基于城市医联体、县域医共体背景下三级胸痛中心建设实践与体会

张沈英婕 王 刚 黄文韬 吕晓皑 孙华琴

2013年中国胸痛中心发布《中国胸痛中心认证标准》，自此启动自主认证；2015年发布《中国基层胸痛中心认证标准》，全面建设区域协同化救治体系。2017年，国家卫生计生委印发《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》，强调在全国建立覆盖省、地市、县的胸痛中心，搭建全域覆盖的胸痛患者救治体系[1]。

浙江省中医院（以下简称我院）于2018年通过标准版胸痛中心认证。2020年协助我院紧密型医联体单位安吉县中医医院，成为县域内通过认证的基层版胸痛中心。2022年我院协助安吉县第二医共体单位天荒坪镇卫生院，成为全县首家通过认证的胸痛救治单元。自此由我院牵头、县域二级医院连结、基层一级医疗机构布点，基于城市医联体、县域医共体“双体贯通”模式下的三级胸痛中心规范建成。通过多年努力，在重点提升县域医院急性胸痛救治水平的同时不断促进医疗管理规范化、系统化，在及时救治患者、缩短诊疗时间、推进医疗资源上下贯通等方面成效显著。

1 具体做法

1.1 构建紧密型医联体、医共体合作

为积极响应浙江省委、省政府关于深化“双下沉、两提升”工作的号召，2013年我院与安吉县政府签订合作办医协议，全面托管安吉县中医医院建立起紧密型全方位医疗合作关系。成立合作办医管委会、医院管理层和运营经营层，由双方院领导出任主要岗位，安吉县卫生健康局负责协调，相应科室合作，全面参与安吉县中医医院医疗、教学、科研、文化等方面的管理。与此同时，2018年安吉县启动县域医共体试点工作，安吉县中医医院作为县域第二医共体牵头单位，下辖7家乡镇卫生院，不断增强内部业务联系、推进疾病预防、分级诊疗。至此，初步形成医联体、医共体双体一线合作关系，为进一步加强省县医疗联动效应，拓展城市医院服务空间，重点提升基层医院急危重症救治能力打下基础。

1.2 分级推进胸痛中心网络医院建设

以“浙江省中医院医联体”为基底，基于区域协同救治理念，我院在全省范围内推进本院胸痛中心网络医院建设，安吉县中医医院作为紧密型医联体单位成员首先开展相应工作。2017年我院与安吉县政府签订10年协议并共同出资，在安吉县中医医院建成“浙北心脑血管病中心”。中心由我院心血管内科专家担任学科带头人，统筹双方心血管内科、ICU、急诊医学科等优质资源，规范设置“浙北心脑血管病中心”下设科室形成专业团队。与此同时，安吉县中医医院作为该县第二医共体牵头医院，统筹医共体内所辖基层卫生院医疗资源，逐步启动胸痛救治单元筹备建设工作。为由我院牵头、县域二级医院连结、基层一级医疗机构布点的三级胸痛中心建设打下基础。

1.3 持续胸痛中心人才下沉上升学习

为推进建设胸痛中心，我院特派驻整建制心血管疾病MDT团队下沉，包括心血管内科、急诊医学科、医学影像科、检验科、护理部等重点相关学科，共计90人。其中管理专家9人，医疗专家81人；主治及以上职称人员占54.4%，派驻时长6个月及以上人员占54.4%。特别派驻1名心血管内科专家（以下简称H副院长）任安吉县中医医院常务副院长，全面负责医疗安全并牵头当地胸痛中心建设；1名医务部副主任，曾负责我院标准版胸痛中心建设，重点指导基层版胸痛中心建设。与此同时，部分专家一沉到底，与安吉县中医医院共同定期派驻至安吉县第二医共体单位天荒坪镇卫生院开展门诊坐诊、业务指导、技术培训，深入天荒坪镇、上墅乡等多个乡镇街道开展宣教、筛查。

与此同时，无偿接收安吉县中医医院及其医共体单位进修生61名，着重学习我院疾病诊断、手术操作及科研思路；接收部门、科室负责人短期轮训30批次206人，重点学习我院管理文化、服务理念及学科管理发展举措。

