“甲状腺—肝—肠”轴在甲状腺结节疾病中的理论构建和应用

隗睿 张雪雪 徐钰莹 王旭杰 王宗雪 张继伟 李秋艳

甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织中出现的团块,超声检出率高达50%[1-2]。西医治疗包括甲状腺激素抑制治疗、放射性碘治疗、射频消融及手术切除等,对于良性结节则以临床随访为主[3]。

甲状腺结节属中医学“瘿病”范畴,是以颈前喉结两侧结节肿大为特征的一类疾病,中医治疗可有效改善临床症状、缩小结节及降低结节恶变风险[4-5]。虽然已有学者认识到调理肝脾和冲任气血在治疗甲状腺结节中的必要性,但在理论阐述上还有待整合和完善。因此本文结合中医经典理论和现代医学研究,总结临床经验,提出“甲状腺—肝—肠”轴理论,剖析甲状腺结节的病因、病机和治疗,倡导“整体论治”和“形神共治”,以期为临床和科研带来新的思路与方法。

1 从中医角度而言,“甲状腺—肝—肠”轴通过脏腑和经络调节气血精的藏泄

“甲状腺—肝—肠”轴以甲状腺、肝、肠三者为脏腑核心,以奇经冲任为气血精藏泄调节,在人体的气机运行中左升右降,动态循环(见图1)。

图1 “甲状腺—肝—肠”轴示意图

1.1 甲状腺作为奇恒之腑协调脏腑功能

中医藏象理论根据人体脏腑的形态结构和生理功能,将其分为五脏、六腑和奇恒之腑三种类别。甲状腺可生成、贮藏、分泌精微物质甲状腺激素,促进人体的生长发育,其作用类似于五脏生成并布散精气,但没有腑脏与其相表里,似脏非脏。此外,甲状腺不直接与水谷接触,无“传化物”功能,似腑非腑,因此学界多认为甲状腺属于奇恒之腑,可类比于女子胞,协调脏腑功能[6]。甲状腺承受气血濡养,化生精微物质促进脏腑气化功能,调节气血的生成和运行。

1.2 肝胆左升右降调节气机运转

肝为阴脏,胆为阳腑,肝胆左升右降,形成一种圆运动环绕周身上下,发挥疏泄作用[7]。在肝胆气机升降轴中,肝性宣发,属风木之脏,主谋虑,《灵枢·本神》言:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒”,在情志调节中,肝之气血和调则情志畅达,若疏泄失司则或恐或怒;胆性通泄,为中精之腑,司决断,《医学见能》曰:“胆者,肝之腑,属木,主升清降浊,疏利中土。”此外在肝经循行方面,《灵枢·经脉》篇言其“抵小腹,挟胃,属肝,络胆……循喉咙之后”,足厥阴肝经将腹部的胃肠和颈部的甲状腺联络起来,故在甲状腺疾病的治疗中调肝颇为重要。

1.3 肠系统维持气血精的生成

“肠”在“甲状腺—肝—肠”轴中不单指解剖学上的小肠和大肠,而是指“肠系统”。如《伤寒论》中阳明病篇论述的“阳明之为病,胃家实是也”,“肠系统”可以类比“胃家”,为广义的肠,包括中医主运化的脾,腐熟水谷的胃,还有通降的肠。“肠系统”受盛运化饮食水谷,化生气血津液以濡养脏腑和经络,维持甲状腺精微物质和肝血的生成,为“甲状腺—肝—肠”轴的动态循环提供物质补充。

1.4 冲任二脉调节气血精的藏泄

冲任二脉属奇经,与奇恒之腑甲状腺联系紧密。在经络循行上,冲脉上出颃颡、下渗三阴,任脉“上喉咙”,两者将甲状腺、肝、肠联络起来。在经脉功用上,冲脉为十二经之海、血海,主司气血、生殖,《灵枢·逆顺肥瘦》言“五脏六腑皆禀焉”,任脉为阴脉之海,总任诸阴。《奇经八脉考》认为奇经“犹夫湖泽”,可蓄积渗灌气血,内温脏腑,外濡腠理。若甲状腺、肝、肠之气血精有余,又可渗灌冲任奇经。女性中甲状腺结节患病率远高于男性[8],在其治疗中调和冲任奇经尤为重要。

2 从西医角度而言,甲状腺激素是“甲状腺—肝—肠”轴中脏腑新陈代谢的枢纽

2.1 甲状腺激素与肝在能量代谢方面密切相关

现代医学研究表明,甲状腺与肝脏通过甲状腺激素产生联系。甲状腺激素可以调控肝脏中的能量代谢过程,包括脂代谢、胆红素代谢等;同时肝脏也是代谢甲状腺激素的重要器官,在甲状腺激素的活化、失活、运输和代谢中起着重要作用[9]。此外在病理情况下,肝脏疾病与甲状腺激素水平存在一定的相关性,如甲状腺激素可作为评估肝硬化患者的预后指标[10]。

