国医大师刘柏龄运用补肾祛瘀法治疗膝骨性关节炎经验

张宪帅，石明鹏，刘世林，周国徽，马 悦，赵长伟，李绍军，孙凤玲，李振华*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院骨科中心，长春 130021）

膝骨性关节炎是以关节软骨破坏，关节骨质增生引起的慢性退行性疾病，临床主要表现为膝关节疼痛及活动障碍。中医学将膝骨性关节炎归为“痹病”“骨痹”等范畴，多见于中老年人，病程常迁延难愈，有一定致残率，严重影响患者的生存质量。流行病学显示： 我国骨性关节炎的患病率约为15%，随着年龄的增长患病率逐渐增加，70 岁以上年龄者高达80%[1]。常与性别、年龄、肥胖、膝关节外伤史等因素有联系[2]。临床上常采用膝关节镜以及全膝关节置换术来治疗，给患者造成了严重的精神经济负担[3]，近年来，中医药治疗膝骨性关节炎显示了明显优势，并且独具特色。

国医大师刘柏龄行医70 余年，治疗本病有着独到的经验。刘柏龄认为本病的发生是在肝肾亏虚的基础上，加之风寒湿侵袭以及痰浊瘀血痹阻经脉发而为病，补肾壮骨、祛瘀除痹是本病的基本治法，即补肾祛瘀是重要环节。本人有幸跟随刘柏龄教授侍诊，现将刘柏龄治疗膝骨性关节炎的临证经验介绍如下。

1 肝肾亏虚为本，瘀血痹阻为标

1.1 肾与骨的关系 《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”刘柏龄指出膝骨性关节炎的发生与肝肾亏虚有密切的联系。膝为筋之府，膝关节周围由肌腱韧带包绕，连接骨骼关节起到主束骨而利关节的作用。“肝主筋……为罢极之本”，是人体生命活动调控的枢纽[4]。肝血充盈，则筋脉劲强，肝血亏虚，则筋束骨的能力减弱，导致膝关节屈伸不利。“肾主骨生髓”“骨者，髓之府”，骨髓来源于肾中精气的充盈，也依赖于肾阳的推动和气化。肾精与肾阳对于骨的生长发育至关重要，在20 世纪70 年代，刘柏龄基于现代医学骨骼运动体系的认识，并结合“肾主骨生髓，髓充则能健骨”的再认识，提出“治肾亦即治骨”的学术思想[5]。在此基础上，刘柏龄指出肝肾不足，筋骨关节失其濡养而空虚是本病发生的根本原因，因此在治疗上以补肾壮骨为基础，即“治肾亦即治骨”。

1.2 瘀血既是病因，亦为病理产物 瘀血是指体内气血推动无力，凝滞不通形成的病理产物，瘀血既是膝骨性关节炎的致病因素，也是膝骨性关节炎发生发展和加重的原因。《素问·举痛论》云：“寒气客则脉不通。”刘柏龄指出外感六淫中风寒湿邪侵袭是膝骨性关节炎的外因，其中寒湿影响最大。寒为阴邪，易伤阳气。膝骨性关节炎初起多因肾阳不足，寒邪凝滞筋骨关节，阴寒内生，若遇外寒，则内外合邪，发而为病。如若遇到跌打损伤，外伤导致脉络破损血溢脉外而成离经之血，则进一步痹阻经脉，即因实致瘀；《素问·上古天真论》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……男子七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰”，肾主气依赖肾中精气的蒸腾气化作用，随着年龄增长，肾虚脏腑功能气化减弱，精血同源，肝不藏血，肾精不足与血液难以互生互化，气血推动无力，终致血瘀，即因虚致瘀。《素问·痹论》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”，膝骨性关节炎是退行性病变，随着患者年龄的增长，久病入络，营卫之气循行异常，气血运化无力，瘀血留滞于经脉筋骨，即久病致瘀[6]。基于以上因实、因虚、久病致瘀的论述，刘柏龄指出瘀血痹阻是膝骨性关节炎病理的关键所在。

