新生儿低血糖脑病2例报告

熊锦月，许津莉，李 雪

(河北北方学院附属第一医院新生儿科，河北 张家口 075000)

新生儿出生后，从宫内到宫外环境发生改变，血糖水平易波动，多数新生儿在出生后数小时内血糖降低。低血糖是婴儿和新生儿最常见的代谢性疾病之一，目前临床多主张不论胎龄和日龄，全血血糖<2.2 mmol·L-1/血浆血糖<2.2～2.5 mmol·L-1为诊断新生儿低血糖的标准，血糖值<2.6 mmol·L-1即需临床处理[1-3]。反复发作或持续性低血糖可使新生儿脑细胞失去基本的能量来源，脑代谢和生理活动无法正常进行，造成永久性脑损伤，导致认知障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、运动发育障碍、行为困难和小头畸形等神经系统后遗症[4-5]。2019—2022年河北北方学院附属第一医院收治2例典型低血糖引起脑损伤的患儿，现报道如下。

1 病例介绍

病例1：患儿女，3 d，因“拒乳、呻吟、嗜睡1 d，抽搐半天”于2019-07-03入河北北方学院附属第一医院新生儿科。G5P5，胎龄40周，单胎，顺产，无宫内窘迫及出生时窒息史，出生体质量3100 g，胎盘、脐带、羊水无特殊，Apgar评分不详。母亲患有妊娠期高血压、贫血。入院前1 d出现拒乳，哭闹，伴有呻吟，偶有憋气，逐渐加重，夜间出现嗜睡，偶有嘴角抽动，于某县县医院住院治疗，期间出现抽搐、持续低血氧、反复低血糖，予以镇静、扩容、抗休克、补糖、气管插管等治疗稳定病情，转至河北北方学院附属第一医院后间断抽搐发作。查体：神志清，反应差，刺激后哭声少，呼吸稍促，皮肤轻度发绀、老化、轻度黄染，末梢凉，口周发绀，三凹征弱阳性，听诊两肺呼吸音粗，心腹查体未见异常。四肢肌张力一般。吸吮反射弱，觅食反射弱、握持反射有、拥抱反射未测。检查结果示：血红蛋白含量237g·L-1，红细胞比容67.8%，血浆凝血酶原时间76 s；双肺纹理增强，双侧顶枕叶混杂密度影；其余检查无特殊。考虑缺血缺氧性脑病，伴出血不完全除外。给予有创呼吸机支持(SIMV)，咪达唑仑(1 mg·kg-1·min-1)止惊治疗，予以哌拉西林、头孢曲松钠抗感染及对症支持治疗。入院10 d，对症支持治疗、观察5 d后患儿生命体征平稳，精神状态良好，反应灵敏，吃奶正常，二便正常，复查凝血功能、生化及感染指标好转，准予出院。转归：患儿出院后门诊复诊，血常规生化等指标无异常，无明显神经系统症状表现，家长诉自查头颅核磁无异常，未见报告，后期失访。

病例2：患儿男，3 d，因“皮肤黄染1 d，进乳差6 h，青紫2 h”于2021-12-30入河北北方学院附属第一医院新生儿科。G2P2，胎龄37周+，顺产，无宫内窘迫及出生时窒息史，出生体质量2500 g，胎盘、羊水、脐带无异常，Apgar评分不详。患儿因无明显诱因出现皮肤黄染、进乳差、排尿少来院就诊。查体：神志清，反应一般，呼吸较平稳，全身皮肤黏膜中度黄染，面部皮肤青紫，有散在出血点，前囟平坦，口周无发绀，心肺腹无异常，四肢肌张力稍高，吸吮反射弱，觅食反射弱，握持反射有，拥抱反射不完全。入院后反复低血糖，补充含糖液治疗，1 d后血糖逐渐稳定。实验室检查：血红蛋白含量243 g·L-1，红细胞比容71.1%，血小板计数94×109·L-1，活化部分凝血酶原时间108.5 s，头颅核磁示：两侧额深、半卵圆中心、放射冠、双侧枕叶、胼胝体压部可见多发点片状长T1、长T2信号，压水像呈高信号；弥散加权像呈较高信号，脑干及小脑未见异常信号。诊断：新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖、新生儿红细胞增多症、新生儿凝血功能异常、新生儿血小板减少、卵圆孔未闭、动脉导管未闭。给予10%葡萄糖5 mL静脉推注及对症支持治疗。入院8 d，患儿生命体征平稳，黄疸消退，血糖稳定，吃奶正常，二便正常。复查凝血功能、生化及感染指标好转，准予出院。转归：患儿出院后门诊复诊，血常规生化等指标无异常，无明显神经系统症状表现。后期随访家长诉患儿7个月能独坐、翻身，14个月可扶墙站立，暂不会行走。