2.2 甲状腺激素与肠在起源和功能上紧密联系

甲状腺源自胚胎时期原始消化管的前肠,迷走神经将甲状腺连接至肠神经丛。生理上,甲状腺激素调节肠道蠕动和收缩,病理情况下甲状腺疾病患者常伴消化道症状,如甲亢时肠道蠕动加速引起腹泻,甲减时肠道蠕动减慢引起便秘。肠对甲状腺亦有影响,如肠道微生物可通过调节免疫细胞维持甲状腺免疫功能,肠道通过对碘、硒、铁的吸收影响甲状腺激素合成,此外肠道中存在促使四碘甲状腺原氨酸向三碘甲状腺原氨酸转化的关键酶[11]。

2.3 甲状腺激素是人体新陈代谢的主要调节激素

生理情况下,甲状腺激素促进人体物质和能量代谢,包括加速糖和脂肪的代谢,促进蛋白质的合成,提高大多数组织的耗氧率以增加产热效应。甲状腺在调节新陈代谢的同时也承受血液滋养,按单位体积的血流量计算,每克组织的血流量达4～6 mL/min,约等于肾血流量的3倍,经过整个甲状腺的血流量约为100～150 mL/min[12]。

3 “甲状腺—肝—肠”轴内任一环节失常都会互相影响,导致甲状腺结节发生

甲状腺结节属于中医学“瘿病”范畴,历代医家认为其病因多是情志内伤、饮食及水土失宜,最终气滞痰凝血瘀结于颈前而成,尤以女性多见。《诸病源候论》云:“瘿者,由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之。”《临证指南医案》云:“女子以肝为先天。阴性凝结,易于怫郁,郁则气滞血亦滞。”此类皆为佐证。西医学则发现甲状腺与肝、肠、雌性激素的相互作用影响甲状腺结节的发生。因此在临床实践中,既要认清疾病发生时“甲状腺—肝—肠”轴中每一部分的病机特点,又要重视各个部分间的相互影响。

3.1 肝气郁滞,痰热互结,瘀血凝聚

肝气之郁滞,或因外感时邪侵犯经络,触动肝脏而成,如《素问·金匮真言论篇》言“东风生于春,病在肝,俞在颈项”;或因情志内伤,气机不利,郁而成疾。《杂病源流犀烛》言肝“若亢与衰,则能为诸脏之残贼”,无论外感内伤,皆可致肝气失疏,郁而化火,既能通过肝经的循行路线直接影响颈部甲状腺,又因木旺乘土,导致肠系统运化气血、输布水液的功能异常,痰瘀结聚颈前形成结节。

现代医学研究表明,若肝脏发生疾病,甲状腺激素的转运、贮存和代谢均会出现异常,进而使血液中四碘甲状腺原氨酸、三碘甲状腺原氨酸水平异常。同样的,甲状腺疾病易伴发肝脏问题,越来越多证据表明,甲状腺激素类似物及甲状腺激素受体激动剂可能成为治疗肝脏疾病的靶标[13]。

3.2 肠胃不降,脾气不升,生化失职

《脾胃论》言:“饮食不节则胃先病,脾无所秉而后病;劳倦则脾先病,不能为胃行气而后病。”脾胃若病,则脾之升清气和肠胃降浊气的功能失调,清阳不能出于上窍,水湿痰液等浊阴阻滞于颈部形成结节。此外,因土虚木乘,肝气为害,患者在精神上的自我调节能力减弱,更易对自身疾病产生认知偏差或焦虑抑郁情绪,尤其对于甲状腺结节类慢性疾病的中医调理,难以坚定治疗信心。

2017年,Aaron Lerner等发现自身免疫性甲状腺炎在乳糜泻患者中的患病率增加,反之亦然,由此提出了“甲状腺—肠”轴的概念[14]。此外,每日碘的摄入量与甲状腺疾病的发病率呈“U”型曲线关系[15]。过低的碘摄入量可导致甲减,久而生成甲状腺结节,尤其是儿童和孕妇等碘需求量大的人群需格外注意。相反,过量的碘摄入会使自身免疫性甲状腺疾病增加,居住于高水碘地区、海鲜进食量大的群体需格外注意。

3.3 冲任失调,气血失和,虚实夹杂

《素问·骨空论篇》言任脉为病则“女子带下瘕聚”,冲脉为病则“逆气里急”,冲任二脉为病,当辨虚实。虚者冲任气血精不足,甲状腺失于涵养,亦无力推动阴性物质流布,久而生成结节;实者气血郁滞,气滞痰凝血瘀于甲状腺,亦生成结节。女子以肝为先天,冲任调蓄气血的功能失调每致肝之藏泄异常,表现为肝胆升降气机失常。

现代医学研究发现,高雌激素水平促进甲状腺干细胞和祖细胞的增殖,同时诱导血清中的甲状腺球蛋白与甲状腺激素结合,使游离甲状腺激素减少,负反馈致血清促甲状腺激素升高,促进甲状腺结节的发生。女性在妊娠时雌激素和孕激素显著升高,因此女性生育次数增多或绝经年龄延迟,皆会增加甲状腺结节的患病率[16]。