2 辨治特色

2.1 补肾祛瘀法贯穿始终 刘柏龄指出膝骨性关节炎病位在于肝肾，与筋骨关系密切，根据本病多为老年人，患病率高，且病程较长，临床常表现为膝关节隐隐疼痛，屈伸不利，局部僵硬，活动受限，畏寒肢冷，腰膝酸软疼痛，可出现头晕耳鸣，舌红，苔薄白，脉沉细无力。刘柏龄认为膝骨性关节炎病机为本虚标实，肾气不足是本病的内因，标实虽有因实、因虚、久病致瘀之分，但血瘀是其致病的主要病理因素。基于以上病因病机及病理变化过程的认识，刘柏龄将补肾祛瘀法贯穿于治疗全程，拟膝痛1 号方，处方：伸筋草15 g，苍术15 g，泽泻15 g，泽兰15 g，五加皮15 g，赤芍15 g，丹参15 g，骨碎补20 g，豨莶草15 g，续断15 g，防风10 g，陈皮15 g，薏苡仁15 g，蜈蚣2 条。方中骨碎补为君药，具有补肾壮骨，活血止痛之功，现代药理学研究[7]表明骨碎补可以促进软骨细胞的增殖，对软骨细胞的损伤具有保护作用。薏苡仁、苍术、泽泻、泽兰、防风清利水湿，赤芍、丹参、蜈蚣活血祛瘀，五加皮、续断补益肝肾，伸筋草、豨莶草舒筋通络，诸药合用，共奏补肾壮骨、祛瘀除痹、扶正祛邪之功。

2.2 辨证加减 刘柏龄临证使用本方，执简驭繁，据证加减，临床强调在补肾祛瘀的基础上应辨风、寒、湿、痰、瘀之偏胜，寒凝者温而通之，血瘀者逐而通之，痰湿者化而通之，气虚者补而通之，在补肾祛瘀的基础上随症加减变化。关节冷痛、畏寒喜温、四肢发凉、关节拘挛者，加仙茅、狗脊、桑寄生补肝肾、强筋骨，祛风除湿；关节肿胀、灼热、湿热下注者加黄柏、徐长卿清热除湿、通利关节；关节慢性肿大，关节周围结节者加白芥子、白僵蚕化痰通络；关节刺痛，四肢麻痛者加土鳖虫、地龙活血祛瘀；腰膝酸软、头晕耳鸣者加熟地黄、制附子、肉桂补肾阳、益精血；骨蒸潮热，自汗盗汗者加知母、黄柏滋阴退热除蒸；气虚乏力者加当归、党参补气养血；脾虚便溏者加白术、砂仁健脾益气；老年便秘患者加肉苁蓉、火麻仁润肠通便。

2.3 用药特色 刘柏龄临床用药特色鲜明，善用重用海螵蛸。海螵蛸，味咸、涩，性微温，《本草求真》言其“服此咸能走血，温能除寒逐湿，则血脉通达，故直入厥阴肝经血分活血”。刘柏龄指出海螵蛸一方面具有祛寒除湿活血通经的作用，另一方面还具有收涩之性，因大部分患者年老体衰，而大剂量的破血通经之品走窜之力较强，犹恐伤血动血，为防止太过而用本品起到反制的作用，刘柏龄一般临床治疗用量为20 ～30 g。现代药理研究[8]表明海螵蛸对软骨损伤的修复具有一定疗效，可以提高成骨细胞的分化、促进骨诱导，对软骨的损伤修复具有愈合的作用。

刘柏龄善用藤类药和虫类药。《本草便读》云：“凡藤类之属，皆可通经入络。”根据取类比象的原则，藤类药之属多攀枝缠绕，走窜多变，因其本性大多数藤类药具有通络的作用[9]，尤其是对于经络痹阻的患者，常用补血活血的鸡血藤、鸡矢藤，祛风除湿的络石藤、海风藤，祛痰通络的青风藤、威灵仙。另外，刘柏龄还善用虫类药搜剔经络中的顽痰瘀血。叶天士曰：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”。该病久病入络，寒瘀血阻滞经络，其化为败瘀凝痰，非草木通经之品所能企及，而虫类药因其蠕动及飞灵走窜之性，能搜剔络中瘀血，具有推陈致新之功[10]。临证常用蜈蚣、地龙、乌梢蛇、土鳖虫、全蝎、僵蚕、桑螵蛸等虫类药，临床用量多为9 ～15 g。

2.4 内外同治 《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳。”内外治法是针对同一疾病的不同治疗手段，刘柏龄常采用内外结合的方式治疗，在服用中药的同时，重视病变局部用药。中医学认为，人体是以五脏为中心的整体，外在四肢百骸，内在五脏六腑，经脉则是联络两者的通道，若人体受到损伤，气血运行失常，经脉痹阻不通则痛[11]，中药熏洗是将中药煎煮后在皮肤或指定位置进行熏蒸或者淋洗的治疗方法，经脉喜温而恶寒，熏洗可以加快气血循行，筋脉畅通则人即安和，达祛邪扶正之效[12]。对于膝骨性关节炎，刘柏龄每次临证均嘱患者外用院内制剂熏洗Ⅱ号方进行患部熏洗以达到舒筋活络、祛瘀除痹的目的，熏洗Ⅱ号方的组成为透骨草、威灵仙、急性子、乌梅、生山楂、伸筋草、防风、三棱、骨碎补、红花、莪术、白芷、白芥子、皂角、麻黄、马钱子等。