2 讨 论

新生儿低血糖引起的脑损伤可由多种因素造成，包括新生儿个体因素及母体因素两方面，新生儿个体因素：①肝脏糖原储备是新生儿血糖来源的重要途径之一，早产儿由于各系统发育不成熟，体内糖原储备不足，出生后易引起低血糖；②低体质量出生儿因体质量过低，皮下脂肪层薄，体温调节功能不完善，机体消耗葡萄糖相应量大，易造成低血糖[6]；③巨大儿与母亲血糖代谢异常有关，母亲血糖升高时，胎儿胰岛β细胞受到刺激，在母体内分泌过多胰岛素，如不及时补充糖分，可导致新生儿低血糖[7]；④新生儿溶血病患儿由于红细胞被破坏，红细胞内谷胱甘肽游离于血浆中对抗胰岛素作用，也可使胎儿胰岛细胞代偿性增生，导致新生儿低血糖[3]；⑤高胆红素血症患儿肝脏、肾脏糖异生过程受到影响，糖原快速分解，导致患儿耗糖过多引起低血糖，此外，治疗高胆红素血症时采用光疗法也会加剧葡萄糖消耗，使得此类患儿发生低血糖风险增大[8-9]；⑥有研究表明，男性新生儿更容易患上新生儿低血糖，机制尚不清楚，有观点认为由于升高的睾酮浓度可能会产生胰岛素抵抗，导致胰岛β细胞代偿增生，从而释放更多的胰岛素[2]；⑦新生儿患有红细胞增多症时，Hct显著增加，血黏度增高明显，各脏器血管阻力增加，血流速度减慢，氧运输下降，无氧酵解增加，糖原消耗增加，导致低血糖[3]。母体因素包括围产期应激如出生时窒息或局部缺血、剖宫产及孕妇妊娠期糖尿病、高血压，产前用药等情况：①患有妊娠期高血压的母亲，因全身小动脉痉挛引起子宫-胎盘血流灌注不足，导致胎儿胎盘血供受限，造成宫内缺氧，出生后新生儿易窒息，新生儿在窒息缺氧等情况下影响糖异生，只能通过无氧酵解来提供能量，导致糖原大量消耗，造成低血糖，进一步则引起脑损伤[6，8，10]；②剖宫产的新生儿较自然分娩更易发生低血糖，如产程延长使胎儿在宫内消耗能量过多、剖宫产前常规禁食、产妇精神紧张消耗大量自身糖原而影响胎儿的血糖供应等[5，11，12]；③新生儿常在出生后1 h达到最低血糖水平(约1.8 mmol·L-1)[13]，随后血糖浓度上升稳定>2.0 mmol·L-1，通常保持72 h[14]，在此期间血浆胰岛素水平下降，胰高血糖素水平上升[15]，然而对于母亲合并妊娠期糖尿病的婴儿，因早期在宫内母亲血糖水平较高，自身代偿性分泌胰岛素降低血糖，出生后血糖供给被切断，胰岛素仍在分泌，导致新生儿合并高胰岛素血症，从而造成新生儿低血糖[7，16-19]；另外，有研究表明若母亲使用格列本脲治疗妊娠期糖尿病，新生儿发生低血糖的风险明显增高[17]。

新生儿低血糖临床表现多缺乏特异性，常会被其它伴随疾病掩盖，易漏诊。该病临床表现多出现在出生后数小时至1周内，主要包括交感神经兴奋性增高，如出汗、脸色苍白、激惹、饥饿、肢体抖动(震颤)、呼吸不规则、心动过速和呕吐等及中枢神经系统葡萄糖缺乏如呼吸暂停、喂养困难、肌张力低下、哭声弱或高尖、惊厥、意识水平变化(如淡漠、嗜睡、昏迷)等表现[1]。由于其它疾病(例如与低血糖无关的脑膜炎或癫痫发作)也可能出现类似临床表现，因此，注射足量葡萄糖使血糖升高到正常水平后体征是否消失是判断该疾病的关键[14]。如果为严重、持续低血糖，尽管提供外源性葡萄糖维持血糖水平，临床症状及体征仍然很难快速恢复，大多伴有神经系统后遗症。临床诊断低血糖脑病要点：①确诊低血糖；②低血糖时或低血糖纠正一段时间后出现神经系统功能障碍；③头颅影像学检查提示有脑结构改变；④除缺氧缺血性脑病、颅内感染、颅内出血、脑发育异常、先天遗传代谢性疾病等所致的脑损伤，脑损伤病理改变还包括皮质与皮质下白质软化、颅内出血、侧脑室增大、局部脑组织萎缩等[20]。病例1患儿在入院后出现反复低血糖、低血氧，并且伴有抽搐，前囟张力增高，颅脑超声示双侧顶枕叶混杂密度影，可考虑为新生儿低血糖脑病，而其临床表现也易被误诊为缺氧缺血性脑病，患有此类疾病的新生儿常常有宫内窘迫史，生后Apgar评分5、10min<5分，脐动脉血气分析pH<7，且出生后24 h内出现神经系统症状体征，需要结合病史及辅助检查鉴别。病例2患儿入院时有反复低血糖，胆红素值偏高，头颅核磁示：两侧额深、半卵圆中心、放射冠、双侧枕叶、胼胝体压部可见多发点片状长短T1、长T2信号，压水像呈高信号；弥散加权像呈较高信号，易误诊为新生儿胆红素脑病，而此类疾病具有双侧苍白球等典型的MRI征象[21]；新生儿顶、枕部为大脑后动脉供血，同时枕叶为视觉皮层，含较丰富的神经元及突触，代谢时消耗能量较多[22-23]，所以患儿出现中枢神经病变的同时也可能存在视觉障碍；新生儿低血糖脑病MRI表现常以顶枕叶皮层及皮层下脑组织受累最多见，且多为双侧对称性受累为主，其最明显的影像学特征是皮层与皮层下白质DWI信号异常增高[24-26]，但该病脑功能异常的出现要早于影像学异常，脑组织受损的患儿血清脑红蛋白(NGB)含量普遍较高，因此也推荐血清NGB检测、视频脑电图与MRI联合使用[27，28]，有助于治疗和预后评估。

