老年血液透析患者日常生活活动能力的影响因素调查分析

杨 柳，何雯雯，郝旭磊，张茜茜，王海燕，宋田雪，田志永，贾婉宁，王永娥

（中日友好医院 血液净化中心，北京 100029）

随着人口老龄化加剧和医疗水平提高后透析患者寿命延长，血液透析患者中60 岁以上老年人逐年增多[1]，其特点是常合并多种疾病、身体虚弱和日常生活活动（activity of daily living，ADL）依赖度高。研究显示血液透析患者ADL 自理能力是最后阶段放弃透析的潜在指标[2]，因此相关专科康复指南建议定期测量ADL 能力[3，4]，在长期护理险研究中对ADL 能力的评价也是重要的环节。透析老年人群另一特点是普遍存在的衰弱，也是该人群3 个月、6 个月内死亡、住院事件的独立危险因素[5]。本研究重点探究衰弱对ADL 能力的影响，并量化不同衰弱程度的风险差异。因现有研究对ADL 能力风险因素的关注主要集中在自然因素及生化指标中，透析相关因素的分析不足，我们重点关注透析治疗中可直接观察到的透析相关因素的影响，便于早期识别ADL 能力下降，为护理干预的方向及改善预后可能性提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2022年9月于中日友好医院血液净化中心行维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）的老年患者。纳入标准：年龄＞60 岁，透析时间＞3 个月，愿意了解研究目的并能配合。排除标准：（1）短期肾功能替代治疗和住院患者；（2）伴有认知障碍或精神疾病者。本研究获得中日友好医院伦理委员会批准（审批号2022-KY-175）。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

本研究为横断面研究，收集患者的基础信息，包括年龄、性别、婚姻状况、居住状况、平均月收入；透析指标包括透析龄、透析频率及单次治疗时长、BMI指数、超滤率、血管通路类型、是否合并糖尿病，近1 个月透析情况（是否有非计划下机和自行改变透析频次情况）、临床事件（近1 个月骨折、心脑血管事件和门急诊住院）发生情况等。

1.2.2 问卷调查

（1）使用老年人生活自理能力评估表（第3版）调查患者的ADL 能力，从进食、个人卫生、穿衣、入厕及排泄和移动5 个方面进行评估，汇总评分划分自理等级：0～3 分者为可自理；4～8 分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理；（2）衰弱评估使用衰弱筛查量表（The Frail Scale），该量表是由国际营养与老龄化协会制订，包括疲乏、阻力增加/耐力减退、自由活动下降、疾病情况、体重下降5个条目，每个条目满分1分，总分为0～5。0 为无衰弱健康老人，＜3 分为衰弱前期，≥3 分诊断为衰弱综合征。检验自理能力评估表α=0.934，衰弱筛查量表α=0.857。以各量表题目数的10 倍计算最小样本量。调查员为本研究组的护士，调查均经过培训后开展，于患者透析中进行面对面调查。

1.3 统计学方法

数据由双人录入Excel表，应用SPSS20.0软件进行统计学分析。对符合正态分布的计量资料用±s描述，采用t检验、方差分析进行比较；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）描述，采用非参数Kruskal Wallis 秩和检验比较；计数资料以构成比描述，采用卡方检验或Fisher 确切概率法进行比较。使用秩相关分析ADL 能力与衰弱的相关性，多分类Logistic 回归进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线信息及单因素分析结果

最终纳入患者228 人，发放问卷228 份，回收有效率100%。平均年龄70.9±7.2 岁，最长透析龄35 年，最短4 个月。90%以上的患者每周透析3次，4h/次。已婚者占63.2%，未婚占32.9%，其他情况3.9%。自理能力评估结果见图1。各维度中完成度最好的是进食情况，95.6%患者能够独立完成；移动站立维度独立完成比例最低，36.8%患者需要不同程度的协助。

