某妇幼保健院基于RBRVS和DRG方法开展绩效评价的实践

费 敏 查兰芬 张 岩 姚旭武

妇女儿童的健康发展是国家健康发展的关键，妇女儿童的健康水平也体现妇女儿童医院的保障水平。绩效评价作为现代医院管理的重要手段，普遍应用于医院的管理中。2020年7月，国家卫生健康委办公厅发布了《关于印发妇幼保健机构绩效考核办法的通知》，明确了妇幼保健机构绩效考核的指标体系，并要求妇幼保健院建立基于大部制的内部绩效考核评价制度。2021年，《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》指出，要借鉴疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）、基于资源消耗为基础的相对价值系数(resource-based relative value scale，RBRVS)等方法和经验，将基数水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标。

1 妇幼保健医院绩效改革需求

1.1 妇幼保健医院精细化管理需要

近年来，随着人口结构的变化和计生政策影响，地级市妇幼保健医院面临重大的挑战。2020年，无锡市妇幼保健院（以下简称“我院”）新生儿分娩量占全市(含江阴、宜兴）分娩量的22.8%，外部市场竞争依然严峻。特别是DRGs的逐步实行，妇幼保健医院如何做好“精准开源”、精细化流程管理，以及精细化成本管理成为重要课题。同时，妇幼保健医院承担大量公共卫生的公益性项目，以及面临着日益增长的人力成本压力。迫使妇幼保健绩效改革需要融入医院的精细化管理的理念，体现医院精细化管理手段[1]。

1.2 妇幼保健医院高质量发展需要

2020年，江苏省妇幼保健国考中三级妇幼保健院的服务能力持续提升，患者满意度与职工满意度高于2019年；在可持续发展上需要关注DRGs中的服务能力指标，由于妇幼保健类医院的功能性定位，所覆盖的疾病种类有限，特别是产科、儿内科中的CMI值相对较小；其次，RW＞2的疾病占比相对较低，需要关注现有病种中的优势病种以及战略病种、疑难危重病种的收治能力和服务效率，在医院发展中提升医院效用的同时做好医院的服务广度和服务深度以及服务满意度。

1.3 妇幼保健医院内部评价机制需要

妇幼保健院提出了“大部制”发展战略，如何在评价机制上确保孕产、妇女、儿童保健和生殖保健服务4大部协同发展，同时做到客观评价，除了做好江苏省妇幼保健类医院中的标杆对照、医院内部科室发展的纵向比较外，医院需要找到能够进行内部进行横向评价的工具。其次，在妇幼保健院的专科特色上，如何推动妇幼保健类医院的专科特色技术的发展、新技术的开拓以及特色管理围产医学中心建设，整合医院的优势学科资源，提升筛查、诊断、保健能力都需要医院的内部管理有工具确保评价的公正、客观，确保医院的战略执行高效，确保临床一线人员明确目标。

2 妇幼保健医院绩效方案构建

2.1 医院面临主要问题

2.1.1 效率方面。我院2021年平均住院日为5.78天，与省内外的同类型医院相比在平均住院日上具有一定下降的空间。特别是在DRGs实施后结合国内外综合医院的经验，在收治患者的复杂度基本不变的情况下，适当降低平均住院日有助于医院在同类型医院中具备较大的竞争力。其次，在手术效率上，结合国考分析我院手术率，在省内的同类型医院中处于较高水平，但是去除分娩、剖宫产手术后，手术率不足30%。最后，微创手术、高难度手术率偏低，如何鼓励高难度、四级、微创手术的发展是医院在管理中亟需解决的关键问题。

2.1.2 结构方面。从收入和支出角度分析，我院目前医疗服务收入（不包括药品、耗材、检查检验）占比在省内处于中上水平，但是距离省内医疗服务收入占比较高的医院还有一定的空间；从支出角度，医院的耗材收入占比较低，但是通过全年的耗材领用情况看，百元收入的耗材消耗较高，有很大的下降空间；再次，医院的人力支出占业务收入的比重处于省内较高水平。从结构上来说，医院的财务压力较大，希望通过效率提升来调整医院的结构。

