脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术同期治疗脑积水的效果分析

王云江，陈正楼，胥敏，火旭其，薛亚，季祥，宋孟若，王宏盛

盐城市第三人民医院神经外科，江苏盐城 224000

考虑到难治性颅内高压患者的病理特点，神经外科在临床治疗时首先会想到去骨瓣减压术[1]。然而，术后并发症如脑积水、硬膜下积液、颅内出血等经常发生，影响患者预后[2]。去除骨瓣减压术后，如患者出现脑积水，通常需颅骨修复手术和脑室-腹腔分流手术，以达到减缓脑积水和治疗颅骨缺损的目的。以往将脑室-腹腔分流术作为治疗脑积水的第一步，后通过颅骨修补手术恢复颅骨正常结构。然而一期脑室-腹腔分流术后，患者颅骨缺损部位头皮瓣可能严重下沉，增加二期颅骨成形术难度和术后出血、颅内感染并发症的发生率[3-4]。将颅骨修复手术与脑室-腹腔分流术结合使用可避免继发性手术损伤，还可减少脑脊液外渗，预防并发症。为分析同期手术的治疗效果，本文以2016年9月—2023年8月盐城市第三人民医院脑积水患者60例为研究对象，进行多方对比分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取因脑积水在本院治疗的患者60例，随机系统盲选模式下，将其分为对照组和观察组，各30例。对照组中男18例，女12例；年龄40～72岁，平均（53.29±2.81）岁；病程3～7 h，平均（4.20±0.37）h。观察组中男16例，女14例；年龄39～75岁，平均（53.40±2.77）岁；病程2～9 h，平均（4.23±0.32）h。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。研究经本院医学伦理委员会批准（20161119）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：通过影像学检查证实颅骨缺损面积大小，患者有修补意愿；影像学检查（CT或磁共振成像）显示脑室系统扩大，脑室周边水肿，符合脑积水的诊断；非手术禁忌证范畴；签署知情同意书。

排除标准：其他严重脑部疾病者；颅内感染者；腹腔疾病者；心脏、肝脏、肾脏等重要器官严重衰竭者。

1.3 方法

所有患者均接受脑室-腹腔分流手术、颅骨修补手术，两组术前均行常规腰椎穿刺测量颅内压，并选择合适压力的脑室-腹腔分流管。脑室-腹腔分流术：仰卧，对患者气管插管进行全身麻醉，将其头部偏于一侧，以脑室额角为穿刺部位，按照解剖顺序切开头皮，达颅骨外板后，使用自停颅骨钻一孔，如硬脑膜有活动性出血，予以电凝，切开硬膜，结合术前影像学检查将分流管脑室端按照一定的深度，置入侧脑室的额角。将头部切口处的脑室端引流管压入固定装置的导向槽中进行固定。剑突下方取4 cm切口，按照解剖顺序依次切开腹部结构。从腹部切口穿过皮下脂肪层到达同侧乳突处，形成一个皮下通道，通过皮下通道将分流阀两端的分流管连接起来，用丝线固定好，并确保畅通。最后将分流管的末端放入腹膜腔内，缝合封闭腹膜腔。颅骨修补术：需对患者颅内压进行监测，观察膨出的脑组织回缩至骨窗持平状态，此时，沿着原来手术疤痕切开皮肤，肌皮瓣在颞肌和硬膜分离，向下翻转，充分暴露硬脑膜和骨窗周围的颅骨，将预成型颅骨修补钛网放置在缺损骨窗处，钛网使用配套的自攻螺钉进行固定，留置皮下硅胶管进行引流，分层缝合，纱布、网帽固定后结束手术。术后使用抗生素药物抗感染。

对照组优先进行脑室-腹腔分流术，2～3个月后，根据患者病情恢复状态，确定颅骨修补术的具体实施日期并完成手术。观察组需同一时期完成两项手术。

1.4 观察指标

日常生活活动能力：日常生活活动能力表（Barthel Index, BI）。总分为100分，分数越高，独立性越好，他人依赖性越小。

运动功能：Fugl-Meyer运动功能评估量表[5]（Fugl-Meyer Assessment Scale, FMA），能够对患者的肢体功能做出准确的定量评定。总分100分，分数越高，运动能力越好。

认知功能：蒙特利尔认知评估量表[6]（Montreal Cognitive Assessment, MoCA），总分范围是0～30分。如果得分≥26分，则表示患者的认知功能处于正常范围，得分越高，认知功能受损越轻。

功能状态：KPS功能状态评分量表（Karnofsky Performance Status，KPS），分数0～100分，分数高功能优。

临床治疗效果：根据CT结果判断，如患者脑室变小，水肿彻底消失，记为“显效”；如患者脑室明显变小，水肿有所改善，记为“好转”；如患者脑室扩大，或较术前无变化，水肿明显变重，记为“无效”。总有效率=显效率+好转率。

