成人嵌顿性腹股沟斜疝急诊术中意外发现腹股沟管型隐睾1例

刘凌云，史艳丽，蒋童新，王德淼，乔树平

(1.河北怀来世济医院 综合科，河北 怀来 075400；2.河北怀来世济医院 普通外科，河北 怀来 075400；3.河北怀来世济医院 急诊科，河北 怀来 075400)

成人腹股沟斜疝合并隐睾临床少见，多数普通外科医师对其认识不足，缺乏诊治经验，若问诊及查体不全面则易漏诊，尤其对发生嵌顿的急诊患者更易忽视，术中偶然发现时颇感被动。我们收治1例嵌顿性腹股沟斜疝患者，急诊术中意外发现腹股沟管型隐睾，同期施行隐睾切除和疝环充填式无张力修补术，现报道如下。

1 病例介绍

患者男，52岁，已婚，育1子。主因发现左侧腹股沟区可复性肿物52年，不能还纳伴疼痛1 d于2023-09-03日入院。患者自出生以来即发现左侧腹股沟区可复性肿物，由于肿物较小，且平卧后可消失，一直未行任何治疗。随年龄增长该肿物逐渐增大，并下降至左侧阴囊内如“茄子样”大小，长久站立有坠胀不适感。因肿物脱出后未能还纳伴腹痛、腹胀，遂来我院就诊，以左侧嵌顿性腹股沟斜疝收住院。专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，左侧腹部轻压痛，无肌紧张。左侧腹股沟区至阴囊可见15 cm×13 cm×10 cm大小肿物突出，局部皮肤无红肿，质地中等，触痛，不能还纳回腹腔。彩超检查：左侧腹股沟区至阴囊内可见软组织回声包块，与腹腔相通，体位及腹压改变无法还纳腹腔，包块内为肠管回声，可见肠蠕动，并可见4.8 cm×2.3 cm液性无回声区，内透声好，考虑左侧嵌顿性腹股沟疝。患者高血压病史3年，最高血压160/100 mmHg，口服厄贝沙坦分散片1片/d，血压控制可。心脏超声检测每搏量61 mL，射血分数64%，缩短分数34%，三尖瓣、主动脉瓣少量返流。完善常规实验室及影像学检查未发现明确手术禁忌证，立位腹平片未见肠梗阻征象，于入院当日急诊施行手术治疗。采取腰硬联合麻醉，仰卧术台，常规消毒铺单，取左侧腹股沟区斜行切口，长约6 cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪，显露腹外斜肌腱膜，顺纤维方向切开，保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，分离腹外斜肌腱膜内外侧，显露联合肌腱和腹股沟韧带，剪开提睾肌，彻底止血。切开疝囊，流出淡黄色渗液约30 mL，吸除后见疝内容物为小肠和大网膜，色泽正常，将其悉数还纳至腹腔内，于腹股沟管内意外发现隐睾，术中追问患者本人，才知左侧阴囊自幼即无睾丸，征求患者本人及家属意见，同意行隐睾切除。横断疝囊，将疝囊体部后壁与隐睾仔细分离，在内环口处7号慕丝线荷包缝合疝囊颈施行高位结扎，在腹股沟管内游离隐睾及其附件，将输精管及精索血管分别切断、结扎，妥善止血，切除隐睾大小4.2 cm×2.1 cm×1.2 cm，灰黄色，质地中等，附睾长4.9 cm，直径0.3～0.5 cm。将医用聚丙烯修补网塞(华利普WS5042)置入内环口，外板与周边腹内斜肌、腹横肌或腹横筋膜缝合固定(Rutkow法)，再将预裁网片(华利普WP0410K)置于腹外斜肌腱膜背侧，周边与耻骨结节、腹股沟韧带、联合肌腱、腹直肌外缘缝合固定，放置引流管1根自左侧阴囊最低点引出，然后间断缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合皮下、皮肤。病理诊断：睾丸、附睾退变坏死组织，曲细精管发育不良，符合隐睾，附睾周围血管扩张、充血。