2.2 评价工具确认

医院采用了基于RBRVS与DRGs的综合评价机制[2-3]。RBRVS对于“量”上有很好的评价作用，同时能够极大地刺激手术科室的发展；采用DRG重点关注的是“质”“潜力”，采用DRG中的RW、CMI以及低风险组死亡率进行难度评价，对内科系统相对友好。支付政策稳定后还可以加入效率指标费用和时间消耗指数。

2.3 方案设计

2.3.1 医师序列分科系设计。在医师序列中分为手术科系、非手术科系、门诊、急诊、重症几类，以科系为单位进行工作量方案的设计以及考核。

医师工作量绩效=[（执行点数①+研判点数②+服务量点数③×CMI）×单价-直接成本]×关键业绩指标得分+专项绩效。

①执行点数：指医师、医技、护理序列各自直接操作的项目所获得的点值，例如临床序列的手术、医技序列检查、护理序列的等级护理与静脉输液等（下同）。②研判/协作点数：指医师脑力劳动付出获得的点值，对检查检验结果的判读。例如医师针对病情情况所开具的检查检验单，护理协助医师完成术后患者的康复所获取的点数（下同）。③服务点数：指当月的服务产出（出科人次、床日数、手术人次），通过医院的平均住院日、门急诊入院率等指标进行数据建模得到不同服务产出的权重系数，加权获得的服务点数（下同）。

绩效导向上，建立工作量评价模型，通过工作量权重体现导向性，手术科室中执行点数权重＞研判点数权重＞服务量权重，执行权重体现了项目的难度和风险，鼓励手术类科室提升操作量与操作难度。非手术科室中服务量权重与研判点数等权重≥执行权重，这样做的目的是鼓励非手术科室中疑难危重患者的收治以及弥补操作项目较少的劣势。

结构优化上，在科室成本中进行细化，将直接成本分为可控成本和不可控成本。提升可控成本的计入比例，对人力成本、耗材成本、水电成本加大计入比例；不可控成本：设备折旧、房屋折旧等比例相对较低。

效率优先上，服务量中将出科、手术、占床日数建立模型，效率指标工作量化，鼓励临床加快周转，CMI值加入服务量是对出院患者进行评价，如果CMI值越高证明患者疾病复杂程度越高。

潜力挖掘上，通过考虑疑难危重病例的奖励，对提升临床的服务能力有促进作用，潜在影响医院的梯队建设与学科发展。

2.3.2 专项设计。以往专项设计中，对手术和操作科室中高级别手术率、微创手术率在难度和效率导向上没有明确体现，现采用RBRVS同时结合国考、医院的指标导向[4]：第一步对四级手术、微创手术进行额外奖励，即基准点数上浮40%；第二步对基础的手术，根据每个科室的手术工作量点数，利用均值的80%为基数，以20%为阶梯实行超额激励；新技术上按照例次给予奖励，并对新技术发生数量上做界定，当该技术手术满一定台次后作为常规技术进度常规专项奖励目录中。

产科由于专业的特殊性，设置手术专项绩效不符合国家政策导向，所以在产科专项上，对高危、疑难的产科患者设置专门的奖励绩效，主要体现疑难危重奖励。

非手术科室中设计RW专项，以每0.5为区间构建奖励绩效。

2.3.3 护理绩效方案设计。护理方案设计从服务患者复杂度、服务效率、质量、护理临床能力出发，其中难度、效率用RBRVS来进行评价，质量与临床能力由护理能级绩效评价。

RBRVS工作量绩效=（执行点数①+协作点数②+服务量点数③）×护理分级系数×单价-实际负担成本；能级绩效=∑病区护理能级系数×能级绩效×护理关键指标考核得分率。

①护理分级系数是从护理的精神压力、夜班强度、生理负荷、职业风险等因素评价[5]，用于体现妇幼保健类医院不同序列护理的差异，同时也对护理部的人员调度提供理论依据。②服务量点数用于评价护理团队中无法量化的工作价值。

