刍议《伤寒杂病论》“气上冲”

陈朝远 张喜莲 陈汉江

气上冲是一种患者自觉气自下向上冲的症状,因性质、强弱等差别表现出轻则“气上冲胸”,重则“气从少腹上冲心”“气上撞心”,甚者“气上冲咽”等多种形式。《伤寒杂病论》中,“气上冲”这组症状群作为主症或兼症,见于不同病症发展过程,是重要的辨证抓手,但其内在病机及诊疗要点未得到深入阐释。本文通过对“气上冲”的源流考证及文献研究,深入挖掘病机发展不同时期的主要矛盾,并从经典出发,延伸相关证治方药的应用要点,系统梳理张仲景学术观点,以期指导临床。

1 气上冲释义

气上冲在《伤寒杂病论》中明确提及共16处,治方8首,各呈法度(见表1)。结合原文表述,气上冲展现了双重身份的隐喻概念:既是症状的描述,也体现病机。症状上指患者自觉有一种气起源于下腹向上奔涌,直到咽喉或心胸某处停止;在病机上则提示为上下升降层面的气机紊乱,因其与厥气上行、大逆上气等气上逆的临床表现相似,均属气机失调范畴,故鉴别病机是关键。上气的实质是气逆,指本应下行的脏腑经络之气向上行走,即运行方向与正常运行方向相反,主要矛盾在气当降而不降,代表方有肺气上逆的射干麻黄汤、胃气上逆的半夏生姜汤、肺胃之气上逆的麦门冬汤等,见咳、呕、吐等症状。气上冲指气沿原来的运行方向以过度亢盛的力量上行的病机,运行方向没有发生改变,是气的容量出现生理性的过剩[1],主要矛盾在气当安而妄动,并因强度的不同而出现发作欲死等表现,病机内涵可统摄于六经辨证,并从不同角度加以阐释。

2 上冲之气的病机特点

2.1 气冲起于肾

“气上冲”均起于腹,位在脐部以下,属阴位。少腹居乙癸二脏,故病之所起与下焦肝肾相关。奔豚病的典型症状即为气上冲, 叶霖《难经正义·卷四·五十六难》言奔豚本质为肾气上冲:“发于少腹,上至心下者,少腹,肾之分部,由少腹上冲至心下而止,上下无定时也。喘逆者,足少阴之支脉,从肺出络心,注胸中,肾气上冲故也。”病症特点恰符合肾经运行。气上冲多于太阳病阶段外感误治之后,因阳气损伤程度不同出现一系列递进的病证。邪气袭表,卫阳虽郁闭但尚未受损,故可向外趋上以逐邪。寒邪若进一步入里,则损伤阳气,鼓动肾阳气化奋力抗邪。若内生水饮痰湿等留于阴位,亦因肾气动蛰而诱发上冲。气冲上至心、胸、咽,从经脉循行来说,最高点咽喉有多条经脉可达,三阴经循咽喉之里为本,行气血津液以润养,少阴为主;三阳经循咽喉之表为标,御六淫疫疠之侵袭,阳明为主[2]。《素问·经脉别论篇》言明手少阴心脉异动受扰则“心痛嗌干”,肾脉“走喉咙注心胸”行于内,可见冲气本于足少阴肾,通少阴经脉。

