基于PDCA的质量控制理念对院前急救病历书写和管理质量的影响

施美玲

【摘要】 目的 分析研究基于PDCA的质量控制理念对院前急救病历书写和管理质量的影响。方法 采用随机数字表法选取芜湖市中医医院急诊科院前急救病历260份，选取2020年3月1月—2021年10月31日的130份病历作为对照组，行传统病历质量干预；将2021年11月1日—2022年11月30日的130份病历作为研究组，行PDCA病历质量干预。观察2组的病历书写质量、病历管理质量。结果 研究组各维度的缺陷率、病历不合格率、病历返修率均低于对照组（P＜0.05），2 h病历归档率、4 h病历归档率均高于对照组（P＜0.05）。结论 基于PDCA的质量控制理念可以提高院前急救病历的书写和管理质量，值得临床进一步

推广。

【关键词】 PDCA；院前急救；病历书写；病历管理

文章编号：1672-1721（2024）01-0016-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R197.323

院前急救为抢救急危重症患者的重要治疗环节，包括科学的院前急救措施和规范的快速转运等步骤，高质量的院前急救可为患者赢得院内抢救机会，改善急危重症患者的预后，一定程度上可反映医疗卫生水平及应急救援能力[1]。院前急救病历管理是院前急救工作的重要组成部分，规范的院前急救病历有利于打造绿色、畅通、高效的院前—院内急救通道，从而消除医疗安全隐患，改善急危重症患的急救质量。传统的病历质量干预措施忽略了院前急救患者起病急骤、病情危重的特点，缺乏针对性的病历干预方案，临床病历存在书写欠缺规范、病历信息不明确等问题，导致急救病案书写质量及管理质量欠佳，影响院前急救质量[2]。PDCA循环质量干预系一种循环管理理念，包括计划、实施、检查、处理

4个阶段，可显著提高急性心肌梗死患者的院前急救护理质量[3]。但目前基于PDCA的质量控制理念对院前急救病历书写和管理质量影响的相关研究仍较少，回顾性分析芜湖市中医医院急诊科院前急救病历260例进行研究，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般資料

采用随机数字表法选取芜湖市中医医院急诊科院前急救病历260份，将2020年3月1月—2021年10月31日的130份病历作为对照组，行传统病历质量干预；2021年11月1日—2022年11月30日的130份病历作为研究组，行PDCA病历质量干预。对照组外科病历63份，内科病历59份，其他病历8份。研究组外科病历57份，内科病历66份，其他病历7份。2组的病历分科具有可比性（P＞0.05）。本研究已获得芜湖市中医医院医学伦理委员会的批准，且经所有患者及其家属书面同意，符合《赫尔辛基宣言》中的相关要求。

1.2 方法

对照组行传统病历质量干预。每周对急诊病历行质量控制检查，分析、汇总出现的问题并及时予以公示，同时对相关人员进行培训教育。

研究组行PDCA病历质量干预。该干预措施分为

4个阶段：（1）制定院前急诊病历书写及管理计划。对既往急诊病历进行检查，分析病历书写及管理出现的问题，成立院前急诊病历书写和管理质量管理委员会，通过查阅文献、小组讨论等方式明确管理流程，建立院前急诊病历书写和管理质量体系，于2021年11月1日起正式实施。（2）实施院前急诊病历书写及管理方案，对潜在的影响因素采取针对性的干预措施。针对医护人员素质方面的问题，向急诊科科室主任积极沟通病历规范管理的意义，组织医护人员学习《病历书写基本规范》《院前急救病历重度缺陷判定标准》《医疗纠纷预防和处理条例》等内容，加强病历质量管理的教育。定期开展病历管理规定、法律法规的专题讲座，强调科学严谨管理病历的重要性，培养医护人员规范书写病历的正确态度和专业素养。对比分析优秀规范的院前急诊病历书写及不合格的院前急诊病历书写，强化医护人员对院前急诊病历的书写管理，提高医护人员对院前急诊病历书写管理的能力。针对设备仪器方面的问题，每日定时检查医院计算机、打印机等设备的工作状况，确保计算机、打印机等设备可正常使用，保证充足的打印纸张、油墨等供应。针对病历信息杂乱难以管理的问题，结合患者的电子病历信息，将院前病历、急诊派车单、告知单合为一体，设计专用表格化院前急救病历模板，针对不同类型的突发事件，选用不同的表格化院前急救病历模板，突出转运途中的伤情分类、急救措施，使医护人员能集中精力判断患者的病情并采取相应措施，避免延误病情，同时制作病历归档报表，将患者的病历信息一并归档。优化电子病历系统，设计标准化院前急诊病历模板，增加一般资料、诊断、急救记录、知情同意、医护人员签名、交接记录等维度的提示信息，保证病历信息的完整性。针对医护人员缺乏监督书写不规范的问题，安排2名病历管理人员不定时检查病历填写情况，制定奖惩细则，对2 h归档率＜90%的科室予以处罚，对2 h归档率≥90%的科室予以奖励。（3）定期检查院前急诊病历书写及管理效果。由院前急诊病历书写和管理质量管理委员会的

