DRG高倍率病例特征及住院费用结构分析

郑心月 周 彧 沈可一 肖晓月 陈诗雨 康 正 孟雪晖

实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费是推进医药卫生体制改革的重要内容[1]。在DRG付费制度下，入组病例住院总费用高于DRG支付标准规定倍数[2]（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍）的高倍率病例是学者的重点关注对象[3-8]。为了研究高倍率病例的影响因素以及不合理费用产生的原因，学者开展了具体的研究实践，其中灰色关联度分析法可以分析系统中不同因素之间的关联程度，对于分析住院总费用的影响因素具有天然优势[7-8]。浙江省于2020年开展省级及杭州市试行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费，将入组住院总费用高于本DRG均次费用1.5～3倍及以上的病例认定为高倍率病例[9]。本研究搜集杭州市某三甲中医院病例数据，对高倍率病例进行特征描述，比较高倍率病例在基本特征与费用类别上的差异，通过灰色关联法分析住院费用关联结构，为进行有针对性的控费与有效的费用调整提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次研究数据来源于杭州市某三甲医院2021年度上传至市医保局平台的所有住院患者病案首页信息和医保平台结算信息。以医保入组与医保费用类型两个分类项目筛选出DRG高倍率病例1 618例和正常倍率病例37 738例。其中高倍率病例的纳入根据2020年浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费的试行细则，包括：基准点数≤100点，住院总费用≥3倍该DRG均次费用；100点＜基准点数≤300点，住院总费用≥2倍该DRG均次费用；基准点数＞300点，住院总费用≥1.5倍该DRG均次费用3种分档设置[9]。

1.2 研究方法

从住院患者病案首页提取高倍率病例患者年龄、住院天数、性别、MDC分布、ADRG分布信息，从医保平台提取高倍率组与正常倍率组各自的的基本特征和费用类别情况，进行描述性分析和差异性分析。对高倍率病例各个DRG入组编码进行病例人数频数统计与排序，对频数统计出高倍率病例人数排位前10的DRG编码组进行灰色关联分析，描述各住院费用细分类别与总费用的关联结构。

1.3 统计学处理

通过 SPSS 23.0 软件对数据进行处理，其中高倍率病例基本特征采用数据描述性分析，定量变量用均数和标准差描述，定性变量用频数和百分比（%）描述；高倍率组与正常倍率组的差异定量变量采用t检验或Mann-Whitney U检验，定性变量采用χ2检验，检验水准为α=0.05。用灰色关联度进行住院费用结构关联分析，采用均值化进行数据的无量纲化处理，分析的分辨系数设为0.5。以住院总费用作为母序列，各住院费用细分类别为子序列对住院总费用和各费用项目进行关联度分析和关联排序。

2 结果

2.1 高倍率病例基本特征描述

本次研究的样本医院2021年度高倍率病例1 618例，高倍率病例患者人数占本年度DRG结算病例人数的3.58%。高倍率病例患者平均年龄为52.00±21.44岁，平均住院天数25.71±13.16天。ADRG分布中非手术操作组占比最高，达到73.9%，其次是外科组（21%），内科组占比最少，仅占5.1%。26个DRG主要诊断大类中，妊娠、分娩及产褥期（42.3%）、肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍（11.4%）和肌肉、骨骼疾病及功能障碍（6.6%）占比位列前三。

对高倍率病例DRG入组编码各组别的病例人数进行频数统计，位数前十的DRG入组编码、DRG组名称、DRG组类型及对应的病例人数见表1。其中，高倍率病例OZ13（与妊娠有关的其他疾患，伴一般并发症与合并症）组人数最多，OZ15（与妊娠有关的其他疾患，不伴并发症与合并症）组次之。在这10个高倍率病例组中共有7组伴有并发症和合并症。

表1 2021年度样本医院高倍率病例人数前10位入组情况

2.2 高倍率组与正常倍率组差异比较

t检验和卡方检验结果显示，在本研究中高倍率组和正常倍率组在住院天数、性别、次诊断数量、出院情况等基本信息上存在显著性差异（P＜0.05），在年龄上的差异没有显著区别（P=0.102）。数据显示，与正常倍率组相比，高倍率组患者住院天数明显较长，次要诊断数量“3个及以上”比例明显较高；出院情况方面，高倍率和正常倍率组都是以“好转”居多，但高倍率组“未愈”“死亡”人数比例与正常倍率组相比占比较高。与此同时，性别上高倍率组“女性”占比高于“男性”的现象比正常倍率组更为明显，与先前的相关研究结果有所不同[6-7]，这与该医院的妇科为重点建设专科有关。在住院费用类别上，数据显示除其他费用（P=0.329）外，总费用、综合医疗服务类、诊断类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类等费用类别上的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。高倍率病例的各项住院类别费用均高于正常倍率病例。