并发症：并发症包括硬膜下积液、堵管、过度引流、颅内感染。

预后：格拉斯哥预后分级（Glasgow Outcome Scale, GOS）进行评估：1分：死亡；2分：植物人生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直；3分：重残，需要他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，能工作、学习[9]。

1.5 统计方法

使用统计学软件SPSS 23.0分析数据，BI指数、FMA评分、MoCA及KPS评分为符合正态分布的计量资料，以（±s）表示，行t检验；治疗效果、手术并发症等计数资料以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者BI指数及FMA评分结果比较

两组BI指数及FMA评分对比，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 两组患者BI指数、FMA评分结果比较[（±s），分]

表1 两组患者BI指数、FMA评分结果比较[（±s），分]

注：BI指数：日常生活活动能力表指数，FMA评分：Fugl-meyer运动功能评估量表评分。

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值BI指数FMA评分术后1月65.38±2.83 76.28±3.45 13.379＜0.001术前53.34±4.56 53.45±2.56 0.115 0.908术后1月65.27±3.22 72.19±3.44 8.044＜0.001术前46.78±2.78 47.21±1.87 0.703 0.489

2.2 两组患者MoCA及KPS评分结果比较

术后观察组的MoCA、KPS评分高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者MoCA、KPS评分结果比较[（±s），分]

表2 两组患者MoCA、KPS评分结果比较[（±s），分]

注：MoCA评分：蒙特利尔认知评估量表评分，KPS：KPS功能状态量表评分。

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值MoCA评分术前16.45±2.39 17.34±1.78 1.636 0.107 KPS评分术前57.34±3.56 58.21±1.65 1.214 0.229术后1月68.01±2.15 73.18±3.59 6.767＜0.001术后1月22.19±2.32 26.50±2.13 7.495＜0.001

2.3 两组患者临床治疗效果比较

观察组总有效率远超于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床治疗效果比较

2.4 两组患者手术并发症比较

与对照组相比，观察组手术并发症发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术并发症比较

2.5 两组患者术后GOS评分比较

观察组患者术后GOS评分为（4.11±0.33）分，高于对照组的GOS评分（2.77±0.54）分，差异有统计学意义（t=11.597，P＜0.05）。

3 讨论

脑室-腹腔分流术+颅骨修补术作为改善颅脑损伤、脑积水等疾病患者症状的主流术式，脑室-腹腔分流术可把患者脑脊液经脑室向腹腔分流并吸收于腹腔，对颅内压的改善具备重大意义，而颅骨修补术可修复整形，纠正纤维结缔组织膜缺损的皮瓣下积液问题，还可避免颅内出血[7-8]。同时放置分流管和颅骨修补钛网可能会减少外科手术、与全身麻醉相关的潜在风险、住院时间以及医疗费用等，并且多项临床研究也表明，分期和同时手术的术后不良反应发生率没有显著差异[5]。在本次研究中结果表明：在患者日常生活活动能力、运动功能、认知程度、卡氏功能状态评分及GOS评分中，观察组均优于对照组（P均＜0.05），这说明同期手术对脑积水患者功能的恢复具有重要推动作用。有研究数据表明尽早地进行颅骨修补术可以使动脉压力波通过颅内腔产生的搏动，可驱动颅内液体运动，包括毛细血管血流、CSF循环和淋巴液流动，进而对大脑血流和大脑的代谢都有明显的改善作用[6]。脑室-腹腔分流术+择期颅骨修补术虽然可改善患者病情，但康复周期较久，患者可能会错过最佳治疗时机，影响其功能早日恢复，而且分流术后2～3个月完成颅骨修补术[9-10]，此时段内患者的颅骨仍处于缺损状态，加上若脑脊液分流不够彻底，患者出现裂隙性脑室，其病情会明显变重，影响后期手术实施，患者并发症发生风险高，而同期手术则可弥补分期手术不足，保证患者颅内压早期恢复正常状态，纠正脑室异常形态，促使患者多种功能恢复,也进一步减少了手术创伤，缩短了手术时间，有利于患者的康复。观察组总有效率96.67%高于对照组73.33%（P=0.011），与黄小山等[11]结果“观察组94.23%比对照组总有效率76.92%高（P＜0.05）”相似。原因是同期开展可对脑积水发挥协同作用，避免患者长时间受到颅骨缺损的影响，恢复机体颅内压水平，保证颅内空间状态稳定，创伤性变小，可提高治疗效果[12]。在术后并发症方面，观察组并发症发生率较低，依赖于手术医生的无菌观念及术后管理。

综上所述，脑室-腹腔分流术、颅骨修补术的同期开展，对脑积水患者具有重要作用。