新生儿出生后医务人员应立即判断是否存在高危因素，并进行低血糖常规筛查，出生后1 h内对新生儿常规使用床旁血糖仪进行末梢血糖监测，同时建议采用己糖激酶法完善血浆葡萄糖检测[1，29]。血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)作为预测脑损伤的重要标志物，可与血糖筛查联合，降低漏诊率和误诊率[30]。新生儿血糖目标是出生后48 h内维持血浆葡萄糖>2.8 mmol·L-1及出生48 h后>3.3 mmol·L-1。出生后尽早且不少于1 h母婴皮肤接触、早吸吮、早开奶；出生后10 min内新生儿与母亲进行长时间皮肤接触，可通过皮肤-神经系统刺激以提高并稳定新生儿的BGL；有效的吸吮可通过神经-内分泌系统刺激儿茶酚胺类激素分泌，从而升高血糖[1]。当BGL<2.2 mmol·L-1或BGL<2.6 mmol·L-1且伴有低血糖症状时，静脉推注10%葡萄糖(2 mL·kg-1)后维持葡萄糖液或肠外营养液输注[GIR 5～8 mg·(kg·min)-1][1，31]；另有研究表明，葡萄糖凝胶结合母乳喂养的治疗方式对维持血糖水平有较好的效果，尤其对无症状低血糖患儿有效，同时也降低了新生儿低血糖的重症监护室住院率[15，26]。当葡萄糖输注速度>10～12 mg·(kg·min)-1时仍不能维持正常BGL，则考虑患儿为顽固性、持续性低血糖，采用氢化可的松(1～2 mg·kg-1)，每6～8 h静脉滴注，减少外周葡萄糖利用，增加糖异生，并降低胰岛素敏感性[1]。如患儿出现惊厥等现象，应立即给予25%葡萄糖2～4 mL·kg-1(1 m L·min-1)(早产儿用10%葡萄糖2 mL·kg-1)静脉推注[5，32]。如患有高胰岛素血症的患儿，可采用胰高血糖素静脉滴注，剂量为单次0.2 mg·kg-1，维持1～20 μg·(kg·h)-1，最大剂量1 mg·d-1；在持续输液过程中，患儿血糖应在输液后1 h内逐渐上升，同时需静脉补充葡萄糖，避免低血糖反弹；也可采用二氮嗪口服5～20 mg·(kg·d)-1，每日3次[1，2，33]；应用上述药物治疗可能会出现恶心、呕吐、低钠血症、血小板减少、白细胞减少、低血压等不良反应，需要随时监测患儿病情和血糖变化，及时处理。另外，高渗葡萄糖的输注可导致肾小球滤过率升高，尿量增加，致使胃肠道黏膜处于相对低灌注状态，需要警惕坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的发生[34]。

新生儿低血糖脑损伤对婴儿发育具有远期影响，病例2患儿出现明显的大运动行为落后表现，但由于病例数量过少，随访力度不够，尚不能有效分析该病对患儿神经系统损伤的远期表现。有研究表明低血糖脑损伤的患儿由于顶枕叶皮质受损，在幼儿时期的应物、应人能力及学龄前期的视觉、记忆、理解等方面相较同龄人有不足，并且可能存在社会生活能力的损害[20，35]。因此，对于新生儿低血糖脑损伤的患儿应关注其神经系统的发育情况，可采用GESELL量表进行评估。低血糖新生儿需要大量的营养供应提高机体免疫能力及组织修复能力，应在常规护理上给予低血糖新生儿营养支持干预，及时补充葡萄糖，降低永久性脑损伤的发生几率，加强患儿病情观察，动态监测血糖变化[36]。