基于双重任务的步行情景模拟训练对脑卒中患者的疗效观察

曹林波 周朝菲 孙双成 陈柒

【摘要】 目的 观察基于双重任务的步行情景模拟训练对脑卒中患者的影响。方法 选取2021年10月—2022年12月红河州第三人民医院收治的64例脑卒中患者为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各32例。对照组给予常规康复训练及步行情景模拟训练治疗，治疗组给予常规康复训练及基于双重任务的步行情景模拟训练治疗，2组患者均治疗4周。采用单任务起立-步行测试（timed up and go test，TUG）及双任务TUG评估患者步行功能，采用Fugl-Meyer运动功能评定法（Fugl-Meyer assessment，FMA）下肢运动功能评定（FMA-lower limb，FMA-LL）评估患者下肢功能，采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）评估患者平衡功能，采用Barthle指数（barthel index，BI）评估患者日常生活能力。结果 治疗后，2组患者单任务TUG时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组双任务TUG时间短于对照组（P＜0.05）。治疗后，治疗组FMA-LL评分、BBS评分、BI评分均高于对照组（P＜0.05）。结论 在常规康复治疗基础上联合双重任务的步行情景模拟训练能有效改善脑卒中患者的步行能力、下肢功能、平衡功能，提高患者日常生活能力。

【关键词】 双重任务；步行情景模拟训练；脑卒中；平衡功能；步行能力

文章编号：1672-1721（2024）01-0029-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R493

脑卒中是一种发病率、致残率和病死率较高的脑血管疾病，中国每年新发脑卒中患者约200万例[1]。发生脑卒中后，患者会出现运动控制缺陷、言语障碍、日常生活能力障碍等。约80%的脑卒中患者会出现不同程度的步行功能障碍，经治疗后可恢复部分步行功能，但平衡障碍和运动控制缺陷一直伴随整个恢复期，患者在日常生活中跌倒的概率较高[2-3]，严重影响患者的生活质量。在发生脑卒中后，多种功能障碍中步行能力和日常生活能力的恢复往往是患者关注的重点[4]。常规的康复治疗是在治疗室安全、无障碍环境下单任务训练患者的步行功能、平衡功能，而在日常社交活动参与中，患者需在面对复杂路况的同时进行双任务甚至多任务活动。本研究将基于双重任务的步行情景模拟训练融入康复治疗过程中，旨在观察对脑卒中患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月—2022年12月红河州第三人民医院收治的64例脑卒中患者，随机分为治疗组和对照組，各32例。对照组中男性15例，女性17例；平均年龄（54.68±11.17）岁；平均病程（33.71±13.14）d；出血性脑卒中18例，缺血性脑卒中14例；左偏瘫19例，右偏瘫13例。治疗组中男性19例，女性13例；平均年龄（56.59±11.89）岁；平均病程（37.90±16.09）d；出血性脑卒中16例，缺血性脑卒中16例；左偏瘫16例，右偏瘫16例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性卒中诊断指南2018》[5]《中国脑出血诊治指南（2019）》[6]中相关诊断标准；（2）均为首次发生脑血管意外事件；（3）病程在3个月内；（4）生命体征平稳，能完成治疗师指令并完成康复训练治疗；（5）能独立步行≥20 m；（6）均签署知情同意书。

排除标准：（1）伴有影响平衡及步行功能的疾病，如下肢骨折、关节炎、帕金森等；（2）不能耐受训练，如伴有严重的心血管疾病、高热等患者；（3）伴有严重心、肝、肾功能不全；（4）有精神疾病史或不愿意参与训练。

1.2 方法

2组患者均接受常规康复治疗和站立平衡训练，对照组接受步行情景模拟训练，治疗组接受双重任务的步行情景模拟训练。训练均由治疗师一对一完成，根据患者的步行及平衡能力制定针对性治疗计划，由易到难。

常规康复治疗：神经发育学疗法（Bobath技术、Brunnstrom技术等）诱发肢体运动功能，抑制异常运动模式，促进分离运动。良肢位摆放、肌肉牵伸、协调功能训练、核心肌群训练、桥式运动、步态训练、日常生活能力训练等，45 min/次，1次/d，6次/周，持续4周。

站立平衡功能训练：双腿负重站立活动，站立位双髋双膝轻度屈曲，患者向两侧转移重心；偏瘫腿负重站立，患者健侧脚向前、向后迈小步；患者将健足放在前面一个小台阶上[7]；在平衡板上进行站立平衡训练。10 min/次，1次/d，6次/周，持续4周。

步行情景模拟训练：根据患者步行能力针对性模拟步行环境情景，如步行时跨过不同高度的障碍物、绕过无规则摆放的障碍物、走过坑洼起伏路面等步行场景。

基于双重任务的步行情景模拟训练包括主要任务和次要任务，主要任务为步行情景模拟训练，次要任务包括运动或认知干扰。基于双重任务的步行情景模拟训练包括以下内容：（1）基于运动双重任务的步行情景模拟训练。患者在进行步行情景模拟训练的同时，用健侧上肢托1个篮球，肩关节处于中立位，肘关节屈曲约90°，球不能掉落。（2）基于认知双重任务的步行情景模拟训练。在步行情景模拟训练的同时，患者回答100连续减7的计算结果，根据患者步行及运动控制能力调整训练的难易程度。20 min/次，1次/d，6次/周，持续4周。

