血清学指标纤维化指数-4APRIAAR对乙型肝炎肝硬化患者食管胃底静脉曲张的预测价值

朱欣 习晓丽 韩江涛

【摘要】 目的 探讨血清学检查中基于4因子的肝纤维化指数-4（fibrosis-4，FIB-4）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）与血小板（platelet count，PLT）比值指数（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）、天冬氨酸转氨酶（AST）与谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）比值（aspartate aminotransferase to alanine amino-transferase ratio，AAR）对乙型肝炎肝硬化患者食管胃底静脉曲张的预测价值。方法 回顾性分析2021年1月—2022年2月就诊于宜宾市第一人民医院的100例乙型肝炎肝硬化患者，以胃镜检查结果为金标准进行分类，其中，无食管胃底静脉曲张者25例，轻-中度食管静脉曲张者50例，重度食管胃底静脉曲张者25例。统计100例患者的血清学指标，计算FIB-4、APRI、AAR。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（area under curve，AUC），分析FIB-4、APRI、AAR对乙型肝炎肝硬化患者食管胃底静脉曲张的预测价值。结果 不同组间的血清学比较结果显示，重度组的FIB-4、APRI、AAR水平均高于轻-中度组与无曲张组，而轻-中度组与无曲张组的FIB-4、APRI、AAR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。FIB-4、APRI、AAR预测食管胃底静脉曲张的AUC分别为0.716、0.768、0.755，灵敏度分别为57%、67%、74%，特异度分别为100%、90%、76%。FIB-4、APRI、AAR预测重度食管胃底静脉曲张的AUC分别为0.810、0.831、0.711，灵敏度分别为83%、67%、94%，特异度分别为78%、93%、48%。结论 血清学指标FIB-4、APRI、AAR对食管静脉曲张及其严重程度预测价值中等，而APRI的临床价值比FIB-4和AAR稍高。

【关键词】 血清学检查；乙型肝炎肝硬化；食管胃底静脉曲张

文章编号：1672-1721（2024）01-0022-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R575.2；R512.62

食管胃底静脉曲张是肝硬化失代偿期门静脉高压的常见并发症，一旦食管静脉曲张破裂出血会危及患者生命安全[1]，首次出血病死率50%～70%，反复出血病死率高达80%[2-3]。

电子胃镜检查是目前评估食管胃静脉曲张程度的金标准，但该检查为侵入性检查，且作为常规筛查手段费用过于昂贵，所以寻找一种更为简便的方法来评估食管胃静脉曲张及曲张程度对临床诊疗及随访具有重大意义。

血清学检查作为一种常规检查方法，已被广泛应用于临床诊疗工作中，相比于电子胃镜检查，血清学检查操作更简易、费用更加便宜。

本研究的目的是建立血清学指标中基于谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、血小板（PLT）及年龄的非侵入性血清学肝纤维化评估指标FIB-4、APRI、AAR来预测食管胃底静脉曲张及曲张严重程度，分析FIB-4、APRI、AAR是否可以监测肝硬化患者食管静脉曲张的进展，以此降低不良预后发生率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年1月—2022年2月于宜宾市第一人民医院就诊的100例乙型肝炎肝硬化患者。

纳入标准：符合我国《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中对乙型肝炎肝硬化的病理学诊断或临床诊断标准；患者入院后均接受血常规、凝血常规、肝功能、胃镜等检查。

排除标准：已发展为原发性肝癌；伴有血液系统疾病；门静脉系统有血栓；既往使用β受体阻滞剂；2周内消化道出血；药物性肝损伤；既往行脾切除手术、内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）及硬化术、经颈静脉肝内门体分流术的患者。

1.2 研究方法

胃镜检查：由宜宾市第一人民医院内镜中心经验丰富的主治及以上级别的医生对完成相关检查的患者进行操作，根据中华医学会消化内镜分会2009年《消化道静脉曲张及出血内镜诊疗规范试行方案》[5]对食管静脉曲张的程度进行分类，轻度为曲张静脉呈直线型，直径 0.3 cm，红色征（-）；中度为曲张静脉直径 0.3 cm，红色征（+）或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，直径 1.0 cm，红色征（-）；重度为曲张静脉直径1.0 cm，曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，直径 1.5 cm及以上，紅色征（±）。