护理绩效的评价方式，充分考虑到了护理工作的特性，对于无法用量化的工作在服务人次上得以体现，用护理分级系数来体现服务不同类型患者的劳动差异型，让护理团队的劳动价值得以体现。能级绩效用于体现三级公立医院护理能力，积极鼓励护理团队的知识技能、持续学习能力的提升以及服务患者满意度的提升[6]。

2.3.4 医技绩效方案设计。医技序列的评价主要以体现效率、成本控制、不可收费工作体现3个方面，使用RBRVS进行项目评价。

RBRVS工作量绩效=（执行点数+服务量点数）×点单价-实际负担成本。

通过历史数据的模拟测算，以RBRVS为当量，得到每点所消耗的直接成本，旨在通过标化成本，鼓励医技科室做好科室的耗材成本的领用计划，以及做好日常设备设施的保养减少操作性错误损坏产生的维修、维保等。

2.3.5 特殊科室案设计。公卫类项目工作量体现，首先以《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》为依据，借鉴其他省市颁布的公卫项目点值，结合RBRVS理论框架通过时长、人员配置、服务频次、消耗成本等建模，构建公卫项目的点数，将公卫工作量纳入科室绩效[7]。

在2022年5月正式切入新绩效系统以来，医院在效率、质量、服务等方面实现了稳步提升，在2022年全国妇幼保健机构绩效考核中获得全国第5名的好成绩。临床科室表现上：①更关注成本特别是材料成本的领用以及材料成本的使用；②临床科室更关注项目的开展以及科室病案首页的填写质量；③临床与医院职能部门探讨科内亚专科发展以及技术探索；④绩效管理透明，提供科室相关的运营报表，科室每月能够动态了解到本月科室整个工作量变化情况，手术量、手术难度以及CMI。

3 讨论与思考

在绩效实施过程中也结合妇幼保健类医院总结了一些经验，同时发现一些问题进行探讨。

3.1 临床绩效运行问题与思考

与综合医院不同[8]，妇幼保健类医院开设专业有限，所以在进行科室二级分科时，由于绩效人数相对较少，同时工作量具有一定的周期性。采用工作量评价先算绩效后减去成本的形式，成本的敏感性大大提升，绩效波动较大。此类型科室在绩效实施后，参照医技科室方案，采用当量法计算每点成本，月度对表调整，季度结算同时做好科室沟通，协助科室做好材料成本领用计划。

我院设有围绕产前、产中、产后的系列科室，相关科室的业务高低直接影响医院的总量，做好孕产妇的全面管理与服务，鼓励提供个性化的服务来提升医院的吸引力。

中医是我国医学和文化的瑰宝，我院设有中医科，以门诊为主，在新的绩效改革中考虑了中医药特色技术，但是在管理中还需要切实有效的手段将中医科与其他科室建立连接，开展中医特色的诊疗手段与专科人才的培养。

3.2 医院成本管理

在新绩效运行后，临床科室的成本意识增强，特别是对于不计价材料的使用等极为关切。在DRG支付来临之际，提质、增效、降本成为了各大医院的行动指南，妇幼保健院由于专科特性药占比与耗占比与综合医院相比相对较低，但是与同级别医院相比我院仍然是高成本的运行状态。如何把控项目成本与病种成本与成本的链条管理是成本管理的重要目标，只有更细的颗粒度、更完善的流程才能从根源上做好成本管理与成本核算，为医院的精细化管理提供支持。

3.3 关键指标考核

关键指标考核中结合了妇幼保健医院“国考”66条的相关指标分解至科室，同时加入了医院质量指标、患者满意度指标、临床能力指标（DRG）整合。指标中的权重采用德尔菲法确定，带有一定的主观性；其次，除了临床科室外，管理职能科室如何进行工作的客观评价是下一步绩效管理的新环节。

4 小结

本次绩效改革使用了RBRVS与DRGs结合的方式进行临床工作量的绩效评价，促使医务人员工作质量和服务水平提高，实现医务人员个人价值和多劳多得、优绩优酬。在绩效管理中也需要注意到，医院目前存在诸多的系统，很多系统形成了“系统孤岛”，为了医院管理的精细化，医院的高质量发展，需要对能够有抓手的信息数据进行整合，为发展提供数据支撑。