4 “甲状腺—肝—肠”轴理论整体性、辨证性治疗甲状腺结节的应用

在治疗甲状腺结节疾病时应用“甲状腺—肝—肠”轴理论,对于局部结节以祛邪为主,同时辨证肝、肠、冲任气血之虚实,治疗大法为补虚泻实、以平为期,做到标本兼顾,整体论治,形神同调。

4.1 结节局部结合中西医辨证,以清热化痰、软坚散结为法

针对甲状腺结节局部的用药,笔者常以“夏枯草—浙贝母—煅牡蛎—莪术”为组合。其中夏枯草为治疗甲状腺结节最常用的药物,寒热瘰疬皆主治。叶天士《本草经解》言其秉金水气味,专入少阳,解风热之毒,其辛结苦泄,具有清肝泻火、散结消肿的功效。浙贝母清热散结;牡蛎软坚散结兼以平肝;莪术辛散苦泄温通,破血行气,对于气滞血瘀而成的结节尤为适宜。因现代超声检查技术分辨率的提升,部分甲状腺结节患者颈部无明显不适,仅由体检结果得知患有结节。此时需结合查体和超声结果指导用药。如查体颈部结节质地较软,超声显示为囊性,则多用祛湿化痰散结之品,据患者体质寒热特点酌加茯苓、泽泻、半夏等;如质地较硬,超声显示为囊实性,需重用化瘀之品,如桃仁、三棱、莪术等。

4.2 整体属虚者以养肝血、补脾胃、益气血为法

4.3 整体属实者以疏肝气、通肠滞、活气血为法

《丹溪心法》言:“气血冲和,万病不生。一有怫郁,百病生焉。”气郁属实者,以通散为法,常以柴胡疏肝散加减化裁,当出现急躁易怒、口苦咽干时酌情配伍栀子、赤芍、丹参以清降肝胆火,若患者形体肥胖、脘腹胀满、苔腻脉弦滑等肠实之象明显者,可根据气滞与痰湿的程度选取平胃散和三仁汤中药物加减,若大便不畅可配伍大黄、枳实、芦荟等药清泄通便,若出现月经不定期、经色暗、舌黯脉涩可酌情配伍胆南星、三棱、穿山甲等药物行气化痰活血。值得注意的是,行气活血药物多辛散,易伤津液助火邪,故需注意剂量,或选用替代药味。如根据国医大师翁维良经验,用银柴胡替代柴胡防其过燥伤阴,又能清虚热、凉血,加强疏肝清肝之功[18];或酌情配伍滋养阴液之品,如玄参、麦冬之属。临床上患者病情多虚实夹杂,须细查精详,辨别主次,补虚泻实,标本兼顾,整体论治。

4.4 神明不和者以调神安形为法

甲状腺激素作为精微物质不仅调节脏腑气血,还会影响人的意识、思维和情志活动。临床研究表明甲状腺疾病患者的抑郁焦虑状态患病率较高[19],故对于甲状腺结节患者的治疗,应注重调神安形、形神共治,在药物治疗的同时注重心理疏导,重视人文关怀。例如患者因平素压力较大或遭遇重大挫折导致抑郁或焦虑的不良心理状态,允许患者倾诉并与之共情,提供合理的建议,引导患者积极调整。再如患者平素疏于体育锻炼,喜好肥甘厚味,久而形成痰湿肥胖体态,嘱托患者调节饮食,加强体育锻炼,树立健康的生活习惯和作息规律。调神以安形、身形共治,使得阴平阳秘,精神乃治。

5 总结与展望

“甲状腺—肝—肠”轴理论源自于中医经典理论,将甲状腺作为奇恒之腑纳入脏腑理论,并结合现代医学的超声技术精准辨析结节性质,联系现实中社会节奏快、压力大的特点注重疏调肝气,跟进现代医学研究“甲状腺—肠”轴理论用“肠家”涵盖中医的脾胃肠,考量女性甲状腺结节患病率较高故注重调理冲任奇经,因此该创新理论具有综合性和整体性,可以更详尽地阐释甲状腺的生理病理现象、发病机理和治疗方法。笔者认为,对于未达到西医激素或手术治疗指征的患者,以“甲状腺—肝—肠”轴理论为基础对其整体考量、辨证论治、形神同调,可以在消散结节的同时改善患者整体状态,提高疗效和患者满意度,这是中医的优势所在。而对于西医激素治疗或术后患者,“甲状腺—肝—肠”轴理论也可以指导医生关注甲状腺激素与肝脏、肠检验指标的联系,提示患者注意调节微量元素和营养的摄入,在提高疗效的同时减少副作用。未来可以依据“甲状腺—肝—肠”轴理论,继续探索中西医对于甲状腺结节的防治和愈后管理,给临床和科研提供可行和实用的新思路。