2.2 借冲脉为路径

气上冲病发于肾属少阴,脏气升降失度是病机核心。手足少阴经脉并不顺接流注,肾经虽“入肺”“络心”,但为未贯通心肾,气冲是通过哪条路径完成的呢?尤怡谓“冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙”,提示肾经与冲脉关系密切。综合梳理内难经中冲脉的循行线路,《灵枢·动输》:“冲脉者,十二经之海也。与少阴之大络起于肾下,出于气街,循阴股内廉,邪(斜)入腘中,循胫骨内廉,并少阴之经。”《难经》:“起于气街,并足阳明之经,挾脐上行。”据此可知冲脉起于胞中,位于肾下,体内深行于胸腹,向上抵达咽喉、心胸,向后走在脊里与太阳经脉相携而行,又借助于足少阴肾经和足阳明胃经的别络出入于体表和脏腑之间,三条经脉相伴而行[3],最终共通于气街。《难经·八难》注见:“夫气冲之脉者,起于两肾之间,主气,故曰肾间动气。”冲气发源自肾间动气,动气源本自元气,元气生于肾中。故“气”是冲脉的实质[4],肾是冲脉之根[5],“气动”为冲脉的外部特征。冲气由先后天之气合成,《医宗金鉴·冲脉循行歌》:“一身之大气,积于胸中者,有先天之真气,是所受者,即人之肾间动气也;有后天之宗气,是水谷所化者,即人之胃气也。”少阴肾本就与阳明胃关联紧密,《外经微言·考订经脉篇》:“其支者,起于胃口,循腹过足少阴肾经之外,本经之里,下至气街而合。”《灵枢·动输》言经脉十二中手太阴、足少阴、阳明独动不休,阳明经输注于足少阴经,以后天之气滋先天,合成冲脉动之根源。《左传·昭公元年》中“及冲,以戈击之”,冲为交通要道,冲脉是诸经气交的要塞,肾气胃气流转成冲气,气足成脉,变为通路。从病机上看,冲脉又称伏冲之脉,《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也,始于皮肤……留而不去,传舍于伏冲之脉。”外邪客表,可传入冲脉,《素问·举痛论篇》:“寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上,寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘气应手矣。”寒邪袭表,流传冲脉,阴邪下注及肾,正邪相争于下焦,积久不发,将病气正气均转注至冲脉而发。冲脉的循行、冲气的构成和病机转化均提示冲脉为“气上冲”之道。

2.3 以少阴枢机不利为机要

伤寒以六经立法,三阴三阳为辨证纲领。《素问·六节藏象论篇》言“各以其气名其脏”,张志聪强认为“六经”不是脏腑却可统概脏腑,不是经络而又不离经络[6]。六经钤百病的实质是用六经气化,开阖枢运转气机统摄外感内伤辨治。上冲之气起于下病当属三阴,发于上为机转三阳,少阴为阴枢,位配下焦,在脏属肾,少阴枢转肾阴中的真阳得以温升,太阳开,厥阴阖,功在枢转上下阳气[7]。

六淫邪气袭表,则太阳开机不利,阳气被郁,表虚中风,故以桂枝汤祛邪。太阳少阴互为表里,实则太阳,虚则少阴,发汗太过伤及肾中阳气,则邪气易内陷少阴。太阳寒水禀少阴君火方能周流圆通,太阳经气被遏,则少阴肾枢机不利,若少阴之气尚盛,便能鼓动邪气从阴出阳,故少阴病也可从太阳转出,法同桂枝加桂汤鼓动肾气。上冲自内伤而发,厥阴阖机不用,敛阴不能。《温病条辨·下焦》:“少阴藏精,厥阴必待少阴精足而后能生。”少阴枢使心火下行,肾水上济以成水火既济,少阴不利则气血转化不足,厥阴关阖失职,气机向下闭藏不及,相火疏泄不利,上冲无制。如此可见气上冲在六经开阖枢气化系统中以少阴枢机不利为机要。

3 气上冲的性质

3.1 寒热属性转化

气上冲病根于少阴。少阴分心肾,水火异气,皆以君火统之。《素问·六微旨大论篇》云:“少阴之上,热气治之,中见太阳。”少阴、太阳从标从本,标本不同,气应异象,在不同体质、病邪侵袭深浅及患病时令运气因素等影响下可从化出寒热两种病性。少阴之气冲从本是阳气受损,寒邪入里,正气尚能抵抗,为表寒证,如“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤”。阴寒邪气持续深入,引动水寒之气上冲。从标化一则阳郁煎灼,欲为刚痉,二则心火不潜,肾水不足,水不涵木,下焦相火不安其位而上冲,见病热之象。《伤寒论·辨脉法》言:“少阴脉不至,肾气微,少精血,奔气促迫,上入胸隔,宗气反聚,血结心下,阳气退下,热归阴股,与阴相动。”正如《四圣心源》:“君火上升而相火下蛰,火分君相,其实同气,君相皆蛰,则肾水不寒。”火气上冲实为相火,皆在心肾不能互济,君火不德,肾中寒水留积,从本则形成桂枝加桂之虚寒证,若相火妄动,热象萌生,亦可转为奔豚汤之虚热证[8]。阴阳易虽言“热上冲胸”,但其病机仍受争议,尚无法明晰其病理本质[9]。

