控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效研究

陈春峰，陆秀芬，沈倩

1.江苏盛泽医院神经外科，江苏苏州 215228；2.江苏盛泽医院药学部，江苏苏州 215228

颅脑损伤患者常有颅脑功能缺损的表现，损伤来自机械负荷力的直接作用或间接作用，如工伤、坠落、交通事故等[1-2]。关于重型颅脑损伤，临床上有专用的计分法以及判断标准，只有伤后昏迷且昏迷>6 h[3-4]，或短暂清醒又再次昏迷的情况，才可视作重型患者。临床方面以紧急抢救，维持呼吸及有效循环，阻止脑组织进一步损害为根本治疗原则[5]，最为常用的术式是标准大骨瓣减压术，但治疗经验表明，该术式虽可用于改善症状、控制病情，但仍存在并发症多、远期预后不理想等问题[6]，对此，临床方面也做了诸多尝试，以控制性阶梯式减压术最受瞩目。为说明控制性阶梯式减压术的优势及应用价值，本研究选取2016年9月—2023年9月江苏盛泽医院收治的90例重型颅脑损伤患者为研究对象，探究控制性阶梯式减压术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的90例重型颅脑损伤患者为研究对象，依据术式不同分为两组。对照组（45例）中男27例，女18例；年龄19～71岁，平均（45.72±2.36）岁。观察组（45例）中男26例，女19例；年龄20～70岁，平均（45.78±2.44）岁。患者均由家属陪同入院，已知晓风险、研究内容，签订同意书。研究经医院医学伦理委员会批准（20160719）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①既往无颅脑外伤史；②临床已有明确的重型颅脑损伤诊断；③急诊手术治疗且具备手术指征；④于伤后12 h内入院；⑤无颅内占位性病变问题。

排除标准：①术区有接触性皮炎者；②患感染性疾病者；③3个月内有放疗行为者；④患免疫缺陷性疾病者；⑤弥漫性脑肿胀者；⑥严重脑疝者；⑦长期慢性高血压、血管硬化者；⑧慢性脑萎缩者；⑨患精神性疾病者；⑩处于孕期或哺乳期的女性。

1.3 方法

标准大骨瓣减压术（对照组术式）流程如下：①于患者额颞顶部做一个问号形状的手术切口，需要完全的切开头皮并予以止血处理；②按照标准参数（12 cm×15 cm）取出大骨瓣，继续剪开硬膜，将血肿物、坏死脑组织清除干净，再予以止血处理；③对硬膜进行减张缝合修补术，留置引流管，确认无误后关颅。

控制性阶梯式减压术（观察组术式）流程如下：①依据手术需求做全麻，确保消毒到位、器具准备齐全，记录初始的颅内压水平，需辅助以颅内压监测探头，将其置于较大侧脑室前角，若发现压值过高，通过释放脑脊液的方式实现初步的降压目的；②按标准术式的流程将头皮切开再常规止血，以脑挫裂伤处对应的颅骨作为钻孔点，还可以硬膜下血肿厚度最厚的部位对应的颅骨开孔，在挑开硬膜的同时做好颅内压的监测工作，缓缓释放血性液体，以此减轻血肿；③常规切开头皮并扩大骨窗（骨窗参数参考标准术式），切开硬膜，释放压力，确认完全＜20 mmHg方可完全剪开；④对缺损处急性人工修复，置引流管，再关颅。

1.4 观察指标

颅内压及血供：①颅内压（Intracranial Pressure,ICP），应为70～180 mmH2O；②血氧饱和度（Oxygen Saturation, SpO2），正常为95%～100%；③动脉血氧分压（Arterial Partial Pressure of Oxygen, PaO2），应为80～100 mmHg。

预后情况：①格拉斯哥昏迷分级量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）[7]，总分（0～12分）越高表明昏迷程度越轻、意状态越好；②美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）[8]，总分（0～45分）越低表明其神经缺损程度越严重；③日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living, ADL）[9]，总分（0～100分）越高表明其的生活能力越好。

并发症：包括急性脑膨出、脑膜炎、脑梗死、迟发性出血、切口感染。

1.5 统计方法

以SPSS 27.0统计学软件分析数据。病理指标、预后量表评分均为计量资料，符合正态分布，以（±s）表示，行t检验，并发症发生率为计数资料，用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关病理指标比较