血清学检查：收集患者基本信息及检测的血清学指标AST、ALT、PLT。

相关指标计算公式如下。

FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×1/2ALT）         （1）

APRI=（AST/ULN）/PLT×100                （2）

AAR=AST/ALT                           （3）

式（2）中：ULN为AST的正常参考值上限，为40 U/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，符合偏态分布的计量资料用中位数及四分位间距［M（Q1，Q3）］进行统计学描述，多个独立样本的非参数检验及事后两两比较采用Kruskal-Wallis H检验。绘制ROC曲线分析FIB-4、APRI、AAR指标对食管胃底静脉曲张的预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 不同组间血清学指标比较

将100例乙型肝炎肝硬化患者以胃镜检查结果为标准进行分组，无食管胃底静脉曲张者25例（无曲张组），轻-中度食管静脉曲张者50例（轻-中度组），重度食管胃底静脉曲张者25例（重度组），比较3组患者的血清学相关指标。根据Kruskal-Wallis H检验，3组间的血清学指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。根据事后两两比较结果显示，无曲张组和轻-中度组间的各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无曲张组和重度组间的各指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；轻-中度组与重度组间的各指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 FIB-4、APRI、AAR预测乙型肝炎肝硬化伴食管胃底静脉曲张的价值

FIB-4、APRI、AAR对乙型肝炎肝硬化患者伴食管胃底静脉曲张预测的灵敏度、特异度、最佳截断值、AUC、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）见表2、表3。FIB-4、APRI、AAR对乙型肝炎肝硬化患者伴食管胃底静脉曲张的预测价值的ROC曲线见图1、图2。

3 讨论

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，其中以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染最为多见。肝硬化早期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征。持续的门静脉高压引起门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹腔积液、食管胃静脉曲张、脾大和肝性脑病等，其中最危险的是食管静脉曲张破裂出血，因此及时对食管静脉曲张患者进行临床诊断十分重要。对门静脉曲张程度检测的金标准有胃镜检查和门静脉压力测定，但均为侵入性有创操作，安全性较低，患者接受检查时多有不适，降低了患者的依从性。血清学检查、瞬时弹性成像技术、影像学检查等均为无创评估食管静脉曲张的方法[6-8]，血清学检查简单、快捷，能减小患者的经济压力，是当前临床研究的热点。

APRI、AAR和FIB-4是基于ALT、AST、PLT及年龄建立的非侵入性血清学肝纤维化评估指标，《世界卫生组织乙型肝炎防治指南》关于肝纤维化的无创检查，给出了推荐APRI作为资源有限地区评估成人是否存在肝硬化（APRI评分＞2分）的首选非侵入诊断方法[9]。FIB-4和AAR是目前研究比较多的无创模型，FIB-4由年龄、ALT、AST、PLT等常见指标组成，使用广泛，已被写进我国乙型和丙型肝炎指南。AAR模型中仅包含转氨酶，目前已用于诊断肝硬化[10]、静脉曲张[11]等研究。

研究结果显示，重度组各项指标明显高于轻-中度组、无曲张组，而轻-中度组与无曲张组各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与观察例数较少有关。相关研究表明，当ROC曲线下面积＞0.9时，提示诊断价值较高；当ROC曲线下面积为0.7～0.9时，提示诊断价值中等；当ROC曲线下面积为0.5～0.7时，提示诊断价值较低。

本研究中FIB-4、APRI、AAR预测食管胃底静脉曲张的AUC分别为0.716、0.768、0.755，预测重度食管静脉曲张的AUC分别为0.810、0.832、0.711，故FIB-4、APRI、AAR对食管静脉曲张及其严重程度的预测价值中等。ZHANG Z Q等[12]对1 543例慢性乙肝患者的FIB-4、APRI、AAR进行分析研究，其中AAR对肝纤维化的诊断价值较小，而FIB-4和APRI有相似的诊断准确性，对于肝纤维化的诊断至关重要。