3 病案举例

王某，女，62 岁，2019 年11 月28 日一诊。主诉：双膝关节疼痛1 年，加重2 周。现病史：1 年前因劳累后出现双膝关节酸软疼痛，活动不利，行膝关节封闭治疗。2 周前双膝无明显诱因疼痛加重，服用非甾体抗炎药“西乐葆”疼痛稍减轻，现症：双膝关节疼痛，右侧重，左侧轻，右侧膝眼自觉刺痛肿胀，夜间疼痛尤为明显，小腿痉挛，腰膝酸软无力，双下肢怕凉，晨僵明显，舌暗苔白，脉沉细。西医体格检查：双膝关节压痛（+），右膝屈伸不利，右侧膝眼饱满，活动明显受限，右侧麦氏征（+）、右侧浮髌试验（+）。辅助检查：自带MRI（2019 年7 月23 日）示双膝关节存在胫骨平台增生改变、髌骨增生。西医诊断：双膝退行性骨关节炎；中医诊断：膝痹病（肝肾亏虚、瘀血痹阻证）。治法：补肾壮骨，祛瘀除痹。药用：熟地黄15 g，伸筋草15 g，苍术15 g，泽泻15 g，泽兰15 g，五加皮15 g，赤芍15 g，丹参15 g，骨碎补20 g，豨莶草15 g，续断15 g，薏苡仁20 g，蜈蚣2 条，制附子15 g（先煎），肉桂10 g，淫羊藿30 g，巴戟天20 g，鸡血藤30 g，乳香15 g，没药15 g，木瓜15 g，吴茱萸9 g。7 剂水煎服，日1 剂，早晚各服1 次。另加熏洗Ⅱ号（院内制剂）7 袋外敷。

2019 年12 月4 日二诊：服上方7 剂及外用药后，小腿已无痉挛，双膝关节疼痛缓解，腰膝酸软减轻，肿胀明显减轻，行走有力，下肢怕凉症状缓解，但夜间疼痛时有发生，爬楼梯仍受限。在上方的基础上去木瓜、吴茱萸加土鳖虫9 g，地龙9 g，海螵蛸30 g（先煎）以活血祛瘀，7 剂水煎服。另加熏洗Ⅱ号（院内制剂）7 袋外敷。

2019 年12 月28 日三诊：服二诊方14 剂后，膝关节肿胀消失，腰膝酸软明显减轻，膝盖疼痛明显减轻，行走正常，双下肢已不怕凉，嘱患者继服二诊方7 剂，煎服法不变，以巩固疗效，并嘱其避风寒， 注意保暖,适当进行功能锻炼。

1 个月后患者就诊，诉上述症状基本消失，嘱服院内制剂“骨痹止痛丸”以善后，3 个月后随访，病情未再复发。

按：本例患者因年老体衰，肾虚髓空无以养骨，肝血虚不能濡养经筋而致膝骨性关节炎，遂用制附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天增补命门之火，熟地黄、骨碎补益精填髓，赤芍、丹参、蜈蚣搜刮络中瘀血，乳香、没药行气止痛，鸡血藤、伸筋草、豨莶草疏通经络、通利关节，苍术、泽兰、泽泻、薏苡仁清利水湿、消肿止痛，木瓜、吴茱萸舒筋活络，诸药合用共奏补肾壮骨，舒筋祛瘀之功效，并嘱患者外敷熏洗Ⅱ号解凝除痹，一诊效果显著。二诊患者膝关节夜间疼痛无明显缓解，瘀象明显，故在一诊的基础上加用土鳖虫、地龙增强活血祛瘀之力，邪去正自安，并重用海螵蛸修复退变的关节软骨。三诊患者症状基本消失，继服二诊方7 剂巩固疗效并善其后。纵观整个治疗过程，刘柏龄以补肾壮骨治其本，活血祛瘀治其标，攻补兼施，治疗后病情稳定，疗效显著。

4 小结

国医大师刘柏龄认为，风、寒、湿等外邪侵袭虽为膝骨性关节炎发病的诱因，但正气不足实为本病发病的主要内因，而肝肾亏虚尤为重要，本病病位在肝肾，多为本虚标实之证。本病病程较长，缠绵难愈，瘀血是本病的病理关键。在治疗上，刘柏龄着重补肝肾、温肾阳，并辅以祛瘀除痹，补肾祛瘀法贯穿整个疗程的始终，临证时辨证加减用药，善用重用海螵蛸以及虫类药、藤类药祛瘀除痹，在内服中药的同时兼用外治法，同时强调应配合功能锻炼，减少膝关节负重，避免对膝关节过度劳损。