术前，两组患者的相关病理指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组ICP评分低于对照组，SpO2和PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者相关病理指标比较(±s)

表1 两组患者相关病理指标比较(±s)

注：ICP：颅内压，SpO2：血氧饱和度，PaO2：动脉血氧分压。

组别观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值ICP（mmH2O）术前193.35±3.64 193.34±3.65 0.013 0.990术后93.46±5.88 161.45±5.23 57.958＜0.001 SpO2（%）术前94.12±1.19 94.13±1.20 0.040 0.968术后98.23±0.64 95.77±0.49 20.473＜0.001 PaO2（mmHg）术前91.53±2.24 91.59±1.98 0.135 0.893术后104.24±3.43 95.34±1.35 16.197＜0.001

2.2 两组患者预后量表评分比较

观察组的GOS、ADL评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者预后量表评分比较[(±s)，分]

表2 两组患者预后量表评分比较[(±s)，分]

注：GOS：格拉斯哥昏迷分级量表，NIHSS：美国国立卫生院卒中量表，ADL：日常生活活动能力量表。

组别观察组（n=45）对照组（n=45）t值P值GOS NIHSS ADL术后89.67±3.43 80.27±2.28 15.310＜0.001术前4.45±0.25 4.49±0.22 0.806 0.423术后9.53±0.19 7.28±0.23 50.593＜0.001术前22.43±2.19 22.47±1.97 0.091 0.928术后7.24±0.29 13.24±0.53 66.621＜0.001术前56.65±2.35 56.69±2.28 0.082 0.935

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

颅脑损伤由于伤及中枢神经系统，致残及致死率较高。轻型患者有头痛头晕、恶心、呕吐等表现[10]，中型患者多合并有轻微的神经系统阳性体征，重型患者常有意识障碍且渐加重，合并明显神经系统阳性体征，开始治疗的时间越晚，疗效就越差，容易发展至去大脑强直及晚期脑疝[11-12]，有生命危险。尤其是重症患者，入院后应优先考虑做控制性阶梯式减压术，帮助患者降低损伤程度，以此改善血液供给、预防损伤加重、促使功能恢复，加之现代医学对于重型颅脑损伤病理的了解不断加深[13]，技术也在不断完善。

控制性阶梯式减压术的临床应用得以推广，适用于各类原因导致的颅脑损伤患者之中，对于改善损伤程度、改善血液供给有重要意义[14]。本研究证实，经控制性阶梯式减压术治疗的观察组，其ICP水平相对更低、SpO2、PaO2水平相对更高（P均＜0.05），这意味着该术式不仅可以降低并有效控制颅内压水平，还可改善其血供，避免患者因缺氧而导致神经损伤、局部梗阻。两组患者在预后方面亦有差异，控制性阶梯式减压术治疗的患者其昏迷程度相对更低、神经缺损程度更低、日常生活能力更高，具体表现为GOS、ADL评分更高，而NIHSS评分更低（P均＜0.05），这是因为控制性阶梯式减压术实现了对血供的改善，保证了脑组织活动所需的氧，避免了神经缺损进一步加重，这对于术后生活能力迅速改善有重要意义。观察组的并发症发生率为6.67%，低于对照组的22.22%（P＜0.05），这与张清超等[15]的研究结果高度一致[观察组并发症发生率为18.3%（11/60），明显低于对照组的41.67%（25/60）（P＜0.05）]，这表明控制性阶梯式减压术后少有并发症出现，原因可能在于，早期辅助以探头，明确颅内压并适当的引出脑脊液、释放部分内容物[16]，尽快改善灌注不足的问题，这对于预防急性脑膨出等并发症有重要意义，此外手术始终坚持多处钻孔、分次剪开，可避免不必要损伤，有效预防继发性出血，可预防再灌注损伤及术后大面积梗死，不仅可以挽救重症脑损伤患者生命，还可以促使患者功能恢复、改善手术预后。

综上所述，颅脑损伤的发生率较高，重症患者尤其需要明确的判断标准，手术降压治疗是不二选择。行控制性阶梯式减压术在重症颅脑损伤治疗工作中的应用价值显著，表现为更快、更好地控制颅内压并改善脑组织血供情况，对早期唤醒昏迷患者有重要意义，阻止神经损伤加重、梗死面积增大，术后并发症也相对更少。