吴灵芝教授治疗脑瘫足内翻（脾虚肝亢证）经验 *

谢 莹 吴灵芝

（安徽中医药大学第二附属医院儿科，安徽 合肥 230061）

脑性瘫痪（Cerebral palsy）简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征是由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致［1］。根据国内外报道［2-4］，目前脑瘫的患病率为1.4‰～3.2‰，我国1～6 岁儿童脑瘫患病率为2.46‰，主要表现为运动障碍，伴有或不伴有感知觉和智力缺陷等。足内翻是一种复杂的足踝部畸形，在脑瘫患儿中常见；会造成患儿步态异常、行走困难，长期下来，会对足底关节及足踝部软组织造成损伤。治疗足内翻对于恢复脑瘫患儿的下肢功能有着重要作用［5］。目前对于脑瘫足内翻，除部分需要手术治疗外，临床主要还是给予康复治疗［6］。而在患儿长期的康复治疗过程中，中医学发挥了不可忽视的作用。导师吴灵芝教授在长期的儿科康复工作中，总结出脑瘫足内翻康复治疗的宝贵经验，作者有幸蒙吴教授教导，现摘部分经验以飨同道。

1 病因病机

中医一般将脑瘫归属为“五迟”“五软”“五硬”“痿证”的范畴。众多医家认为本病病位在脑，主要病机为先天禀赋不足和后天养护失当，导致五脏失养，阴阳失调，脾、肾、心不足，肝风内动；久病痰瘀阻络，变证丛生。现代医学将脑瘫分为痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型、共济失调型、Worster-Drought 综合征、混合型7 种类型［1］。脑瘫足内翻据症状可归属于中医学“偏枯”“偏萎”等范畴；一般认为，筋脉闭阻、阴急阳缓是其基本病机。吴灵芝教授认为，脑瘫足内翻是由先天不足、后天失养、阴阳失调而导致的。

中医辨证中小儿脑瘫主要有5 种常见证型：肝肾不足证、心脾两虚证、痰瘀阻滞证、脾虚肝旺证、脾肾虚弱证［7］。足内翻作为脑瘫的常见症状，其治疗原则不能脱离脑瘫的证型。在长期的临床工作中，吴灵芝教授发现，足内翻多见于痉挛型脑瘫，在脾虚肝旺证中多见；认为脑瘫脾虚肝亢证下的足内翻病机为脾虚生痰、血少筋强、阴急阳缓。从脏腑病机来看，首先，脾胃为后天之本，气血生化之源；气血生化不足，则肌肉失养，痿软乏力。再者，脾运不健，则气血生化乏源，肝血补充不足，进而筋失濡养、拘束不利。病程日久，脾虚生痰、痰阻经络，会加重踝部关节的凝滞。从经络病机来看，踝部内侧为阴、外侧为阳，足内翻为踝部内侧肌张力高于外侧肌张力［8］，是为阴急阳缓。

2 治法治则

吴灵芝教授针对脑瘫脾虚肝亢证下的足内翻患儿，提出健脾化痰、养血柔筋、平衡阴阳的治则。在临床治疗中针药并用，并辅以肌内效贴加强效果。

2.1 常用方药参苓白术散合四逆散加减，多选用党参、麸炒白术、炙甘草、山药、茯苓、薏苡仁以健脾益气、除湿化痰；用白芍、当归养肝血以补肝柔筋；用柴胡、枳实以疏肝理气，以适肝用。全方共奏健脾化痰、养血疏肝柔筋之功。

用药方法：水煎服，每日1 剂，早晚饭后30 min 分服；14剂为1个疗程，1个疗程结束后休息1周，再进行下1个疗程。

2.2 针刺 头针结合体针

2.2.1 选穴头针：选择患肢对侧运动区上1/5 处（运动区）；体针：足三里、丰隆、申脉、丘墟、解溪、血海、阴陵泉、照海、上八风（八风上1寸）、矫正穴（经外奇穴；胫骨前旁开1横指，踝横纹上3寸）。

2.2.2 操作方法运动区，平刺一针，针尖朝下，刺入12.5～20.0 mm；足三里、丰隆、血海、阴陵泉直刺12.5～20.0 mm；申脉、丘墟、解溪、照海、上八风直刺7.5～12.5 mm；矫正穴朝向脚尖方向平刺12.5～20.0 mm。得气之后，除申脉、丘墟、解溪、照海，余穴都进行均匀提插捻转；随后留针30 min，期间每10 min行针1次，并予患儿红外线灯照射患侧足踝部。每天1次，每周6次，2周为1个疗程；1个疗程结束后，休息1周，再进行下1个疗程。