上冲之气可兼有寒热两种属性,与阴阳对立统一,冲气聚合万物由生的中医传统阴阳两分法的哲学观相契合,故气上冲也可理解为人体在病态下致中和,达平衡的自愈趋向。

3.2 气的属性

3.2.1 卫气 外感之气上冲,病起太阳,伏于少阴。太阳经为六经之首主护表,《类经·八卷》:“卫气始于足太阳,而复会于太阳,故太阳主外。”卫气为行于四末分肉皮肤之间,不入于脉,协同足太阳发挥卫外作用。太阳经脉受寒邪侵袭,脉外之卫气被激发协助太阳卫分向上向外抗邪。《灵枢·营卫生会》言“卫出于下焦”,卫气化生于脾肾,亦与元气相关,也靠肾中元气所生之“动气”推动运行,始于足太阳经,周流一日注于肾。“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚”,邪气随针直入下焦,玄府郁闭,枢机转换不利,卫气自肾间发起不能从正常上下通行三焦,《难经·三十一难》言三焦之府在气街,为卫气疏散的孔窍,故从气街借道冲脉上冲,可见卫气循行及作用均为“气上冲”所属。

3.2.2 相火 气上冲根于少阴,发于厥阴,属相火妄动冲上。赵献可言相火“寄于肝肾之间,此乃水中之火,龙雷之火也”,《医学衷中参西录》言“夫下焦阳气少火也,即相火也,其火生于命门,而寄于肝胆”。相火藏于肝肾,得肝胆枢利而用。而若外感寒邪深中,肾水伏邪则肝木郁闭,厥阴生发不畅,少阳不舒则内郁化火,必会向外以抗冰伏,故相火上冲浮游而不归宅[10]。“人之元气,根基于肾,萌芽于肝”,动辄惊恐,肾精耗散,相火寄于肾阴,肝胆为木无水养则燥火独炽,火热易亢,风木煽而化三焦相火,相火无藏身之位而冲上。厥阴阳明阖机不利,阳热内郁,若兼脾胃虚弱,水饮内生而下流,相火之位被邪气所占,且不能化生宗气下行助养肾气以安相火,则生阴火而上冲。

4 气上冲治在枢转少阴

治气上冲,以安气为要。《尔雅》有言:“制动之主曰枢机。”从少阴枢机出发,开太阳,阖厥阴,“知犯何逆,随证治之”,病有深浅,治有层次,随证用方(见图1)。

图1 “气上冲”病机证治图

4.1 开太阳,枢转少阴,布散阳气

寒邪侵袭,太阳寒水气化能力受损,随邪气内侵加深,阳气郁闭程度不同,需用不同层次的温热药散寒化气。外邪侵袭,肾阳化生卫阳,正邪搏于腠理,辛温药桂枝汤为温阳化气平冲;阳郁加重,热化而传阳明见“无汗而小使反少,气上冲胸,口噤不得语”欲作刚痉,故借麻黄味辛热,外透皮毛,入络通里,用葛根汤解肌生津,气雄解痉。如邪气直入损伤心阳,上焦阳虚空泛,再犯肾阳,下焦虚寒,不能制水,病邪进一步深重,则予桂枝加桂汤。心阳不足,肾阳亏虚,火不暖土,脾胃阳虚,若素有水饮,土不治水,水寒上冲无所阻挡,主以苓桂剂温阳化气,已作用苓桂术甘汤,欲作用苓桂枣甘汤;如水停心下,阳虚甚者,茯苓桂枝五味甘草汤坎离互济,则阳舒气布,水寒得平。