图1 本组患者ADL各维度的自理情况

ADL 自理能力情况，76.30%的患者ADL 可自理（n=174），ADL 轻、中度依赖患者分别占10.5%和8.3%（n=24，n=19），4.8%为ADL 不能自理者（n=11）。表1示，以ADL自理程度进行分组分析，年龄、透析血流量、非计划下机及临床事件发生在各组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。比较各组间年龄差异，发现可自理组平均年龄低于其他3 组（P＜0.01）；ADL轻度依赖组、中度依赖组及不能自理组间年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同ADL能力患者组间各因素差异比较 n（%），±s

表1 不同ADL能力患者组间各因素差异比较 n（%），±s

注：χ2：卡方检验；F′：Fisher确切概率法；K：非参数检验Kruskal-Wallis检验；F：方差分析。ADL为日常生活活动。

项目ADL评分[M（P25，P75）]性别男性女性居住情况与家人/保姆同住独居平均月收入＜4000元4000～6000元＞6000元糖尿病未合并合并透析频率3次/周2次/周血管通路自体动静脉内瘘人工血管内瘘中心静脉导管透析血流量（ml/min）＜200 200～230 230～260非计划下机有无自行改变透析次数有无临床事件无事件有事件年龄（岁，x±s）透析龄[年，M（P25，P75）]BMI（kg/m2，x±s）超滤率（%，x±s）总样本量（n=228）0（0，2）116（50.9）112（49.1）207（90.8）21（9.2）74（32.5）95（41.6）59（25.9）173（75.9）55（24.1）214（93.9）14（6.1）181（79.4）28（12.3）19（/8.3）48（21.1）100（43.9）80（35.1）44（19.3）184（80.7）222（97.4）6（2.6）29（12.7）199（87.3）70.9±7.2 4（2，8）23.3±4.1 3.65±1.08 ADL可自理（n=174）0（0，0）91（52.3）83（47.7）157（90.2）17（9.8）59（33.9）67（38.5）48（27.6）131（75.3）43（24.7）166（95.4）8（4.6）140（80.5）21（12.1）13（7.5）28（16.1）75（43.1）71（40.8）26（14.9）148（85.1）172（98.9）2（1.1）157（90.2）17（9.8）69.5±6.4 4（2，8）23.5±4.0 3.69±1.07 ADL轻度依赖（n=24）5（4，6）10（41.7）14（58.3）22（91.7）2（8.3）6（25.0）12（50.0）6（25.0）17（70.8）7（29.2）22（91.7）2（8.3）20（83.3）2（8.3）2（8.3）5（20.8）14（58.3）5（20.8）8（33.3）16（66.7）22（91.7）2（8.3）19（79.2）5（20.8）75.4±7.5 6.5（2，10）22.8±3.1 3.64±0.87 ADL中度依赖（n=19）14（10，16）7（36.8）12（63.2）17（89.5）2（10.5）7（36.8）11（57.9）1（5.3）15（78.9）4（21.1）16（84.2）3（15.8）14（73.7）3（15.8）2（10.5）8（42.1）9（47.4）2（10.5）5（26.3）14（73.7）18（94.7）1（5.3）12（63.2）7（36.8）76.9±8.1 4（2.5，8）22.9±4.9 3.29±1.18 ADL不能自理（n=11）25（21，28）8（72.7）3（27.3）11（100）0 2（18.2）5（45.5）4（36.4）10（90.9）1（9.1）10（90.9）1（9.1）7（63.6）2（18.2）2（18.2）7（63.6）2（18.2）2（18.2）5（45.5）6（54.5）10（90.9）1（9.1）11（100）0 74.3±7.3 8.5（4，27）22.7±6.1 3.76±1.28检验值-χ2=4.554 F′=0.750 F′=6.666 F′=1.597 F′=4.824 F′=3.930 F′=22.553 F′=10.255 F′=6.841 F′=11.746 F=12.251 K=0.776 F=0.382 F=0.820 P值-0.208 0.896 0.305 0.674 0.117 0.655 0.000 0.012 0.077 0.005 0.000 0.855 0.766 0.484