本研究中出现差异可能是由于PLT、ALT、AST受多种因素影响，如抽血时间、标本送检时间、药物治疗和肝功能等[13-14]。本研究结果提示，在诊断有无静脉曲张时，APRI的AUC值高于FIB-4和AAR；在诊断重度静脉曲张时，APRI的AUC值高于FIB-4和AAR，故APRI的临床应用价值更高。

综上所述，ROC曲线分析显示，FIB-4、APRI及AAR对乙型肝炎肝硬化伴食管胃底静脉曲张均有一定预测价值，特别对重度食管胃底静脉曲张预测效果更佳，可用于预测食管胃底静脉曲张。结合临床综合分析，这些指标可在资源条件有限的情况下作为胃镜检查的有效补充，具有一定的临床实用价值。

参考文献

[1] ZHANG C Q，LI J.From the Baveno Ⅵ consensus to see the individualized treatment of esophageal and gastric varices in liver cirrhosis[J].J Clin Hepatol，2016，32（2）：242-244.

[2] GARCIA-TSAO G.Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension：variceal hemorrhage，ascites ascites，and spontaneous bacterial peritonitis[J].Gastroenter，2001，120（3）：726-748.

[3] ICHIKAWA T，MACHIDA N，KANEKO H，et al.C-reactive protein can predict patients with cirrhosis at a high risk of early mortality sfter acutre esophageal variceal bleeding[J].Intern Med，2019，58（4）：487-495.

[4] PISCAGLIA F，MARINELLI S，BOTA S，et al.The role of ultrasound elastographic techniques in chronic liver disease：current status and future perspectives[J].Eur J Radiol，2014，83（3），450-455.

[5] 令孤恩强.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案[C]//中华医学会.第十届国际治疗内镜及消化病学术会议论文集．苏州：中华医学会消化内镜分会，2010.

[6] 孟磊，刘云霞，姚文暾，等.肝硬化患者中性粒细胞及白细胞与胃食管静脉曲张破裂出血的关系[J].山东医药，2012，52（28）：26-27.

[7] 李庭红，刘芳，韩涛，等.脾脏硬度对肝硬化患者食管胃底静脉曲张的评估[J].中华传染病杂志，2012，30（10）：603-608.

[8] 刘芳，李隽，韩涛，等.简易无创评分系统对乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张出血的评估[J].中华传染病杂志，2014，32（2）：111-115.

[9] 胡晓云，刘智泓，孙剑.《2015年世界卫生组织慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》解读：无创肝纤维化评估、抗病毒治疗策略和国家防治计划实施[J].临床肝胆病杂志，2015，31（6）：829-832.

[10] ABDOLLAHI M，POURI A，GHOJAZADEH M，et al.Non-invasive serum fibrosis markers：a study in chronic hepatitis[J].Bioimpacts，2015，5（1）：17-23.

[11] STERLING R，LISSEN E，CLUMECK N，et al.Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection[J].Hepatology，2006，43（6）：1317-1325.

[12] ZHANG Z Q，WANG G S，KANG K F，et al.The diagnostic accuracy and clinical utility of three noninvasive models for predicting liver fiborsis in patients with HBV infection[J].PLoS One，2016，11（4）：e0152757.

[13] PARK J，KWON H，CHO J，et al.Is the spleen stiffness value acquired using acoustic radiation force impulse （ARFI） technology

predictive of the presence of esophageal varices in patients with cirrhosis of various etiologies？[J].Med Ultrason，2016，18（1）：11-17.

[14] WANG J H，CHUAH S K，LU S N，et al.Transient elastography and simple blood markers in the diagnosis of esophageal varices for compensated patients with hepatitis B virus-related cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol，2012，27（7）：1213-1218.

（編辑：郭晓添）