1.3 观察指标

比较2组患者治疗前后步行功能、下肢功能、平衡能力和日常生活能力。（1）单任务TUG。患者着平时穿的鞋坐在靠背椅上，椅面高度46 cm，在离坐椅3 m远的地面上贴一个明显的标志物。当听到“开始”的指令后，患者从椅子上站起，以尽可能快的速度步行，向前走3 m到达标志处，然后返回并坐到椅子上。记录臀部从离开椅面到再次接触椅面的时间，测试3次取平均值为测试结果。（2）双任务TUG。准备1个高度为10 cm玻璃杯，杯口直径7.5 cm，装约7 cm深的水。患者在进行单任务TUG同时用健侧手握住玻璃杯，以尽可能快的步行速度前进，水不能洒出水杯外。如果水洒出杯外需再次测试。记录臀部从离开椅面到再次接触椅面的时间，测试3次取平均值为测试结果。（3）下肢功能。采用Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）下肢运动功能评定（FMA-LL）评估患者下肢功能，总分34分，分数越高表示患者下肢运动功能越好。（4）平衡能力。采用Berg平衡量表（BBS）评估患者平衡功能，总分56分，分数越高表明患者平衡能力越好。（5）日常生活能力。采用Barthel指数（BI）评估患者日常生活能力，总分100分，分数越高表明患者日常生活自理能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单任务TUG和双任务TUG

治疗前，2组患者单任务TUG时间和双任务TUG时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者单任务TUG时间均短于治疗前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组双任务TUG时间短于治疗前，且治疗组双任务TUG时间短于对照组（P＜0.05）；对照组双任务TUG时间与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 下肢功能、平衡能力和日常生活能力

治疗前，2组患者FMA-LL、BBS和BI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者FMA-LL、BBS和BI评分均高于治疗前，且治疗组FMA-LL、BBS和BI评分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

随着脑卒中诊疗水平的不断提高，患者对康复需求增加。脑卒中患者最终的康复目标是回归社会、回归家庭，提高社区活动参与能力。常规的康复治疗可以提高脑卒中偏瘫患者的运动功能、平衡能力，改善患者日常生活质量，患者出院后日常生活及社会参与仍然受限。在社区活动中，脑卒中患者面对多变的环境，需要同时处理2个甚至多个任务，常规康复治疗往往缺失了这部分训练。脑卒中患者在回归社区参与活动过程中存在不同程度的困难。姿势异常、步行能力和平衡功能障碍使他们参与活动时步态异常加重，易出现跌倒等问题。

脑卒中后患者出现异常步态，脑卒中患者的步态反映了其下肢功能。日常生活的功能性步态不仅需要患者有一定的姿势控制能力和步行能力，也要求患者在适应不断变化的环境中行走的同时拥有执行各种认知任务的能力[8]。双重任务训练常用的训练模式有运动双重任务和运动-认知双重任务，当1项运动任务与1项认知任务同时执行时，与单独执行每项任务相比，其中1项或2项任务的表现可能会恶化，称为双重任务的干扰。脑卒中患者执行步行-认知双重任务时发现，注意力优先被分配到认知任务上。本研究在步行情景模拟训练的同时采用100连续减7的认知双重任务训练，连续减7计算不仅检测患者的计算能力，还会持续消耗患者的注意力，而注意力资源的容量是有限的，注意力与平衡能力的维持呈正相关[9]。患者在双重任务训练进行2个或2个以上任务时，无法合理分配有限的注意力，任务之间会争夺认知负荷，超出总认知负荷，造成任務成绩下降。双重任务训练可提高患者双任务协调能力，加强患者执行中心的功能和处理效率，促使患者优化认知分配策略，将有限的注意力合理地分配给主要任务和次要任务，提高认知与运动控制的协调能力。双重任务情境下的训练使运动模式趋于自动化，使2项任务能够协调进行，减少多项任务间的干扰 ，减少有限的注意力对姿势控制的影响，提高姿势控制效率[10]。

情景模拟训练通过情景影响和实时反馈完成患者的感觉-认知-行为全过程[11]。治疗师根据患者实际情况，为患者设定个体化治疗方式，增强患者适应能力，提高患者主观能动性，促使患者积极参与整个康复治疗过程。基于双重任务的步行情景模拟训练不仅能改善患者日常生活质量，还能减少因环境变化产生的焦躁、不安等负性情绪[12]。本研究在常规康复训练基础上有效补充，选择真实的模拟场景进行针对性训练，能有效改善患者姿势控制能力，增强患者出院后参与社会活动的信心与能力。本研究结果显示，治疗后，治疗组双任务TUG时间短于对照组（P＜0.05）；治疗后，治疗组FMA-LL、BI和BBS评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示在常规康复治疗基础上联合基于双重任务的步行情景模拟训练可有效改善患者步行能力、下肢功能、平衡能力，提高患者生活质量。

综上所述，在常规康复治疗基础上配合双重任务的步行情景模拟训练能有效改善脑卒中患者的步行能力、下肢功能、平衡功能，提高患者日常生活能力。本研究不足之处在于样本量较小，缺乏远期随访观察，在后期的研究中有待在增加样本量的基础上进行更深入的研究。

参考文献

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（编辑：徐亚丽）