中医按病种付费研究进展

黄 娜 杨土保

按病种付费属于预付制的一种[1]，是指医疗保险机构根据疾病主要出院诊断及其治疗方式，按照确定的付费标准预先对医疗服务提供方支付医保费用的一种支付方式[2]。近年来，随着居民健康观念的转变以及医疗服务需求的增加，加之老龄化程度加深的影响，我国总体医疗费用不断上涨[3]。基于此，我国大力推行基本医疗保障体系建设，强调要全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。中医作为我国医疗卫生体系的重要组成部分，其进行按病种付费模式的改革也备受重视。本文对中医按病种付费的研究进行梳理和总结，为后续相关研究提供借鉴。

1 中医按病种付费的必要性

1.1 中医按服务项目付费方式存在缺陷

有研究指出，按服务项目付费容易导致医疗机构为追求利益而过度使用医疗项目，从而造成医疗服务行为变质，医疗费用过度增长，加大医保基金的压力[4]。其次，也有学者从中医诊疗特殊性的角度提出了按项目付费在中医药领域存在的弊端，一是对项目的细分不符合中医的整体观念[5]；二是部分中医辨证施治、中医手法、“治未病”等优势诊疗技术未纳入医保支付范围，医护人员的劳务成本无法从医保基金中得到兑付。这一方面影响了医护人员的积极性[6]，另一方面导致中医医师也倾向于使用机器、检验等西医手段来进行诊疗，从而丧失了中医的特色和优势[7]。

1.2 按病种付费有助于中医药发展

首先，研究表明按病种付费是医院进行成本控制的有效工具[8]。由于医保基金对于医疗机构特定病种的支付金额是固定的，超出部分需要医院自行承担，因此促进了医疗机构自我控制成本，从而抑制医疗费用的快速增长[9]。按病种付费还能促使医院优化医疗资源配置，提高资源使用效率[10]。并且，按病种付费能够促进医疗机构加强医疗质量管理，自觉规范医疗行为，减少诱导性消费[11]。从中医药角度来看，有研究认为按病种付费的实施可以更加体现中医特色，原因在于当收费标准固定时，中医临床医生更会倾向于选用低成本、低消耗的中医手段或药物进行诊疗，以获得更大的效益[12]；也有研究认为按病种付费纠正了按项目付费“只服务不收费”的不合理现象，诊疗项目数量不再与利润成正比，中医医务人员的劳务价值将逐步得到体现[13]。

2 中医按病种付费改革效果

2.1 中医按病种付费促进费用控制的效果

在中医按病种付费的实证研究中，最多的是对按病种付费控费效果的研究。在安徽省的一项38所中医医院按病种付费试点研究中，无论是门诊还是住院的病种，试点后的次均费用均有所下降，同时患者报销比例上升，控费效果明显[14]；成都市23所大型公立三甲医院DIP付费改革数据显示，其中中医医院的次均费用不同程度下降[15]；有学者[16]比较了沈阳市一所三级甲等中医专科医院的3种中医优势病种DRG实施前后平均住院费用，得出其实施前显著高于实施后的结论。

2.2 中医按病种付费促进医院管理的效果

上海市一所公立中医医院进行DRG改革后，医疗服务产能、医疗服务效率以及医疗质量安全3方面均有提升[17]；将DRG用于中医医院常规管理后，医疗服务能力指标均较试点前上升，医疗服务安全指标与试点前相比保持相同水平，提示医疗安全能够得到保障[18]。

2.3 中医按病种付费促进中医特色的效果

有研究者分析了其所在中医医院施行了DRG一年后中药饮片处方占比等中医药指标，发现这些指标均有所上升[19]。杭州市纳入DRG考核的48所不同等级中医医院的中药饮片收入占药品收入比例有不同程度的提高，表明DRG有效促进了医院中医特色药物治疗[20]。