2 讨 论

隐睾症多见于儿童，由于腹横筋膜先天性发育不全，约25%患者可并发腹股沟斜疝，根据位置不同可分为外环口型、腹股沟管型和腹腔内型，多在儿时即行手术治疗。成人隐睾较为少见，主要是由于患者父母对该病疏于认识而延误治疗。为了满足患者心理需要和对阴囊正常外观的追求，有学者对成人外环口型和腹股沟管型2种低位隐睾采取引降固定术[1-2]，但囿于此手术后发生睾丸恶变的风险仍高于常人，多数学者仍坚持施行隐睾切除的传统观念[3]。我们认为，成人隐睾是保是切应根据患者个体情况综合分析，对尚未生育或仍有生育意愿的年轻患者，如为外环口型或腹股沟管型，可选择隐睾引降固定术以利于改善精液质量，但需向患方充分交待睾丸引降固定术后萎缩或恶变的可能性。对已生育的中老年患者，尤其是腹腔内型和腹股沟管型隐睾，由于萎缩程度和恶变机率均高于外环口型，则多选择手术切除。本例患者52岁且已婚育生子，腰硬联合麻醉下可与患者沟通，无再育意愿，与其配偶等亲属协商后同意本人意愿，决定在疝修补术同期切除隐睾，消除隐忧，避免再次手术。

术前诊断明确的成人腹股沟斜疝合并隐睾，手术方式应根据个体情况决定，外环口型多宜选择开放手术，腹股沟管型可根据患者年龄、身高、疝囊大小、腹股沟管长短及扩大程度、隐睾具体位置及其发育、萎缩情况等选择开放或腹腔镜手术，后者具有探查和诊断的双重优势，尤其对已婚育的中老年患者，腹腔镜疝修补术同期切除隐睾，是腹腔内型或偏内环口一侧的腹股沟管型患者的理性选择[4-6]。但嵌顿性腹股沟斜疝患者由于病情紧急或危重，多选择开放手术，但术前常因以下几方面原因漏诊隐睾导致手术被动：①问诊：此类患者绝大多数自知阴囊内无睾丸，但因该病属泌尿外科范畴，普通外科医师常常只关注腹股沟斜疝，加之成人患者子女陪同来医院就诊，不会过多考虑患者生殖系统存在问题，顾及隐私而回避此类情况的问诊；②查体：视诊即可明确为腹股沟斜疝嵌顿，加之触诊时常会加剧患者局部疼痛，对阴囊的检查往往只作视诊不作触诊，腹股沟斜疝嵌顿后阴囊皮肤张力增大，仅靠触诊也难以判断有无睾丸；③超声检查：高频超声结合CDFI检查有助于对腹股沟区肿物进行诊断和鉴别诊断，但对嵌顿性腹股沟斜疝，在腹股沟管内充满肠管和/或大网膜的情况下，急诊超声可提示阴囊睾丸缺失，不易发现嵌顿的疝内容物背侧的隐睾[7]。

成人嵌顿性腹股沟斜疝患者如合并外环口型或腹股沟管型隐睾，在施行开放手术中不难发现，虽然比较被动，但在腰穿麻醉、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉状态下，尚能与患者沟通，临机决定切除与否。如系气管插管全身麻醉，则难以与患者本人沟通，仅与家属协商并不一定完全符合患者本人意愿，必然造成手术进退两难，因此，提示普通外科医师对成人嵌顿性腹股沟斜疝患者应重视术前问诊，了解既往是否有专科医师对隐睾类型予以确诊，否则在急诊开放手术中很可能漏诊漏治腹腔内型隐睾[8]。所幸本例患者系腹股沟管型隐睾，且选择了腰硬联合麻醉，术中获得了患者本人及家属的理解支持，取得了一举两得的满意效果。值得一提的是，由于隐睾及其附件与腹膜关系密切，多需用剪刀或小弯钳耐心精细分离，以免撕裂腹膜。由于嵌顿性腹股沟斜疝内环口多有不同程度的扩大，在完成隐睾及其附件切除后，可酌情应用聚丙烯网塞施行Rutkow或Millikan手术，再用网片施行Lichtenstein手术，由于此类患者输精管及精索血管已随隐睾切除，腹股沟管内完全空虚，网片腹侧均由腹外斜肌腱膜覆盖。一般情况下，儿童腹股沟斜疝合并隐睾患者术中并非必须关闭内环口[9-10]，但对有生育需求的成人患者，如强烈要求施行隐睾引降固定术，可优选传统的张力性疝修补术，以免应用聚丙烯材料与精索发生粘连，影响输精管功能。术中在加强腹股沟管壁之前，应适度缝合、缩小内环口，以减少疝复发机率[11]。术后加强随访，一旦发生萎缩或恶变，应及时作相应处理[12]。