2名质控人员与各科室主任经病历管理系统每日对病历书写及管理质量进行评价，根据完成情况按照奖惩细则予以奖惩。（4）改进病历书写及管理中存在的不足。每月评估病历书写及管理质量，将病历书写及管理质量与绩效挂钩，客观总结取得的成果，及时沟通、总结、修改病历质控管理中出现的问题。定期培训医护人员的临床思维，加强质量优化意识，将成功的经验总结后纳入下一轮的PDCA循环标准中，保证病历数据的可靠性、真实性、完整性，不断提高病历书写及管理质量。

1.3 观察指标和评价标准

观察2组的病历书写质量、病历管理质量。

病历书写质量评价标准[4]：统计2组病历在患者一般资料维度（姓名、年龄、职业、既往病史、药物过敏史填写缺漏、不完整、不明确、填写错误、术语不规范等）、诊断维度（术语欠规范、次序颠倒、病因不明确、病理诊断号乱填等）、急救记录维度（急救时间不明、急救时间有误、急救手术或急救操作填错、急救手术级别填错等）、知情同意维度（告知单内容缺失、内容错误等）、医护人员签名维度（漏签、代签等）、电子归档维度（未在电子平台规范填写患者病历资料、未及时归档、未及时打印等）、交接记录维度（交接时间不明确、交接内容不明确、有涂改或刮痕、缺乏连续性等）等方面发生的缺陷率。

病历管理质量评价标准[5]：将病历分为甲级、乙级、不合格（包括丙级）、返修，统计2组的病历不合格率、病历返修率。统计2组病历急救任务结束后2 h、4 h病历归档率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.00统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病历书写质量对比

研究组一般资料维度、诊断维度、急救记录维度、患者知情同意维度、医护人员签名维度、电子归档维度、交接记录维度等缺陷率低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 2组病历管理质量对比

研究组病历不合格率、病历返修率低于对照组（P＜0.05），2 h、4 h病历归档率均高于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

院前急救患者具有发病急、病情重、进展快的特点。医护人员作为抢救工作最直接的实施者，参与患者抢救的全过程，急救工作密度大、协调性强。院前急救病历是医护人员为患者进行抢救治疗、动态反映患者病情变化的书面记录，能够反映医护人员的医学理论水平及实践水平，完整、准确、真实的病历对于减少医疗纠纷、提高医疗质量等具有重要意义。

目前临床实践中，医护人员院前急救病历书写及管理素质不高、设备仪器维护不当、病历信息管理混乱、监督机制缺乏等问题较为普遍，传统的病历质量干预无法应对院前急救病历的书写及管理挑战[6]，故采取更加高效的干预措施至关重要。PDCA的质量控制理念包括计划、实施、检查、处理4个连续的阶段，通过分析影响院前急救病历质量的因素，有计划地确定目标并制定方案，总结这一循环突显的问题，不断优化质量干预措施，逐步提升院前急救病历质量[7]。

本研究显示，研究组各项维度的缺陷率均低于对照组（P＜0.05），表明基于PDCA的质量控制理念可提高院前急救病历书写质量。分析原因是，基于PDCA的质量控制方案是一套科学高效的质量控制体系，其中，计划阶段通过检查既往急诊病历，细致分析病历书写及管理出现的问题，增强干预的针对性和有效性。实施阶段针对院前急救病历书写存在的问题及其影响因素，通过开展专题讲座、分析典型病历提高医护人员对病历书写、管理的专业素养。检查阶段强调对病历书写的定期监督，细化奖惩制度，充分激发医护人员的内生动力，增强院前急诊病历书写的计划性和标准性。处理阶段通过改进病历书写及管理中存在的不足，总结取得的干预成果，不断修改、反馈其中存在的问题，逐步提高院前急救病历书写质量[8]。

本研究显示，研究组的病历不合格率、病历返修率均低于对照组（P＜0.05），2 h、4 h病历归档率均高于对照组（P＜0.05），表明基于PDCA的质量控制理念可提高院前急救病历管理质量。分析原因为，PDCA的质量控制模式结合院前急救病历管理的特点，保证流畅的设备系统和充分的物资供应，确保病历系统发挥作用，同时优化电子病历系统，设计标准化院前急诊病历模板，提供多维度的病历书写提示，保证病历记录的准确性、真实性、完整性，客观连续反映院前急救患者的全流程信息。此外加强对病历归档的检查，对2 h归档率＜90%的科室予以处罚，对2 h归档率≥90%的科室予以奖励，将病历书写及管理质量与绩效挂钩，督促医护人员及时将病历归档，不断提高病历管理质量[9]。

综上所述，基于PDCA的质量控制理念可提高院前急救病历书写和管理质量，值得临床进一步推广。

参考文献

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[3] 韦艳春，何林炎，韦荣庆.PDCA循环干预在AMI患者院前急救护理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2021，27（12）：137-139.

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[8] 李瑞瑶，鲍瀛.基于电子病历系统应用水平分级评价的医疗数据质量管理实践探讨[J].中国数字医学，2022，17（11）：17-22.

[9] 丛倩，曲利，姜人豪，等.PDCA在改善电子护理记录质量中的应用[J].中國病案，2023，24（2）：21-23.

（编辑：郭晓添）