2.2.3 选穴依据（1）焦氏头针以大脑皮层机能定位为理论依据，选取运动区上1/5，主治对侧下肢瘫痪，临床中应用广泛，效果显著。李卫锋等［9］采用焦氏头针取穴治疗小儿脑性瘫痪，结果显示患儿粗大运动功能得到有效改善。（2）选取下肢胃经、脾经穴位以补益脾胃、养血化痰。足三里为足阳明胃经合穴，具有调理脾胃、补中益气的作用。丰隆出自《灵枢·根结》，为足阳明胃经穴位，是足阳明胃经经气向下所归之处，为治痰要穴［10］。解溪属于足阳明胃经的经穴，阳经五行属火，与土为母子穴；亦有学者［11］研究表明，围刺解溪联合康复训练有利于提高脑卒中后足内翻的疗效，患者行走以及足内翻角度得到较好的改善。血海为脾经之血汇聚之处，浩浩如海，有研究［12］显示该穴在气血调节方面有着重要作用，气血得以调节，则肌肉得养、肝血得充。阴陵泉，为足太阴脾经合穴，阴经合穴五行属水，正如《针灸大成·通玄指要赋》所言：“阴陵开通于水道（阴陵泉，真水也，滋济万物）”［13］，故针刺阴陵泉可调和气血、除湿散寒、疏经通络，并且针刺阴陵泉穴对于脾经循行路线之脑卒中后遗症有显著治疗效果［14］，而脑瘫引起的足内翻亦在脾经循行路线上，所以在治疗中选用阴陵泉穴。（3）选取踝关节周围穴位。照海最早见于《针灸甲乙经》“照海，阴跷脉所生”［15］，说明该穴通阴跷脉。申脉，《针灸大成》中记载其为“阳跷脉所生”。《太平圣惠方·辨奇经八脉法》言：“夫跷者，捷疾也”，跷脉具有调节肢体肌肉运动的作用，维持下肢运动灵活敏捷。照海、申脉相辅相成，调节阴跷、阳跷之气，促进踝内外侧阴阳平衡的恢复。丘墟，足少阳胆经原穴，小儿“少阳之体”，针刺丘墟可激发少阳之气，调理少阳，从而促进脑瘫患儿的生长发育［16］。（4）经验取穴。上八风位于八风上1寸，两脚各4 穴。矫正穴位于胫骨前旁开1 横指，踝横纹上3 寸。吴灵芝教授在长期临床实践中发现，针刺此类穴位对于纠正患儿足内翻角度有显著效果。

2.3 肌内效贴针刺结束后，予患儿6 寸“Ⅰ”形肌内效贴布治疗（南京斯瑞奇医疗用品有限公司，产品标准号：YZB/苏0043-2011，型号：H611 N）。操作方法：参照拉斐尔肌内效贴布使用说明为患儿进行粘贴。患儿仰卧，踩足中立位。先用“Ⅰ”形贴布“锚”在内踝上方固定，然后“尾”向下沿经内踝向足底延伸直至足外侧，根据情况可加大拉力，绕行至外踝上方。每天1次，单次贴扎维持24 h 左右；2 周为1 个疗程［17］，1 个疗程结束后休息1周，再进行下1个疗程。

