超声心动图在胎儿三尖瓣反流诊断中的应用价值

2024-04-14刘宏强杨瑞敏

河北北方学院学报（自然科学版） 2024年2期

梁艳，赵灿，刘宏强，杨瑞敏

(1.河北北方学院研究生院，河北张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北张家口 075000)

三尖瓣反流[1](tricuspid regurgitation，TR)在先天性心脏病中较为常见，由于持续的肺动脉高压导致右心室扩张，继而出现三尖瓣关闭不全。三尖瓣是一个单向阀门，血液一定是从右心房流向右心室，但右心室发生收缩时，部分血液发生反向运动，又进入右心房，致使右心房压力升高，静脉血回流受阻，最终导致右心衰。胎儿超声心动图在胎儿TR临床诊断方面具有重要价值。有研究表明[2]胎儿超声心动图可以有效检查胎儿心脏疾病，评价胎儿宫内健康状况。超声心动图可用于检测胎儿心脏异常情况，有助于判定胎儿是否存在TR及评估TR程度[3]。

1 三尖瓣反流分级标准及类别

1.1 分级标准

临床通常依据半定量评估采用Omoto三级分法将TR[4]分为3级：I级，轻度反流，反流束自三尖瓣口至右房长径的二分之一处；II级，中度反流，反流束超过右房长径二分之一处，占据大部分右房腔；III级，重度反流，反流束到达右房顶部，腔静脉与肝静脉也可见到反流信号[5]。

1.2 胎儿三尖瓣反流的临床表现

对于反流量比较少的I级反流(轻度反流)，心脏通常没有明显的临床表现。II级(中度)及以上反流则可以导致右心增大，压力升高，周围静脉回流受阻，腔静脉和肝静脉扩张，肝淤血肿大，患者出现腹水和浮肿等体静脉淤血症状，反流量越大此种表现越严重。III级TR(重度)时，舒张期右心室同时接收腔静脉回流血液和反流入右心房的血液，导致容量负荷过重而引起扩张，严重情况下将出现右心衰竭。

1.3 生理性TR与病理性TR的特征对比

三尖瓣位于右房室口，是致密的结缔组织构成的纤维支架附着的3个三角形瓣膜，它与三尖瓣环、腱索、乳头肌共同形成三尖瓣复合体，保证血液从右心房单向流入右心室，其中任何一个结构发育异常都可使三尖瓣关闭不全而导致TR[6]。

胎儿生理性TR较为常见，由胎儿特殊的血液循环所致。在母体时，胎儿通过脐带吸收营养进行生长发育，此时双肺并不发挥作用，处于肺不张期，因此呼吸系统血流阻力偏高，且三尖瓣较二尖瓣更易形成反流，加之近年来超声心动图技术得到很大发展，所以很容易通过超声心动图诊断出胎儿TR，即便是轻微的TR也可诊断出来。

胎儿TR是由于胎儿心室收缩时，三尖瓣关闭不全，右心室内的血液反流进入右心房所致。病理性TR反流束持续时间较长，可由多种疾病导致，如胎儿心律失常、心脏瓣膜病、肺动脉狭窄、主动脉狭窄、肺动脉闭锁、三尖瓣畸形、法洛四联症以及非心脏结构异常疾病如外周动静脉瘘、贫血等[7]。上述疾病均伴有心脏和血管的结构异常，是导致胎儿TR的最常见原因之一。胎儿时期主要是右心系统发挥作用，此时三尖瓣血流量也较大，所以通过超声心动图可以很容易发现胎儿TR，此为胎儿心脏的异常之一，大部分健康胎儿也会存在轻度TR，随着胎儿不断生长，心脏结构及功能继续完善，TR会逐渐减轻甚至消失[8]。

2 超声心动图在胎儿三尖瓣反流诊断中的应用

周钟力[9]选取2016-05—2018-05月来院就诊的300例孕妇为实验组，对胎儿行产前超声检查，选取无TR胎儿50例为对照组，实验组TR胎儿共28例，其中生理性TR 19例，病理性TR 9例，观察结果表明病理性反流的胎儿收缩末期右心房横径/左心房横径(RAD/LAD)、TR血彩彩束面积/右心房面积(TRJA/RAA)以及TR峰值流速等指标均明显高于生理性反流胎儿；观察病理性TR胎儿时发现，此类胎儿大多存在心血管结构畸形，出现病理性反流时，右心室负荷相对较重，右心衰竭严重，引起RAD/LAD升高，导致胎儿状况更差。罗兵等[10]研究发现中度TR组胎儿的脐动脉血流频谱参数和静脉导管血流频谱参数均高于对照组和轻度反流组，中度TR胎儿的胎盘功能受到影响，胎儿血氧含量降低，脐动脉血流频谱发生变化，影响胎儿心肌供血。黄浩良等[11]研究发现TR胎儿的先天性心脏病发生率为77.78%，无TR胎儿的发病率为14.63%，TR与胎儿先天性心脏畸形有较高相关性。孙玲玲[12]对2017-06—2019-06月行产前超声的80例孕妇进行回顾性分析，生理性TR 49例作为对照组，病理性TR 31例作为异常组，结果显示异常组TR速度、TR彩束面积占右心房面积比以及右心房内径与左心房内径比明显高于对照组。

胎儿TR的诊断主要依赖超声心动图，临床中最为常见的是生理性TR，病理性TR最常见原因包括胎儿先天性心脏病及心律失常。胎儿TR的诊断对判断胎儿是否有先天性心脏病[13]、心律失常及其他心外异常因素导致的TR具有重要意义，有助于判断是什么原因导致的胎儿TR以及胎儿后期生长发育是否正常。中晚孕期胎儿TR与胎儿心脏结构密切相关，发现胎儿TR(尤其是II级TR及以上)时，需判定胎儿是否存在三尖瓣结构异常、心血管畸形以及其他心外因素如胎盘异常及贫血，TR对胎儿疾病的诊断及今后生长发育情况判断具有重要意义[14]。

通过孕妇产前胎儿超声心动图区分生理性TR和病理性TR，观察脐动脉频谱和静脉导管频谱，辨别不同程度的TR，明确诊断后可用于评估胎儿后续病情发展情况。轻微的TR不会对胎儿生长发育产生不利影响，故称其为生理性反流；中度TR会影响胎儿的胎盘功能，导致胎儿血氧含量降低从而影响胎儿右心室心肌供血，且右心舒张功能受到影响；病理性TR时，收缩期TR速度大于80 cm/s，持续时间较长，通常超过半个收缩期。病理性TR主要由以下因素导致：①胎儿心脏先天畸形；②右心室容量负荷过重；③心肌功能受损；④胎儿染色体异常[15]。临床表现联合超声心动图用于评估胎儿病情，轻度TR应定期观察，发现问题及时治疗，TR严重的胎儿可以考虑终止妊娠。