CGA护理模式对老年低位结肠癌患者术后肠造瘘口的护理效果及对抑郁状态的影响

卞玉霞 赵海涛 李丹

连云港市中医院普外科，连云港 222021

结直肠癌是临床常见的消化道肿瘤，手术治疗通过切除肿瘤部位，能够有效延长患者生存期。但是多数结直肠癌患者的发病部位较低，难以保留肛门，因此往往需要进行肠道造瘘〔1〕。术后患者因排便方式发生巨大改变，不仅为其生活带来诸多不便，同时也会对心理健康造成不良影响。而老年患者由于机体功能的衰退，再加上手术创伤与术中麻醉的影响，术后若不能得到有效的护理，不仅会影响患者术后恢复，还会增加并发症发生的风险〔2-3〕。老年综合评估(CGA)护理通过科学的方法对老年患者进行生理、心理等多方面的评估，同时制定并实施针对性的护理措施，从而达到促进患者预后恢复，提高生活质量的目的〔4〕。但目前鲜有关于CGA护理应用于低位结肠癌的研究报道，因此，本研究将CGA护理模式应用于行肠造瘘口手术的老年低位结肠癌患者术后护理中，以探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2022年10月连云港市中医院收治的218例行肠道造瘘口术的老年低位结肠癌患者。按照随机数表法分为观察组与对照组各109例。观察组男57例，女52例；年龄62～78岁，平均(69.57±4.21)岁；平均受教育年限(7.75±1.12)年；病理分型：腺癌82例，未分化癌27例；临床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期42例，Ⅲ期29例。对照组男63例，女46例；年龄61～77岁，平均(69.21±3.85)岁；平均受教育年限(7.68±1.16)年；病理分型:腺癌78例,未分化癌31例;临床分期:Ⅰ期34例,Ⅱ期49例,Ⅲ期26例。两组患者一般资料差异无有统计学意义(P>0.05),可比性充分。纳入标准:经病理学检查确诊且符合相关文献〔5〕中结肠癌诊断标准者;临床分期Ⅰ～Ⅲ期者;符合肠道造瘘术手术指征;首次行肠道造瘘术;年龄60～80岁;预计生存时间≥12个月;对本研究知情并自愿参与。排除标准:合并其他恶性肿瘤;合并重要器官功能不全;合并心理或精神疾病;合并认知障碍或智力障碍。

1.2 方法

对照组采用常规护理模式，包括术后知识宣讲、用药指导、造瘘口日常清洁、早期静脉营养支持护理等。观察组在对照组基础上采用CGA护理模式，具体方法如下：①采用患者主观营养评估量表(PG-SGA)〔6〕对患者进行营养评估，评分≤1分为正常，评分2～8分为轻中度营养不良，评分≥9分为重度营养不良；采用简版老年抑郁量表(GDS-15)〔7〕进行抑郁评估，评分≤4分为正常，评分5～7分为轻度抑郁，评分≥8分为中度抑郁；采用老年人衰弱评估量表〔8〕进行衰弱程度评估，评分≥9分为衰弱。由责任护理人员为患者建立专属档案，并将评估结果制成卡片挂于患者床头。②术后由责任护理人员对患者进行一对一知识宣教，包括造瘘口护理的必要性、造瘘口周围皮肤清洁与护理、造口袋更换、抗菌药的涂抹方式、日常饮食选择、定时排便的养成等，并发放科室自制宣传册供患者日常学习。③术后对于存在营养不良或衰弱的患者给予肠内营养支持，采取鼻饲喂养，根据患者营养状况进行目标能量设定，输注速度为20～40 ml/h，注意观察患者腹胀恶心等情况，观察患者进食量，及时进行鼻饲管拔除，由流质饮食逐渐向普通饮食过度。 ④责任护理人员每日随主治医师查房，查房后与患者进行20～30 min疾病相关、造口袋更换、并发症早期表现等知识点的回顾。同时更换造口袋时使用大小合适的水胶体敷料，并使用3M薄膜进行固定覆盖，保证造口袋固定稳妥，造口排便通畅。对于护士发现的以及患者自行反馈的异常情况根据医嘱予以涂抹抗菌药物、瘘口扩肛等对症处理 。⑤嘱患者术后1～2 d进行上肢伸展、双腿抬高运动以及腹式呼吸训练，15～20 min/次，3次/d，具体时间以患者耐受为宜，同时嘱患者逐渐增加运动时间，并鼓励患者于术后3～4 d开始下床活动，活动需要循序渐进，避免剧烈运动，对于存在衰弱的患者由责任护理人员每日对其进行锻炼提醒与督促。⑥每日通过与患者谈话了解患者心理状态，对于患者取得的进步予以日常鼓励，并引导患者正确进行不良情绪的释放。对于抑郁程度较严重或存在衰弱的患者，组织其参加病友交流会，邀请预后恢复较好的已出院患者于会上进行经验分享，同时以病友身份鼓励患者积极面对疾病。同时请专业心理医生对抑郁程度较严重的患者进行每周一次的一对一干预 ，同时告知家属多陪伴患者，与患者共同学习肠道造瘘相关知识。两组患者均连续干预2 w。

