超声引导针刀松解术在前踝管综合征的临床解剖学应用

欧宇阳，李蕴楠，孙小洁，王建伟，李石良，张卫光

（1.北京中医药大学，北京 100105；2.福建中医药大学，福建福州，350122；3.北京大学基础医学院人体解剖教研室，北京 100191；4.中日友好医院 针灸科，北京 100029）

Koppel and Thompson 在1960 年首先描述了前踝管综合征（anterior tarsal tunnel syndrome，ATTS）[1]，也有文献称为前跗管综合征。前踝管综合征是指踝关节前部伸肌下支持带与腓深神经（deep peroneal nerve，DPN）深面的跗骨构成的骨纤维管道因各种因素相对容积减少，导致DPN 受卡压，从而导致足部出现疼痛麻木或麻木，感觉异常，跖屈时症状加重，严重者出现踝关节不稳，步态异常的一种综合征[2]。一般为了与胫神经卡压的踝管综合征（后踝管综合征）相区分，故将DPN卡压称为“前踝管综合征”。DPN是腓总神经的分支，在小腿前室内沿着骨间膜走行，同时发出运动分支，支配小腿前筋膜室内的一众伸肌，包括胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌和第3 腓骨肌，而后走行至踝关节的近端，在趾长伸肌腱和拇长伸肌腱之间走行，分成内侧和外侧2 个终支。DPN 卡压最常见的原因就是伸肌下支持带造成的卡压[3]。随着超声技术的发展，针刀逐渐向可视化方向进展，有利于提升操作的安全性和准确性。本文就超声引导下针刀及非可视下进行针刀松解伸肌下支持带进行解剖学研究，同时观察相关结构，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2023 年1 月—7 月于北京大学医学部人体解剖学教研室选取福尔马林固定人体标本20 具（男性12 具，女性8 具），年龄62～94 岁，平均（81.33±10.52）岁。样本纳入标准：足部完好。排除标准：足部有畸形、外伤或者手术史。

1.2 仪器设备

超声仪（飞依诺科技股份有限公司，型号：VINNO 6），探头选用线阵高频探头（10MHz）、针刀（老宗医牌，Ⅰ型4 号）、电子游标卡尺、量角器、手术刀、止血钳、剪刀、镊子等。

1.3 实验分组及手术方法

由2名经过培训的研究人员进行操作，1人进行针刀的松解与解剖，1人进行数据测量与拍照。

20具标本分为传统操作组（N组）和超声引导组（U 组），每组10具，均为对称的双足。U 组在超声引导下行针刀治疗新术式，N 组施行传统针刀治疗。2 组均沿针刀行进路线进行全层松解，同时进行相关的结构解剖并记录数据。

U 组超声引导方法：下肢跖屈略外旋平置于台上，充分暴露前踝皮肤，以踝间线（内踝和外踝的连线）为基准，向下3cm 划定伸肌下支持带的大致范围，使用高频探头，频率为10MHz 识别定位伸肌下支持带位置，超声引导显示针刀穿过皮肤到达伸肌下支持带时推割松解4次。如图1。

图1 超声入路图

N 组采用传统操作方法：下肢跖屈略外旋平置于台上，充分暴露前踝皮肤，标记踝间线，标记拇长伸肌和趾长伸肌，根据U 组进针时的数据取平均值，进针点为踝间线下方1cm，拇长伸肌腱内侧进针，与皮肤的夹角为20°，针刀到达伸肌下支持带松解4次。

1.4 观察指标

在针刀松解的操作完成之后，沿着针刀的进针路径进行逐层松解，记录针刀的位置与路径，相邻的解剖结构，并且计算成功率、准确率和触及韧带率。

成功标准：松解长度大于伸肌下支持带沿神经走行的长度（L）的1/2。同时肉眼观察是否松解部位针刀成功穿过伸肌下支持带，成功穿过为成功松解。

松解的有效长度为松解DPN 走行上方伸肌下支持带的长度，以肉眼观测到松解穿透的长度为准。松解准确率=松解的有效长度/靶点总长度×100%。

观测针刀是否触及到附近的韧带与肌腱，观测神经和血管是否存在切割的痕迹。触及韧带率=触及韧带例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 27.0 软件进行统计学分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验或双侧检验的Fisher 确切概率法。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 针刀操作成功率比较

超声引导组（U 组）成功率为90%（18/20），传统操作组（N 组）成功率为55%（11/20），差异有统计学意义（χ2=6.144，P＜0.05）。

2.2 针刀操作准确率比较

超声引导组（U 组）准确率为90.00±3.403（%），传统操作组（N 组）准确率为74.30±2.716（%），差异有统计学意义（t=16.126，P＜0.05）。

2.3 针刀操作触及韧带率比较

超声引导组（U 组）触及韧带率为0%（0/20），传统操作组（N组）触及韧带率为25%（0/20），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 针刀入路

2 组进针点保持一致，于踝间线下方1cm 进针，通过逐层解剖观察到，针刀的入路依次为皮肤-浅筋膜-伸肌下支持带，见图2（封三）。刺破皮肤穿过皮下脂肪和浅筋膜之后即到达伸肌下支持带表面，推割松解4次。