4.2 阖厥阴,枢转少阴,君相安位

惊恐伤肾,厥阴不阖,阴枢不利,气机失和,则“气上冲胸”发作。厥阴逢阴尽阳生之际,一阳初生,木应春时之气发自太阳寒水,生生之气,萌发上行,气机正常运行则调达舒畅。阳出太阳,若少阴不藏,太阳不使,则厥阴气虚,阳气郁闭,不能外达,相火上冲而为化热[11];肝木乘土,胃阴不足故燥烦气冲,见厥阴病提纲证,脾气不转,胃中为浊,可用乌梅丸酸补肝体、辛泻肝阳平冲,则气冲“复还止”。肾水不足,火旺熏蒸,则胃阴亏虚,相火被引,乘其所胜之虚而杀伐脾胃中土,胃阴干涸则腹内拘急而伴疼痛,少阴不枢,厥阴肝木不阖,枢转不通而中见少阳化火“往来寒热”。知肾内涵水火,需咸收摄以坚,故用咸寒之甘李根白皮,泻子脏右牝肝内所主浮火,用芍药、当归、川芎走守结合,酸收辛散,成奔豚汤以泻相火、安肾平肝,则气机枢利。

5 气上冲临证辨治重兼症

辨兼症对辨证治疗有重要意义,也是临证治疗的关键,《伤寒杂病论》中以挟寒痰水饮之邪气上冲为主。《金匮要略·水气病脉证并治》:“气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。”气上冲常伴随咽喉症状或兼咳喘,《高注金匮要略》[12]注云:“倘胸中之阳气亏损,而下焦肝肾之阴气上乘,则心下痞塞甚而心中遂坚息摇肩者……息引胸中上气。”肺为宗气之所,亦汇通于冲脉,胸阳虚衰,宗气不足,若下焦有形实邪凝滞,气虚邪凑,夹痰则冲击气道而兼咳喘及咽部异物感。《素问悬解·经络论》:“冲脉为病,经气上冲,逆气而里急。其病气逆之极,上冲咽喉者,则治其渐,渐者,上挟颐也,足阳明之大迎也。”病根于肝肾,治在肺胃,可降胃气以平冲,暗合张锡纯“冲脉不治,取之阳明”之道。如兼胸中痞硬,为胸中素寒痰凝聚,阻塞气机,应正常向上的正气无以布散心胸,表现出“气上冲咽喉不得息者”,治从“其高者,引而越之”,用瓜蒂散涌吐去除寒痰则气归复。

现代医家秉承“辨病—辨证—辨症”三结合的原则,把握核心病机,以精准应用气上冲治疗的方药[13]。辨病以辨奔豚病为主,指导神志异常疾病、消化、生殖系统疾病的诊疗[14]。王庆国教授[15]以辨证为心法,认为心阳虚衰为水气上冲的前提和关键。心阳不足肾水泛溢,脾虚中焦气化不能镇安冲气,水气上冲长驱直攻心下,初以苓桂五味甘草汤收摄肾气,平水于下;渐者以苓桂枣甘汤固中焦堤坝,截水饮于中;重则用苓桂术甘汤温化水饮开泻于上。脐下悸是水饮作祟之征,可作为上冲之气伴水饮的先兆,故平动悸、止眩冒的苓桂剂也可视作气上冲的治疗选方范围。马融教授[16]从辨特殊症状入手,以癫痫发作时的腹气上冲感为切入点,从奔豚似痫论治,活用桂枝加桂汤治疗难治性癫痫,并以冲胃气逆理论进行拓展应用旋覆代赭汤,多有获效。头痛眩晕等典型脑病症状是水气上冲的体现,亦可取法苓术剂[17]。

6 结语

通过传统训诂学溯源,并结合对经典原文的阐发,从词义、上下文语境义、解释医理等方面[18]深化“气上冲”的内涵认识,其根本目的是提高对张仲景医学思想的领悟与贯彻。“欲令要道必行”,不能仅通过条文阐述即盲目与临床症状“方症对应”运用方药,更应以经方所立之法为出发点探讨其外延应用,深入挖掘病机发展不同时期的主要矛盾,发挥其在现实临床中不同病证中的应用价值,让古籍整理学习与临床实际需求深度融合,守正创新使经方效验得以展现。