塞性肺疾病运动恐惧症的研究尚处于起步阶段，研究内容更聚集在慢性阻塞性肺疾病恐动症危险因素的横断面调查中，对预防与改善病人运动恐惧的干预较少。一项为期8周的前瞻性随机对照试验探索吸气肌训练（IMT）对慢性阻塞性肺疾病呼吸困难相关运动恐惧症的影响，结果显示，IMT降低了病人的运动恐惧症水平，改善了呼吸功能和运动能力，同时提高了生活质量。因此，证实IMT在减轻呼吸困难相关的运动恐惧症方面有效，可作为提高肺康复计划效率的有效措施[24]。Gilliam等[41]研究将太极拳作为一种身心康复方法运用于慢性阻塞性肺疾病病人中，在为期6个月的干预结束后对病人进行半结构化的面对面访谈，结果表明，太极拳运动可减少慢性阻塞性肺疾病与呼吸困难相关的恐惧，从而促进病人身体活动的增加和改善生活质量。许多康复项目已经提供了一些基于心理需求的干预，例如张丹等[42]对38例慢性阻塞性肺疾病病人实施为期6周的叙事护理，通过引导病人外化问题，以旁观者的角度审视疾病，提高自主学习意识，使病人逐渐意识到科学运动的益处，结果显示，BBQ?AA得分从干预前的（24.03±3.80）分降至干预后的（20.34±2.94）分，差异有统计学意义（P<0.05），缓解了慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧，提高了病人运动训练的依从性且作用效果持久。除此之外，认知行为疗法通过对病人正确信念与行为进行重塑，纠正病人的不良认知，对改善恐动症的有效性及对病人疾病预后起到促进作用，已在慢性疼痛病人中取得了良好的效果，但在慢性阻塞性肺疾病病人中仍需进一步验证[43]。由于目前对慢性阻塞性肺疾病病人缺乏旨在减少疾病特异性恐惧的特定干预方法，因此比较现有方法在减少疾病特异性恐惧方面的效果和探索疾病特异性恐惧的新方法是未来研究的一个重要方向，以期为临床医护人员提供参考依据[44]。

6  小结

综上所述，运动恐惧在慢性阻塞性肺疾病病人中广泛存在，是多因素综合作用的结果，阻碍了慢性阻塞性肺疾病病人参与肺康复运动，进而影响预后。因此，研究慢性阻塞性肺疾病病人的运动恐惧症水平，了解其现状和群体差异，对提高慢性阻塞性肺疾病病人肺康复运动的依从性具有重要的临床意义。然而，目前国内对慢性阻塞性肺疾病病人运动恐惧的研究尚处于起步阶段，未来研究可编制适合我国文化背景下慢性阻塞性肺疾病病人特异性运动恐惧量表，深入探讨运动恐惧的影响因素，并在病人进入肺康复运动计划之前评估其运动恐惧水平，纠正不切实际的恐惧，同时根据病人的个体需求定制康复计划，及时给予缓解恐惧的相关干预，预防病人产生避免活动的动机，以降低运动恐惧，促进慢性阻塞性肺疾病病人康复。

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（收稿日期：2023-05-25；修回日期：2024-04-02）

（本文编辑 曹妍）