2.2 衰弱状态

本组患者的衰弱状态：38.60%（n=88）可诊断为衰弱综合征，得分3（3，4）分；46.50%患者（n=106）处于衰弱前期，得分中位数2（1，2）分；14.9%（n=34）患者为无衰弱健康老人，得分0（0，0）分，均在ADL 可自理组中。存在ADL 轻度以上依赖的患者均合并不同程度的衰弱，衰弱程度在各组间差异有统计学意义（K=57.414，P＜0.001），见图2。相关性分析发现ADL 自理能力和衰弱间秩相关（Spearman 相关）系数r=0.503（P＜0.01），为中等程度正相关，即衰弱程度越高患者ADL 能力越差。考虑到年龄的影响，控制年龄变量后进行偏相关分析结果仍为中等程度相关（r=0.406，P＜0.01）。

图2 不同ADL能力组患者衰弱情况

2.3 多因素回归分析

表2 示，以ADL 自理能力为因变量进行多分类Logistic回归（赋值：ADL可自理=0，ADL轻度依赖=1，ADL 中度依赖=2，ADL 不能自理=3），根据单因素分析结果纳入各变量（纳入标准P＜0.2），对分类变量进行赋值，透析血流量（ml/min，230～260为0，200～230 为1，＜200 为2）、非计划下机情况（无=0，有=1）、临床事件（未发生=1，发生=0），衰弱状态（衰弱综合征=0，衰弱前期=1，无衰弱=2）。因不满足平行线检验，选择无序多分类Logistic 回归，经检验模型有统计学意义（χ2=120.475，P＜0.001）。以衰弱综合征患者为参照，ADL 可自理的衰弱前期患者发生ADL 轻度依赖的可能性更低，即衰弱综合征患者进展到ADL 轻度依赖的可能性是衰弱前期患者的4.54 倍（OR=0.22，1/OR=4.54）；进展到ADL 中度依赖的可能性更大，是衰弱前期患者的8.06 倍，（OR=0.124，1/OR=8.06）。对于ADL可自理者，年龄增长1岁其发生ADL轻、中度依赖的可能性分别增加0.104 倍（OR=1.104）和0.117 倍（OR=1.117）；临床事件的发生使ADL可自理患者直接发生ADL 中度依赖可能性是未发生临床事件者的3.91 倍（OR=0.256，1/OR=3.91）；透析龄增加1 年患者ADL 完全不能自理的发生风险增加0.151（OR=1.151），在ADL 完全不能自理患者中非计划下机发生的可能性更高（OR=11.113）。

表2 不同ADL能力多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 老年血液透析患者ADL能力现状

针对老年慢性肾脏病3 期及以上患者的管理制订的欧洲肾脏最佳实践指南建议定期测量ADL水平[3]，日本《肾脏康复临床实践指南》[4]中鼓励评估透析患者ADL 水平、身体功能和生活质量并作为肾脏康复的指标，通过肾脏康复来预防和控制衰弱的进展可以改善日常生活能力和生活质量。有研究[6]认为自理能力差是衰弱的易患因素。我们对老年透析患者ADL 能力的调查显示该人群在移动站立方面的障碍最突出。行动不便会增加患者跌倒发生的风险，有研究显示透析患者1 年内跌倒的发生率可高达30.9%[7]甚至55.0%[8]，在老年透析者中比例更高。因此，关注老年患者行动方面的困难，对预防跌倒十分必要。行动不便也是死亡率的预测因素[9]，早期识别和干预对降低死亡风险有意义。其次，本组患者ADL 能力障碍体现在个人卫生活动方面，表明患者上肢能力较差，本组中15%患者不能独立完成穿衣活动也体现了这一点，这与应金萍等[10]的研究发现透析患者握力低是ADL 能力独立影响因素的结果是一致的。