2.4 中医按病种付费促进患者满意度提升的效果

有少许学者将患者满意度变化纳入了研究。在一项探索DRG对中医医院医疗服务水平影响的类实验研究中，相比对照组而言，经DRG平台进行管理的观察组患者的医疗服务满意度更高[21]。

3 中医按病种付费改革实践面临的困境和挑战

3.1 机制性问题

由于按病种付费要求医疗机构降低医疗费用和住院时间，因此有些科室可能会对患者采取提前出院、分解住院等处理，以期获得更多的结余[22]，甚至会出现医生故意“低码高编”、选择患者、推诿患者等投机行为[23]。除此之外，这种“结余归己、超支自付”的结算机制，使得中医医生更倾向于选用低成本的药物或者治疗手段对患者进行治疗，从而减少了新产品、新技术的使用，长此以往将导致中医医院创新动力不足[24]。

3.2 技术性问题

目前研究中被频繁提及的一个关键技术问题就是病种编码。首先是编码中西不适。我国DRG来源于西方国家医保支付制度，分组依据为国际疾病编码和手术操作编码，未体现中医的疾病证型和手术操作[25]。其次是中医编码滞后。中医现阶段的TCD编码已经很久未再更新，一些中医症候、技术等项目有遗漏[26]。再次是编码困难。一个中医的病名可以对应多个西医诊断，一个西医诊断又可以对应多个中医病名，同时一个中医病名还可对应多个中医证型[10]，使得编码的难度大大增加。有学者提出中医病名与ICD编码的对应还存在地区间差异[27]。最后是临床路径难题。一是，临床路径和DRG一样都是来自于现代医学，与传统医学的诊疗特点不相匹配[28]；二是，中医疗法往往会结合西医诊疗一起使用，单纯中医临床路径的推广十分困难[29]。病案首页质量也是学者关注的技术性因素，即病案首页存在漏填、错填等问题，由此引发的数据质量问题将会影响入组和费用结算[30]。还有研究提出中医医院普遍信息化水平较低也是中医按病种付费发展的一大阻碍[23]。

3.3 中医特殊性问题

首先，中医以是辨证论治为治疗原则，讲求同病异治、异病同治，很难保证病种诊疗的标准化[25]。其次，中医患者中慢性病者较多，因此尽管中医的诊疗费用相对较低，但由于治疗时间长，整体上时间和费用成本高于综合医院[31]；并且由于患者年龄普遍偏大，合并症和并发症较多，很难将诊疗费用归类到某一特定的疾病组，在分类上存在困难[32]。再次，还有学者提出中医诊断一般是由中医医师根据自己的诊断理论和经验得出，而不同医生之间的辨证分型存在差异。这种诊断上的主观性也限制了中医按病种付费的发展[34]。最后，由于中医用药灵活，不同医师对同一证候或疾病开具的药味和处方有可能不一样，因此中医病种费用成本的估算显得尤为困难[33]。

3.4 制度性问题

研究普遍认为相比西医的手术操作，DRG对中医的针灸、推拿、手法等特殊性保守型治疗操作设置的权重更低。这种制度上的差异将导致中医医院效益进一步降低[34]。此外，有学者认为目前中医部分病种（如桡骨远端骨折）的支付标准偏低，医院易出现亏损，控费压力大[35]。最后，有学者指出，中医按病种付费按照西药的成本来定价，而中药的成本高于西药，加之许多含中药饮片在内的药品加成被取消，导致中医医院进一步面临亏损风险[24]。

3.5 宣传和培训问题

医保办和中医医院对医师按病种付费的宣传和培训不到位，临床医师对临床路径的概念、作用和使用方法等不理解，导致按病种付费执行率低[29]。其次，患者对按病种付费也知之甚少，不敢轻易尝试，导致推广困难[36]。