1.3 观察指标

1.3.1胃肠功能恢复指标 观察患者术后肠鸣音恢复及造瘘口首次排气、排便时间。

1.3.2并发症 观察患者干预期间瘘口周围皮炎、瘘口旁疝等并发症发生情况。

1.3.3抑郁状态 分别于干预前后采用简版老年抑郁量表(GDS-15)对患者进行评估，该量表包含15个条目，总分0～15分，评分越高表示患者抑郁状态越严重。

1.3.4自护能力 分别于干预前后采用老年人自我护理能力量表(SASE)〔9〕对患者进行评估，该量表包括了技能(8项)、目标(7项)及环境(2项)3 个方面，各项计1～5分，评分越高表示患者自护能力越强。

1.3.5生活质量 分别于干预前后采用造口病人生活质量量表(Stoma-QOL)〔10〕对患者进行评估，该量表包括社会交往(6项)、造口袋影响(6项)、家属/朋友关系(5项)、身心状况(3项)4个方面，各项计1～4分，评分越高表示患者生活质量越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 胃肠功能恢复指标比较

观察组术后肠鸣音恢复及造瘘口首次排气、排便时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组胃肠功能恢复指标比较

2.2 并发症发生率比较

干预期间观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

2.3 GDS-15评分与SASE评分比较

干预后两组GDS-15评分较干预前均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后两组SASE评分较干预前均上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组GDS-15评分与SASE评分比较(分，

2.4 Stoma-QOL评分比较

干预后两组Stoma-QOL评分较干预前均上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组Stoma-QOL评分比较(分，

3 讨论

随着近年来我国经济的飞速发展，居民饮食习惯发生改变，结直肠癌在我国的发病率急速上升，且发病率与年龄呈正相关，因此老年人是该病的高发人群〔11〕。因此不断优化老年低位结肠癌患者术后干预方案具有十分积极的意义。

结肠癌老年患者因为年龄与疾病的双重影响，多存在不同程度的营养不良情况，而促进术后胃肠功能恢复是改善患者营养不良的重要手段。本研究显示，观察组术后肠鸣音恢复及造瘘口首次排气、排便时间均低于对照组，说明CGA护理模式能有效促进低位结肠癌老年患者术后胃肠功能恢复。相较于常规护理中的静脉营养支持，观察组中营养不良与衰弱患者于术后早期采取肠内营养支持，早期的肠内营养支持能有效促进患者胃肠蠕动、保护肠黏膜屏障、维持肠道菌群稳定，从而到达促进术后胃肠功能恢复的目的〔12〕。同时许桂平等〔13〕指出营养不良在衰弱患者中十分常见，并且是衰弱的预测因素，营养状态的改善能有效降低老年患者衰弱程度，利于其病情恢复。本研究中还显示，干预期间观察组并发症总发生率低于对照组，说明了CGA护理模式在降低结肠癌患者肠道造瘘术后并发症发生率方面具有显著效果。造瘘口周围皮炎是肠道造瘘术后患者常见的并发症，本研究通过保持瘘口周围皮肤清洁、妥善固定造口袋，避免渗出物对皮肤的刺激引发感染，而水胶体敷料不仅透气防水，能吸收造口渗液，同时还对皮肤无不良刺激〔14〕，从而减少瘘口周围皮炎的发生，而炎性反应减少的同时也能降低瘘口狭窄的发生率〔15〕。腹内压的上升是瘘口旁疝的重要影响因素〔16〕，本研究通过嘱咐患者清淡饮食、保持定时排便的良好习惯，避免因便秘导致腹压增加，降低了瘘口旁疝的风险。观察组患者采取肠内营养支持通过促进胃肠功能恢复能有效改善营养状态，减少瘘口黏膜水肿。

本研究显示，干预后两组GDS-15评分较干预前均降低，且观察组低于对照组；干预后两组SASE评分、Stoma-QOL评分较干预前均上升，且观察组高于对照组。这说明CGA护理模式能有效降低肠道造瘘术后老年低位结肠癌患者抑郁状态，提升其自护能力与生活质量。本研究对患者予以专业的知识宣教，而由于老年患者对新知识的学习能力较差，本研究护理人员于每日查房后帮助其进行知识回顾，加强其对肠道造瘘及相关并发症的深入了解，不仅利于患者早期发现自身异常症状及时告医，且能有效减轻患者因疾病知识匮乏而产生的恐慌焦虑〔17〕。刘硕等〔18〕指出，老年患者衰弱与抑郁存在明显的正相关性，因此本研究组织抑郁程度较重或存在衰弱的患者参加病友交流会，使其通过病友的鼓励能够更加积极面对疾病。同时请心理医师对抑郁程度较重的患者予以一对一干预，进一步缓解其抑郁状态，间接改善衰弱程度。本研究为患者制定了术后锻炼计划，并对衰弱患者进行锻炼督促，适当的术后锻炼不仅能促进胃肠蠕动，还能加强运动耐量，提升全身功能〔19〕，同时能有效改善老年患者衰弱，利于其预后恢复〔20〕。加上造瘘口护理的知识宣教，使得患者自护能力显著提升，从而能更好适应日常生活，生活质量也得到显著改善〔21〕。

综上所述，CGA护理模式能显著提升行肠道造瘘术的老年低位结肠癌患者术后胃肠功能，改善抑郁状态与自护能力，降低并发症风险，使患者获得更高的生活质量，值得临床运用及推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突