1.4 下沉专家指导开展新技术新项目

依托“浙北心脑血管病中心”建设，我院心脑血管病MDT专家协同安吉县中医医院医务人员，在1年内成功开展“全县7个第一台”手术：冠脉造影、心脏支架植入、永久心脏起搏器植入术、脑血管造影、颈动脉造影、肾动脉造影、左心室造影。同时在我院专家的指导下，同步电除颤仪植入技术和心脏电生理检查技术成为县级行政部门审批开展的新技术新项目，纳入心血管介入技术在浙江省医疗技术管理平台上备案。整体大大提升了安吉县中医医院乃至县域的急诊救治能力，为胸痛中心认证不断积累有效病例数。

1.5 聚焦各级胸痛中心认证帮扶

我院于2016年底启动胸痛中心筹备工作，2018年正式通过标准版胸痛中心认证。期间我院积极牵头构建区域医院网络化管理体系，带领各级中医医院开展急性胸痛患者的救治工作，与9家医联体单位签订转运急诊协议，在下级医院有需要的情况下，迅速安排具备介入资质、有经验的医生前往当地开展急诊介入手术，同时当下级医院无法救治患者时，我院愿接收患者转运并手术。

针对安吉县中医医院及天荒坪镇卫生院胸痛中心建设，根据国家胸痛中心建设标准要求，分5个阶段（院前前-院前-院内-诊治后-随访）逐步开展工作。院前前阶段，由我院心血管疾病MDT专家下沉至安吉县及其下设多个乡镇街道开展健康筛查、教育义诊等活动，同时通过院报、公众号、县级媒体持续发表科普文章报道。院前阶段，由H副院长主持，协同安吉县中医医院完成院前网络协作医院、120急救中心建设，推动其医共体成员单位完成胸痛救治单位注册，其中天荒坪镇卫生院于2021年启动正式创建工作。院内阶段，由H副院长主持召开各层级、各岗位专项培训，按照职责熟练掌握诊疗方案、救治流程、数据质控等，并参考我院文本材料制作及发放宣传手册和小卡片提升患者知晓率。诊治后阶段，由H副院长及我院心血管疾病MDT团队专家会同相关医院相应人员反复实操、演练，优化绿色通道流程、胸痛分诊流程、急性胸痛鉴别诊断流程等。随访阶段，参考我院随访模式建立冠心病患者群，对急性胸痛治疗后冠心病患者进行长期的规范化管理及定期的科普。

2 结果

2.1 学成独立开展救治服务

通过人才下沉及骨干进修双向学习，安吉县中医医院于2018年可开展急诊经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），于2019年底可独立开展冠脉造影、支架植入等技术，成功使安吉县首个“基层版胸痛中心”迈入标准化建设时代。2018-2022年，安吉县中医医院完成冠脉造影（包括急诊）由178例上升至411例，增长56.7%；支架植入（包括急诊）由26例上升到195例，增长650%；急诊冠脉造影从2例上升至97例，增长47.5倍；急性心梗支架植入从2例上升至75例，增长36.5倍。同时安吉县中医医院模仿我院帮扶模式，将“资金、人才、技术”一体再下沉至第二医共体单位天荒坪镇卫生院，开展胸痛救治单元建设。

2.2 通过胸痛中心认证

在胸痛中心建设过程中，安吉县中医医院再灌注治疗策略由转运PCI转变为首选直接PCI，大大缩短患者心肌缺血总时间。2020年9月安吉县中医医院通过中国胸痛中心总部认证，成为县域内首个通过认证的基层版胸痛中心，现着力筹备申报标准版胸痛中心中。该院PCI手术量从2017年的0例上升至2022年193例。

2022年9月安吉县中医医院医共体单位天荒坪镇卫生院成为全县首家通过认证的胸痛救治单元，规范形成院内委员会、诊断鉴别制度、评估救治流程，完整配备人员、标识、时钟统一、数据库等元素，持续开展急救演练、典型病例讨论，培训与教育等。