2.3 高倍率病例与住院总费用的灰色关联分析

灰色关联分析结果显示，在高倍率病例人数前10的DRG编码组中，共有5组（OZ13、OZ15、OS23、AH19、BB21）诊断类费用与住院总费用的关联度最高，是所有细分费用类别中关联度最高情况出现次数最多的，因为高倍率病例通常具有资源消耗较多、治疗难度较大的特点[10]，而诊断的结果为医务人员的病情判断以及患者的治疗提供依据[11]。综合医疗服务类费用也与住院总费用关联较强，体现了综合医疗服务在住院治疗中发挥的重要作用，共有3组（LF11、IU23、IU25）与住院总费用关联度最高。除此之外，治疗类费用和血液及血液制品类费用分别在LL11和LF13组中与住院总费用关联度最高，可能与各个组别病例特征和诊治特点的差异有关。高倍率病例住院费用结构中各费用项目灰色关联系数见表2。

表2 高倍率病例住院费用结构中各费用项目灰色关联系数

对高倍率病例人数前10的DRG编码组的住院费用结构中各费用项目进行关联系数综合评价及排序（表3）。除其他费用外，所有住院费用项目＞0.65，可见各费用项目与住院总费用的关联均较强[12]。关联度前三的费用项目分别是诊断类、治疗类和综合医疗服务类。西药类排名第四，而相对的中药类却排名较后，这可能与西药使用过度及西药费用较高有关。样本医院为中医医院，但是在与住院费用的关联度上，中药类与中医类排名较后，处于弱势地位，显示了作为中医医院仍然没有发挥中医药“简、便、验、廉”的优势，对中医中药做到合理的利用。

表3 高倍率病例住院费用结构中费用项目灰色关联度及排序

3 讨论

3.1 特殊技术和操作易产生高倍率病例

特殊技术和操作通常需要更多的医疗资源和更高的医疗费用[13]。本研究结果显示，在2021年度样本医院高倍率病例人数前10位的DRG组别中，与妊娠有关的其他疾患组（OZ13、OZ15）人数异常多，两组相加约占高倍率总人数中的40%。这是由于样本医院的妇科是国家级重点学科，诊疗设备先进齐全，在周边地区有较大影响力。多数妊娠相关病例和疑难病症慕名而来，各项设备技术的使用均提高了病例的住院费用，因而造成了病例人数多且高倍率病例多的现象。再之，通过对次要诊断的筛选，在OZ13、OZ15组中有近40%的病例存在“试管婴儿妊娠状态”诊断。该现象提示了“试管婴儿”这类的特殊技术和操作存在高技术要求，涉及更多进口药物手术费，同时可能产生更多服务费用，所以更易产生高倍率病例。

3.2 高倍率入组常伴随难诊治和高消耗

高倍率病例和正常倍率病例相比，住院时间明显增长，次诊断数量更多。虽然两组出院情况皆以“好转”居多，但是在“未愈”“死亡”比例上，高倍率组比例比正常倍率组更大。这说明高倍率病例在诊治过程中的复杂性和难度，更需要转诊或多学科会诊，这也意味着更多的资源消耗及费用开销。而两组在各类项目费用上的明显差异也提示了高倍率病例的资源消耗高于正常倍率病例。综上所述，高倍率病例的入组常伴随诊治难度大、资源消耗多的问题。