肌内效贴在足内翻的治疗中起到重要的辅助作用，它通过对踝部长时间的刺激达到持续给予踝关节周围软组织诱发动作信息的效果，从而调整肌筋膜，促进局部肌肉正常化。

3 医案举隅

患儿，女，3 岁。因“左侧肢体活动不利2 年”于2022年7月5日初诊。现病史：患儿于2年前学步时被发现左侧肢体活动不利，左脚迈步不稳，类似跛行；左上肢完成精细动作稍差，抓握功能较差；未见智力及精神状况异常。家属携患儿就诊于南京市儿童医院，遵医嘱继续医学观察，患儿症状未见明显好转，遂再次于该院就诊。颅脑磁共振示：右侧额顶叶异常信号，软化灶可能，右侧脑室、基底节、半卵圆中心多发异常信号，考虑胶质增生。入院予康复治疗，仍遗留有左侧肢体活动不利，为求进一步康复治疗于安徽中医药大学第二附属医院儿科门诊初诊。刻下症：左侧肢体活动不利，左足内翻，行走不稳，类似跛行，左上肢精细动作、抓握功能稍差，纳食欠佳，寐一般，二便调。既往史：出生时有新生儿轻度窒息病史，新生儿（Apgar）评分低，1 min Apgar评分为7分。专科查体：神志清楚，精神可，反应可，言语发育可，理解认知能力可，头颅无畸形，头项无抵抗，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，左上肢肌张力稍高，可独坐，可独行，左手握力稍差，精细动作稍差，左下肢远端肌张力稍高，左侧足内翻角度15.48°，独行时左下肢跛行，舌淡暗、苔薄白，脉弦细。西医诊断：脑瘫，痉挛型偏瘫。中医诊断：行迟，脾虚肝亢证。治则：健脾化痰、养血柔筋、调和阴阳。治疗：（1）予患儿中药汤剂口服，组方：薏苡仁30 g，党参10 g，麸炒白术10 g，炙甘草6 g，山药10 g，茯苓10 g，白芍9 g，当归9 g，柴胡9 g，枳实9 g。每日1 剂，水煎取汁200 mL，早晚饭后0.5 h 分服，每次服100 mL。14剂为1个疗程。（2）针刺治疗：头针取穴：选择患肢对侧运动区上1/5 处（运动区）。体针取穴：左下肢穴位：足三里、丰隆、申脉、丘墟、解溪、血海、阴陵泉、照海、上八风、矫正穴；左上肢穴位：曲池、合谷、外关、八邪（刺法：直刺12.5 mm）。（3）肌内效贴。

近4 个疗程时（2 周为1 个疗程），患儿查体左下肢肌张力明显降低，接近正常。

8 个疗程后，患儿足内翻角度明显好转，行走类似常人，跑跳仍有不足，左手握力及精细动作均较前有显著改善。后坚持于安徽中医药大学第二附属医院儿科治疗。

按语：患儿有显著的“行迟”表现，曾有新生儿轻度窒息病史，影像学提示曾有非进行的脑部损伤，可确诊为脑瘫。患儿的脑瘫症状主要表现为肢体活动障碍，且为单侧，伴肌张力增高，所以进一步诊断为痉挛型偏瘫。患儿脾土亏虚，运化失司，故见纳食不佳；脾胃亏虚，气血生化不足，肝血难以充盈，濡养宗筋不及，故见筋脉拘急，阴急阳缓，终致足内翻。虽未见脾虚肝亢证中的抽动等典型症状，但据舌脉可知患儿有脾虚肝强之象，所以在临床治疗中，仍从肝脾的角度进行治疗。该患儿除了有足内翻的表现，也有上肢的活动不利，所以在治疗中亦重视对上肢穴位的应用，以助气血运行，恢复肢体功能。

4 结语

作为脑瘫的常见表现，足内翻的治疗不能脱离脑瘫治疗的整体原则。但足内翻的形成又有其本身的特殊性，所以既要针对患儿的脑瘫证型辨证施治，也要兼顾足内翻治疗的规律。

脑瘫足内翻的形成是因为胎儿或婴幼儿发育中的锥体系和（或）椎体外系受到损伤，破坏了患儿内、外侧肌群肌张力的平衡，导致内侧肌肉肌张力高于外侧肌肉肌张力［8］。所以减轻肌肉痉挛、诱发足背屈外翻动作，是治疗的要点［18］。吴灵芝教授在治疗脾虚肝亢型脑瘫足内翻时，一方面辨证施治以健脾化痰、养血柔筋、调和阴阳，另一方面注重踝部周围穴位和经验效穴的选取以及肌内效贴的应用。踝部周围穴位在足内翻的治疗中起到重要作用，例如廖燕锬等［19］证实，经丘墟穴缩小足背外侧刺激区能够有效诱发脑卒中患者踝背屈，较常规叩击该区的方法效果更显著。经验效穴是“上八风”和“矫正穴”，在临床实践中发现，它们对降低踝部内侧肌张力颇有疗效。肌内效贴的使用在足内翻中也逐渐被重视，例如黄宇涛等［20］在治疗脑卒中后足内翻中，设定单纯针灸组为对照组，针灸联合肌内效贴贴扎组为观察组；结果显示治疗后观察组Barthel 指数（BI）、Fugl-Meyer 量表（FMA）评分显著高于对照组，Ashworth 量表（MAS）、Clonus 评分显著低于对照组，证明了肌内效贴在治疗足内翻中的作用。吴灵芝教授追源求本，博采众长，在应用中医学的基础上又使用新技术，方法简便，容易被患儿及家长接受。