3.2 衰弱对ADL能力下降的影响

本研究重点关注了衰弱这一指标，因其发生率高也是高死亡率的独立危险因素[11]。我们认为以躯体衰弱为特点的衰弱状态会促使透析患者ADL 能力下降。衰弱是指机体易损性增加，其危险因素包括自然因素、社会因素以及患病情况。本组患者中即使是ADL 可自理组中仍有80%以上的患者合并不同程度的衰弱，高于国内报道的发生率67.88%[12]和国外报道的发生率（13.8%～73.0%），分析认为与本研究对象为老年透析人群有关。可见我们面对的老年透析患者非常脆弱。我们的研究与其他研究一致证明衰弱与ADL 能力存在相关性[10]，并发现衰弱在纳入分析的因素中对ADL 自理能力变化的影响最大，衰弱进展使ADL 完全自理的患者发生ADL 轻度依赖的风险增加数倍。2020 年及2019 年国际衰弱和肌肉减少症研究会议均发布循证指南[13，14]，提出对老年个体的衰弱进行全面识别、评估和综合干预可延缓或阻止衰弱的发生和发展。2017 年WHO 提出综合护理模式对于逆转和管理老年人衰弱有效，特别是处于衰弱前期的老年人。可见衰弱并非是随年龄增长的不可逆状态，及早发现并通过管理和干预衰弱状态进而提高ADL 能力有可行性。这也是我们关注并干预衰弱进展的最终目的。

3.3 透析相关因素反映ADL能力变化

骨折、心脑血管事件在透析患者中发生率较高且损害较大，也是本研究重点关注的临床事件。分组分析的结果显示临床事件在不同ADL 能力组间的分布差异有统计学意义，回归分析也同样显示临床事件的发生使ADL 可自理者直接进展到ADL 中度依赖的可能性增加了近2.91 倍。考虑到疾病急性期的复杂影响，本研究纳入的研究对象均为非住院期间的稳定期的患者，但骨折、心脑血管等事件的发生仍对老年血液透析患者后续的ADL 能力及质量影响很大，这与我们的临床经验一致。这与相关研究[15]显示ADL 困难与身体功能不良之间存在关联是一致的。

分组分析中透析血流量在不同ADL 能力组间分布存在差异，在ADL 能力越差者中低血流量透析患者的占比更高，可见透析低血流量间接反映了患者身体状态较差。血流量在回归分析中并不显著，分析与纳入的衰弱变量影响更大有关。结合临床经验分析，认为是ADL 自理能力差的患者透析中多要求设置较低的血流量，并不是患者ADL能力下降的危险因素。临床中非计划下机主要见于患者提前结束治疗，单因素分析显示不同ADL 能力组间存在差异，回归分析发现在ADL 不能自理的患者中最显著。分析认为，提前结束治疗除了与患者本身的健康状态有关外，还受到陪护者的影响，因患者不能自己来院治疗、完全依赖他人照顾，这也与自理能力差的透析患者常伴随较低生命质量和高死亡率是一致的。临床护理中，对这些随时观察到的透析相关行为的改变给予关注，有助于早期识别透析患者身体状态。

本研究还发现，年龄在透析患者ADL 轻、中度依赖程度间有差异，但不是患者ADL 不能自理的影响因素。透析龄在回归分析中显示，其是ADL 完全依赖的暴露因素，因透析龄增长与远期并发症发生率升高有关，如肾性骨病、心脑血管系统并发症，可直接引起ADL能力的下降。

本研究作为单中心研究，存在一定的局限性，更大范围的研究调查和更科学的研究设计，如基于RCT 或者采用更严谨的抽样方法得出的结论会有更好的外推性。本研究中没有纳入血红蛋白、白蛋白、血清钙、磷等临床化验指标，因分析发现本组患者生化指标总体较好，且现有临床研究已经明确其对透析患者死亡率的影响。我们选择衰弱指标来代表患者整体的健康状态，衰弱是抗应激能力衰退的一种非特异性状态，与其相关的指标包括生理变化、疾病、炎症、多药共用、内分泌紊乱、营养不良和孤独等，是多种因素共同作用下患者生命质量的综合体现。

综上，关注老年血液透析患者的ADL 自理能力是慢性病管理的重要环节。随着我国人口老龄化，处于失能或半失能状态的老年人超过4000 万人[16]，因此长期照护服务体系被提出且显示出供不应求的现状。长期照护服务等级的划分需基于对老年人长期照护能力的评估，刘静的研究[16]认为自理能力为老年人长期照护能力评估的一级指标，ADL 能力为二级指标之一。赵元萍的研究[17]认为老年人失能方向以自理能力、活动方面最重，是长期照护服务的重点。老年血液透析患者受疾病影响更为脆弱，频繁的就医行为使其更需要被照护，该人群的自理能力更需要被关注。