3.3 高倍率政策可能引发潜在的道德风险

设置高倍率病例分组的初衷是鼓励医院收治疑难杂症，防止出现推诿病人和低标准入院情况[8]。浙江省为防止挫伤医院收治疑难危重患者和应用新技术的积极性，对高倍率费用中治疗合理但费用极高的按一定比例纳入按项目付费范围[14]。这一政策可能引发故意“高码低编”的风险，人为造成高倍率病例来诱导医保按项目付费。在此研究中，OZ11组正常倍率病例960人，在高倍率组中却仅有2人。与OZ13、OZ15组相比，OZ11组因伴有严重合并症与并发症，理应费用更高、资源消耗更高，但是却位列正常倍率组。OZ13、OZ15组平均住院总费用13 008.32元，而OZ11组平均住院总费用12 846.74元，数额差距不大。因此，此现象产生的原因可能是低权重组更易产生高倍率病例[15]以及本应属于高权重组的病例被故意编入低权重组来诱导按项目付费，从而产生高倍率病例。

3.4 医疗行为的合理性影响住院费用结构

灰色关联分析结果显示，高倍率病例诊断费、治疗费与住院总费用关联较高。西药费仍然影响较大，而作为中医医院，其中医费和中药费影响却很弱。体现出样本医院医疗行为的合理性有待改善。高倍率病例诊治难度较大、疾病严重程度较高，需要更多的实验室检查和治疗，也会出现不必要的检查和治疗导致诊断费用增加，造成医疗资源浪费和经济负担加重。受药品进口和管理政策等多方面影响，西药费费用较高，又因其不合理的使用，导致西药费较高的病例更易产生高倍率病例。总体而言，住院费用结构深受医院医疗行为影响。

4 建议

4.1 推动特病单议和专家评审制度，鼓励新技术及重点专科建设

特病单议政策和专家评审制度主要针对费用异常或诊疗复杂病例，在医疗机构提出申请，由医保部门定期组织专家评审，按规则给予费用补偿。当特殊病例患者使用了新技术或高值耗材、特殊药品时，其住院费用会远超DRG付费标准。如果不能合理补偿此类病例，可能倒逼医院推诿重症患者，并抑制医学对特殊病例的探索和研究。因此，特病单议政策旨在保障特殊病例的合理医疗费用，促进医院对特殊病例的积极治疗和研究。与此同时，医院应该为新技术以及重点专科建设予以资金支持、政策引导、人才培养、合作交流和创新氛围等后盾，保障技术开发和研究的顺利进行，促进成果转化，推动医疗技术水平提升来完成减少住院费用的良性循环。

4.2 科学制定高倍率病例认定标准，落实医保办专人包保联动制

DRG付费下的病例管理需要从政策、政策执行者两方面出发。政策方面，要科学制定高倍率病例认定标准，在制定高倍率病例认定标准时需要进行充分的调研和分析，具体应该根据疾病类型、治疗方案、医院等级和地区差异等多方面实际情况科学制定。同时，需要定期对标准进行评估和调整，以适应医疗费用的变化和医疗技术的发展。政策执行者方面，医保部门要将包保责任制[8]落实到具体工作中，建立医保办内部及与相关部门的联动机制。制定明确的责任分工制度，加强各成员各科室之间的沟通协作，落实对医保办专人包保联动制的监督考核，帮助完善和提高病案质量。

4.3 加强高倍率病例审核，创新智能监管手段

为了规避高倍率政策道德风险，必须对高倍率病例进行审核和监管。其一，可以通过加强相关人员培训、加强医院内外部沟通协作、建立审核机制和奖惩机制等方式加强监管，规范临床医生和医保管理人员的诊断和编码行为，协作推动高倍率病例审核工作的落实。通过多方式多渠道的审核与复核来确保病例信息的真实性和准确性，激励大家积极参与高倍率病例的审核工作。其二，引进病案质控系统，通过信息化技术手段提高首页填写和编码质量。通过知识库引擎实时指导临床医生正确书写病案。此外，该系统也可协助病案科、临床科室、医保办、质控办多部门完成相应的病案质控工作，提高病案DRG入组率，减少医保拒付风险。

4.4 优化临床路径管理，促进中西医结合治疗

医务人员应对高倍率病例开展临床路径分析，确保符合医疗规范，严格规范医疗行为，提升临床路径的科学性和适用性，以提高医疗质量，促进住院费用结构的合理优化。针对诊断类和治疗费影响较大，可以优化诊断和治疗流程，减少不必要不合理的诊断和治疗项目。通过大数据实时监测、处方审核和处方点评来控制西药费用。同时逐步提升中医费、中药费占住院总费用的比重。在DRG框架下，建立中西医结合的临床路径[16]。将中医治疗纳入其中，形成规范化的中西医结合治疗方案，使中医优势得到有效发挥。