4 中医实现按病种付费的对策和建议

4.1 加强医院管理

首先，要加强成本管控。医院应根据各科室服务成本以及既往医疗数据落实预算管理[22]，同时从各环节规范管控医院耗材，优化资源配置，形成精细化成本管控[37]，并加强中医病种的成本核算，严控医疗支出[38]。其次，要建立健全医院监督机制。可成立专门的按病种付费质控小组，对医疗服务行为进行监管[39]；还可建立基于按病种付费的绩效考评制度与激励机制，将病种超支结余与医务人员的薪资挂钩，倒逼医务人员规范自身行为[26]。最后，需强化医院的病案质量管理。有学者提出了规范病案质量的具体措施，包括医院对病案首页上有争议的指标进行标准化定义、成立病案书写互助小组、加强首页质量与编码培训等[40]。

4.2 积极探索新模式

有研究认为中医多数特色治疗，如外敷、拔罐、耳针等，都体现在门诊特色治疗上，因此需积极探索门诊优势病种的按病种付费模式，使得门诊和住院按病种付费在中医机构综合发展[36]。另外，中医医院还可以探索门诊日间病房模式的应用，对住院时间较长但不需在非治疗时间住院的患者，可按照床日付费的方式进行支付，以提高医院床位利用效率[20]。还有研究通过调研得出结论，中西医结合的优势病种按病种付费模式更适合多数中医医院临床科室，因此需不断探索适合中西医结合诊疗的优势病种支付方式，以更加适应各级中医医院的发展[41]。

4.3 加强中医医院信息化建设

有学者指出要不断优化中医医院HIS系统，做好HIS系统的“三个衔接”，即HIS系统能与病案系统、DRG分组器以及结算系统有效衔接，保证病案首页数据能够及时上传，并能利用首页数据准确、快速进行病种分组和费用结算，以此提高工作效率[16]。此外，病案信息系统也需进行优化，要对中医病种和证候编码进行及时更新，医院内部多进行信息软件相关的交流[42]。

4.4 加强宣传和人才培养

向内优化人才资源，增加对信息技术、管理学等多学科人才的招聘指标，定期展开对医院临床医务人员、编码人员、病案管理人员、质控人员等的按病种付费政策、法规培训，组织单位外出学习，帮助员工适应医保支付方式改革[39]。向外利用媒体对公众进行中医药技术和中医按病种付费制度的大力宣传，增强居民的了解和信心[34]。

4.5 加强制度设计与政策优化

有研究提出要建立让医、保、患三方均能接受的支付标准[32]。另外，对当前的TCD中医编码库进行更新并做好与现代医学的ICD编码衔接[20]。还有学者提出，医保政策和基金要适当向中医药倾斜，对于能达到与西医同样效果的中药或中医项目给予相似的点数或额外补贴，对于辨证论治等中医特色诊疗，医保也应给予额外劳务补贴[43]。还有学者对政策的协同实施提出了建议，如扩大医保在中医治疗、康复等服务项目中的支付范围和报销比例，以吸引更多患者使用中医[44]。

5 展望

尽管目前对中医按病种付费的研究逐渐丰富，但由于开展时间还不长，体系还不成熟，因此相比西医按病种付费研究，广度和深度上还有差距。大部分研究是对按病种付费的相关理论和政策进行介绍，或者对某个地区、某所或某几所医院某些病种的中医按病种付费实践进行探讨，罗列出从中发现的挑战和难点并提出相应的应对策略。有少部分文献是在此基础上进行了实证研究，比如研究中医病种付费对医疗费用或者医务人员行为等的影响，但选取的角度并不全面，并且评价指标也比较单一。

综上所述，未来的研究可以从以下角度进行深入和拓展。一是，加大对中医按病种付费的实证研究，制定全面、科学、适宜、可行的评估体系，对中医按病种付费试点进行大规模、多病种、多地域的试点评估，在持续性绩效评价研究的基础上形成长期的中医按病种付费监测与评估。二是，加强中医按病种付费相关技术性问题探讨，包括加强对中医病种分组模型研究、中医按病种付费成本核算研究、中医病种编码研究、医院信息化管理研究等。三是，加强将按病种付费作为中医医院管理工具的研究，加强基于按病种支付的中医医院绩效管理设计与考核机制研究等。