图2 分层解剖

2.5 解剖学观察结果及测量结果

2.5.1 距骨高点和DPN 的位置关系及分叉点位置的测量结果

分叉点的位置不一，但均在拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间分叉，且分叉点均在内侧支进入拇短伸肌腱之前。距骨高点（high talus point，HTP）为前踝区一较为明显的骨性标志。其与腓深神经（DPN）的位置并不固定，如图3（封三）。图a 为原本的神经血管走行图，动脉（A）两侧各有一静脉（V）形成血管丛。图b 为将血管离断之后向近端翻折之后的图片，可见DPN 内侧支走行于足背动静脉的内侧，血管骑跨于HTP 之上，DPN 走行在HTP 的内侧，本例分叉点位置偏高，位于HTP 的近端，因此考虑HTP 只对内侧支造成影响。图c：镊子夹持为DPN，可见其位于血管的上部，略靠内，神经及血管均位于HTP 的外侧，且分叉点位于HTP 的远端，此时，考虑斜行的DPN 内外侧支均受腓骨高点的影响。在本项研究40 只足踝中，24 条DPN 在HTP 的内侧，12 条DPN 骑跨HTP，4条DPN在HTP内侧。

图3 距骨高点与腓深神经位置关系及分叉点图

本项研究中测量了分叉点的位置，若位于HTP 的近端则测量分叉点与踝间线的距离（距踝间线），若位于HTP 的远端则测量分叉点与HTP水平线的最近距离（距HTP 水平线）。具体结果如表1所示。

表1 分叉点位置结果 （mm）

2.5.2 伸肌下支持带的形态和测量结果

伸肌下支持带，位于伸肌上支持带的远侧，位于前踝呈“Y”型，其柄起自跟骨前端和跗骨窦，上下束支分别到达内踝和足底内侧趾筋膜。伸肌下支持带因为表面存在纤维状的纹理因此易于辨认，其与皮肤间隔有少量脂肪，自身弹性不佳，质地坚韧，本项研究关注于其对DPN 的卡压，因此着重测量了其在DPN 之上的厚度（H）和沿神经走行的长度（L），结果见表2。值得注意的是，伸肌下支持带厚度在测量中虽然只有1mm 左右，但是本项研究关注的是直接对DPN 造成卡压的支持带厚度，在包裹不同肌腱构成不同的纤维隔时，伸肌下支持带的厚度会随之变化，也会出现不止一层的情况，更全面详细的研究有待于进一步探究。

表2 伸肌下支持带的厚度与长度 （mm）

3 讨论

3.1 针刀疗法可视化操作的优点

针刀疗法目前已广泛应用于周围神经卡压性疾病[4～6]。针刀可视化条件下操作增强了针刀治疗的精准医疗属性。DPN 通常在前踝管处，于伸肌下支持带深面走行于足背动脉的内侧，在传统非可视的情况[7]，施术者常于足背动脉外侧垂直进针切割松解，这样松解的缺点：一是松解的位置并非位于神经的正上方，可能因松解不彻底导致疗效欠佳。另外，我们的研究表明DPN 在小腿前侧走行时一般在胫前动脉的外侧，其高低不一，可能在动脉的深面，亦可能在动脉的浅面，血管丛与神经伴行时周围有组织包绕，在踝关节附近于拇长伸肌腱的深面穿出，走行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，在穿出之时，DPN经常由原来在血管外侧转变为在血管内侧走行，而且，DPN和足背动脉交叉的位置与次数并不固定[8]，有少数情况DPN在前踝管内走行时，仍位于血管外侧，此时垂直进针过深则可能损伤神经。三是垂直进针为多点式进针，松解的连续性不足。

3.2 踝关节跖屈与HTP

前踝管综合征患者多为芭蕾舞演员、足球运动员，或常穿高跟鞋等人群，共性为踝关节跖屈，这样的动作导致踝关节原本弯曲的容积缩小，DPN 被拉伸，从而出现卡压。我们在解剖的过程中发现，距骨在踝前区有一高点，在跖屈位时犹为明显，DPN在此高点附近或者在此高点之上，跖屈位时这一明显的骨性标志很有可能对DPN 在前踝管内的空间造成明显的影响。

3.3 DPN分叉点位置不同对松解的影响

DPN 的外侧支支配趾短伸肌、拇短伸肌和跗骨间关节的运动，内侧支为感觉分支，支配1、2 跖骨间及第1 趾蹼和相邻趾侧面的皮肤。因此根据症状和查体可以进一步判断是内侧支受压还是外侧支受压，存在单个分支受压的情况。假若患者为单纯的外侧支受压，如果针刀松解的位置在分叉点的远端，则可能疗效欠佳，因此进行合理的超声扫查和诊断是必要的。从病因角度分析，可能是前述特殊职业人群或不良姿势导致，也可能与其他周围神经卡压疾病相似是由本身的系统性疾病引起的，比如糖尿病或者透析相关周围神经病等，造成拇短伸肌腱的过度刺激或占位性病变（腱鞘囊肿、神经瘤、骨质增生等），或者是踝关节扭伤、慢性踝关节不稳导致的神经水肿[9]。面对繁杂的病因，高频超声在治疗和诊断上均有一定的价值[10]。宋丽丽等的研究表明，超声能够直观显示出神经的形态及受累程度，准确定位卡压部位，简便直观[11]。郑元义等的研究表明，糖尿病足患者的DPN 内侧支直径显著增大，神经表面模糊且不规则[12]。Sillat 等使用超声发现了罕见的由神经囊肿引起的前踝管综合征[13]。

本项研究结果表明：超声引导组松解伸肌下支持带的成功率和准确率高于传统操作组，触及韧带率低于传统操作组。在超声的可视化条件下操作，增加了治疗的安全性和准确性。本研究为针对前踝管综合征的针刀解剖学研究，后续还可在此基础上对超声扫查平面、针刀入路设计等多个角度继续深入观察，以期为该病提供更多的临床理论支持与科学证据。