3 体会

3.1 延伸服务连续性

“双体贯通”模式下胸痛中心建设是基于区域协同救治理念胸痛中心急救模式[2]的衍生，也是推进高水平医联体、医共体，实现网格化布局管理的生动实践。以此为基础，可进行三方面的推广延伸。第一，深化服务内涵。围绕我院-安吉县中医医院-天荒坪镇卫生院三级胸痛中心建设，在院前、院中和院后无缝衔接方面可优化各项流程高效顺畅度，在预防、诊断、治疗、营养、康复、护理和健康管理全链条服务中可挖掘各项工作深度。第二，拓展服务能力。参考安吉县中医医院的胸痛中心建成过程，我院已协助其完成卒中中心和创伤中心建设并获得授牌。临床服务“五大中心”和急诊急救“五大中心”[3-4]的创建均可复制以上方法，以进一步提升县级医院服务效率和综合能力、落实国家“千县工程”要求[5-6]。第三，扩大服务对象。我院胸痛中心协作医院共9所（均为医联体单位），安吉县中医医院胸痛中心共签约7家基层卫生院（均为医共体单位），在该条线上既可发展胸痛中心基层版，亦可建设胸痛救治单元，加速覆盖救治区域及人口。

3.2 夯实医疗专业性

按照心肌梗死患者救治方案，持续加强对120急救中心、网络医院及其他医联体、医共体等医疗机构相关人员的培训，重视诊疗专业化、操作标准化和政策熟知化三方面的同步提升，以提高急性心血管疾病的早期识别和早期再灌注治疗的意识和能力，进一步实现国家医疗质量安全改进目标。

利用心血管疾病MDT团队和中西医结合医疗模式加速患者全生命周期治疗。作为城市三级医院及县医院的“龙头”积极下沉MDT团队资源，并协助当地建立起本土的MDT团队及急危重症患者多学科联合诊疗机制[6]。以胸痛中心建设为契机，以MDT建设为切入点，进一步加强相关科室的协同联动机制、快速规范的救治水平，优势学科或重点扶持学科的建设发展。同时作为中医综合医院，总结推广好中西医结合的医疗模式，打造中西医结合团队、开展中西医联合诊疗。双管齐下，扩充医疗形式、加强救治力量、提升诊疗效果，实现从预防到急救、从急症到慢病、中西医结合的全程参与及专业诊治。

常态化质控将是未来胸痛中心最重要的两项工作之一[2]。现中国胸痛中心已建立起全国-省级联盟-地市级联盟三级质控体系、飞检核查机制及奖惩制度[7]。在严格执行其三级质控的基础上，需进一步完善本院内、医联体内、医共体内的质控机制，确保已通过认证的胸痛中心能够保证医疗水平、坚持持续改进、保持规范运转。

3.3 升级信息支撑性

胸痛中心的建设围绕“时间维度”开展，极力减少各环节的时间消耗[8]，这意味需要强大的信息系统作为支撑以提升救治效率。我国胸痛中心的管理、监督与沟通主要通过胸痛系统和微信平台[9-10]，也有个别医院建立起独立系统作为补充，但整体信息化程度依然不足，故需要加快推进互联网、区块链、人工智能、云计算、大数据等在该领域中的应用，促进大数据的共享交换和保障体系建设。

院前急救阶段，需统一平台、信息传输接口和标准，目前安吉县中医医院车载心电图已实现远程实时传输技术，未来将增加基础生命体征数据传输，加强院前院内实时交互信息，做到尽早收悉尽早分析。院内救治阶段，全面推进检查检验结果互认，进一步提升诊疗效率、节约医疗资源、减少费用支出。如截至2022年9月浙江省检查检验数据互通互认平台已汇聚省、市、县、乡四级共计1 856所医疗机构的检查检验数据，实现93项检验项目和180项影像检查项目实现结果互认。同时利用AI机器人等新技术，提升中医参与率。院后随访阶段，我院已研发建立胸痛患者随访系统，未来将拓展至医联体及医共体中使用，为更多患者提供科学、便捷、专业的院外康复和延续性治疗，同时增强科普定期发布宣教推文及视频，加强防治联合。同时强化数据安保，在医联体、医共体内进一步探索实现系统统一运营和信息互联互通。