断指再植术后应用当归四逆汤的临床疗效观察

张 宁，贺椿媛，周可佳，李 统，赵建勇

(1.河北省沧州中西医结合医院 手显微外科，河北 沧州 061001；2.河北省沧州医学高等专科学校 基础医学部，河北 沧州 061001；3.河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室(筹)，河北 沧州 061001；4.天津市滨海新区海滨人民医院，天津 300280)

手指离断伤是手外科特有病种[1]，除采用断指再植术恢复指体解剖关系、镜下精细吻合动静脉及神经外，术后需抗炎、抗凝、抗痉挛药物治疗[2]，但往往因为组织损伤重、动静脉血栓形成、血管痉挛、静脉回流不畅、疼痛、感染等因素导致再植指坏死。提高断指再植成活率，促进再植指体血液循环重建对手术效果至关重要。对照分析当归四逆汤在手断指再植术后应用的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-01—2022-06月沧州中西医结合医院收治的240例断指再植患者，均为本院手外科急症患者，其中男178例，女62例；年龄20～45岁，中位32.4岁；离断指体共287指，左手42指，右手245指。纳入标准：①急症手指完全离断伤；②年龄20～50岁；③离断指体创缘较整齐，离断位置在远指间至掌指关节之间。排除标准：①指体为撕脱离断，血管及创缘损伤重；②年龄<20岁或>50岁；③指尖离断；④合并较严重的基础病，凝血功能异常者。按随机数字表将患者随机分为对照组和治疗组各120例，治疗组中男87例，女33例；年龄20～45岁，平均(31.6±5.7)岁；离断指体共138指，左手20指，右手118指。对照组中男91例，女29例；年龄20～45岁，平均(33.1±6.1)岁；离断指体共149指，左手22指，右手127指。2组间基线数据比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医学伦理委员会审核，患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有手术均由再植经验丰富的主治医师以上级别医师完成。患肢臂丛麻醉满意后，平卧位，常规碘伏消毒，彻底清创直至暴露新鲜组织，指骨短缩1～2 mm，生理盐水冲洗。断指清创步骤同前。先将离断指体两端肌腱缝合标记，骨折复位后克氏针交叉固定，部分远指间关节必要下融合，改良“Kessler”法修复掌侧屈肌腱及背侧伸肌腱，在显微镜下“两点法”吻合优势侧指固有动脉、两侧指固有神经，吻合掌背侧静脉共2～3根，观察血管吻合口远端通血良好，缝合伤口。松止血带后，离断指体通血良好，红白反应良好，张力恢复正常。

术后平卧静养，烤灯持续照射，对照组常规应用抗炎、抗凝、抗痉挛等西药治疗3 d，无感染者停用抗生素；7 d后停用低分子肝素钙及罂粟碱；10 d后停烤灯，并逐渐坐起并下地。治疗组在上述3抗治疗同时加用当归四逆汤颗粒剂，组方：当归12g，桂枝9g，白芍9g，细辛3g，通草6g，甘草6g，大枣12g。1剂·d-1，分2次水冲服，1疗程10 d。

1.3 评价指标

(1)成活：再植指术后10 d，再植指颜色红润，张力适中，红白反应迅速；坏死：再植指颜色发黑，无张力，无红白反应[3]。

(2)感染：再植术后，伤口红肿，创面脓性渗出，细菌培养(+)。

(3)血运情况：术后10 d，采用《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》的血液循环状态评价标准评定[4]。优：再植指体颜色红润，术后无水泡生成及皮缘坏死；良：再植指体颜色红润，术后少量皮瓣生成；可：再植指体颜色红润，部分皮缘坏死，经过后期换药逐渐愈合。差：再植指体颜色灰暗，皮温低，无红白反应，需二次手术处理。

(4)疼痛评分采用VAS评分标准。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术后指体成活率比较

1疗程后，对照组术后指体成活率85.91%，治疗组术后指体成活率88.41%，组间比较差异无统计学意义(P=0.528)(表1)。

表1 术后2组患者指体成活率比较(n)

2.2 术后感染率比较

1疗程后，对照组术后感染率3.33%，治疗组术后感染率5.83%，组间比较差异无统计学意义(P=0.354)(表2)。

表2 术后2组患者感染率比较(n)

2.3 术后血运情况比较

参照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》的血液循环状态评价标准，1疗程后对照组和治疗组术后指体血运情况经Person卡方检验，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 患者术后指体血运情况比较(n)

2.4 术后疼痛VAS评分比较

1疗程后治疗组VAS评分优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 患者术后VAS评分比较分)

3 讨 论

断指再植术经过几十年的发展已技术成熟且疗效肯定，然而，再植指成活率提高的同时，感染、疼痛、血管痉挛、栓塞等依然影响再植指的成活率。提升再植术后指体成活率，改善恢复效果，降低患者术后疼痛为再植手术的关键问题之一[5]。临床通过多种方法解决断指再植术后血液高凝、血管痉挛、血栓形成及抗炎阵痛等问题，如宿晓雷等[6]应用枣仁逍遥汤防治自残性断指再植术后血管危象；林浩、王祝民等[7]在自残性断指再植术后应用冬眠疗法；孙迎放、杜振翠等[8]直接在患指根部涂抹高浓度局麻药和血管扩张剂；余丽华、罗红等[9]应用心理干预降低再植术后血管危象的产生等，均取得了一定的临床疗效。

祖国传统医学《正体类要》记有“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯……”。患者手部指体离断后，血脉经络、筋骨离断，血不循经，溢于脉外，离经妄行，面唇甲苍白少泽，乃血虚阳弱之相。术后患者平心静养，机体循环代谢减慢，致经脉凝滞，瘀血积聚阻滞经络，血脉运行不利，形成血瘀寒凝之证。阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝。当归四逆汤出自《伤寒论》“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。用以温经散寒，养血通脉。本方以当归为君药补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。故此方温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。现代药理学研究证明，当归、桂枝、白芍、细辛能显著降低冠脉阻力，增加冠脉流量，增强心肌收缩功能，增加心排出量，同时扩张外周细小动脉，可明显改善微循环。因此，当归四逆汤具有扩张外周血管，增加心功能，降低血液黏稠度，抗凝、抗血栓形成的作用[10-13]，即“温经散寒，养血通脉”的药理基础。白芍、细辛通过阻滞神经细胞Na+通道，产生局部麻醉作用而起到止痛作用，并对组胺所致的炎性反应有显著的抑制作用[14]。阮叶萍等[15]研究发现，当归四逆汤也具有解除痉挛的作用，主要是由于白芍能够控制机体PGE2生成[16]。所以，当归四逆汤具有抗凝、抗血栓形成、扩张末梢血管、增加血管灌流量及镇痛、抗炎、解痉作用，其抗凝、抗痉挛、抗炎效果符合断指再植术后的3抗治疗原则[17]。

本研究结果显示，断指再植术后加用当归四逆汤，对再植指成活率无直接影响，对术后感染无明显影响，但改善再植指体血液循环、减轻术后疼痛效果明显，可考虑临床推广应用。