徐云生治疗痛风性关节炎经验※

李颖豪,李荣华,徐云生

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250001)

痛风性关节炎(gouty arthritis,GA)是由嘌呤代谢紊乱导致尿酸分泌过多或尿酸排泄减少,从而导致体内血清中尿酸水平升高,促使尿酸结晶沉积在关节腔内的一种代谢性疾病[1]。该病临床表现为病变关节红肿热痛及局部皮肤温度升高,若病情未及时控制,可诱发并发症,如关节畸形、关节功能障碍,甚至引发肾功能损害和心脑血管疾病,严重影响患者身心健康和生活质量[1]。目前,西医主要采用促进尿酸代谢和抑制尿酸合成两大类药物进行对症治疗,虽能有效降低患者血尿酸指标水平,改善患者症状,但不良反应较多,且停药后易复发。中医药采用辨病辨证、病证结合的方法进行诊疗,具有显著治疗优势和特色[2]。

徐云生教授为山东省泰山学者特聘专家、岐黄学者,从事中医药临床30余年,擅长诊治代谢性疾病。徐云生教授认为虽然GA临床主要表现为局部关节红肿热痛,但不可过分使用苦寒直折之法,以免损伤脾胃阳气。徐云生教授认为本病发病与脾肾功能失常密切相关,治宜利湿化浊、活血祛风,辅以调理脾肾、恢复正气。笔者有幸跟师学习,获益良多,现将徐云生教授治疗GA的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 古代医家对GA发病的认识 GA属于中医“痹证”范畴,历代医家对痹证论述颇多。《素问·痹论》载:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”痹证是由于风、寒、湿3种外邪侵袭人体所致,根据3种邪气的不同特性,可分为行痹、痛痹、浊痹。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“血痹病从何得之……夫尊荣人骨弱肌肤盛,重困疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。”可见仲景在继承前人经验的基础上,已初步认识到除外邪侵袭外,内虚也在疾病的发生发展中起关键作用。元·朱丹溪《格致余论·痛风论》言:“痛风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇风取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也。”首次提出“痛风”病名,并指出其病因病机及临床表现。《景岳全书·脚气》提出:“外是阴寒水湿……内由平素肥甘过度……病变部位红肿潮热,久则骨蚀。”认为外感邪气,恣食肥甘,内蕴湿热,内外相合发而为病。

1.2 脾肾亏虚为本 徐云生教授认为,脾气虚弱和肾精不足为GA发病的根本原因。《黄帝内经》提出“脾主运化”,即脾主运化水谷和水液,脾虚运化失常,水液停滞于体内,流注于关节,发为GA。《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”肾气虚弱,鼓动无力,湿、热、浊气难以排出体外,致尿酸沉积于体内,成为GA进展的关键因素。

1.3 湿热瘀滞为标 徐云生教授认为,GA病情胶着难愈,与湿邪密切相关。脾肾功能失常,导致水湿内停,凝聚成痰,注于筋骨,日久化热,阻滞经络,发为肿痛。徐云生教授指出,本病发病初期,多为湿热之邪侵袭,痰瘀蕴结于关节,以邪实为主要表现。

2 辨证论治

本病发病以脾肾亏虚为本,以湿热瘀滞为标。徐云生教授依据患者病情,按照急则治其标、缓则治其本的原则,强调GA急性期治疗应以清热化湿、祛瘀止痛为主,辅以健脾补肾,采用经验方四藤汤帮助患者平稳度过急性期,后期再以健脾益气养血之方进行调理,取得了令人满意的疗效。

2.1 舌脉合参,辨证论治是核心 徐云生教授指出,人体是一个有机整体,中医的舌诊和脉诊在判断脏腑功能、气血状况及各项生理指标方面具有重要作用。《临症验舌法》言:“据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,而阴阳不谬焉。”GA急性期以舌质偏红、苔薄白或黄、脉洪滑或洪数等湿热邪气痹阻经络之象较为常见,治以清利湿邪、通络化痰为主,以扶正祛邪为辅。若脉象沉细、软弱无力,则为缓解期虚象,治疗应以补益为主,辅以祛邪。

2.2 利湿祛瘀为主,补肾健脾为辅 GA急性发作时,受累关节表现为肿胀、发红、疼痛剧烈、屈伸不利,甚至无法活动,伴大便干,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数[3]。徐云生教授认为在此期间,无论患者有无临床症状,均应以清热利湿、祛风化瘀为主,辅以补肾健脾。

(1)三焦气化思想除湿热 《温热论》载:“气病有不传血分,而邪留三焦……此则分消上下之势,随证变化,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。”叶天士强调治疗湿热从三焦立法的重要性。徐云生教授认为,治疗应以淡渗利湿为要,慎用苦寒直折之品,常选用茯苓、土茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子等,撤其湿则热邪势孤。若伴高脂血症,则加山楂、荷叶、决明子、绞股蓝等化浊药物;若热势明显,则加蒲公英、黄柏、萆薢、虎杖增强清热之力;若伴瘀血阻络,则加三七、路路通、川芎、川牛膝等活血药物,搜络祛邪;若正气不足,则加白术、人参、桑寄生健脾利湿,补肾益气。

(2)善用藤类、虫类药 《本草纲目》云:“藤类药物以其轻灵,易通利关节而达四肢。”徐云生教授临证时善于运用藤类药物祛风通络止痛,如青风藤、海风藤、忍冬藤、络石藤。GA经年不愈,反复发作,无论发作期还是缓解期,临床均可见关节肿胀或皮下硬结,此为久病入络之象,若仍采用川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀药物,往往难以奏效。此时,徐云生教授利用虫类药物走窜通络、破血逐瘀特性,以达通达络脉、破除顽痰死血、祛瘀生新的目的,如地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎。

(3)四藤汤方义分析 四藤汤是徐云生教授继承前人经验的基础上,通过多年临床经验总结而来,治疗原则为清热利湿、祛瘀止痛。药物组成:青风藤20 g,海风藤20 g,络石藤20 g,忍冬藤20 g,土茯苓30 g,茯苓20 g,炒泽泻30 g,泽兰30 g,薏苡仁30 g,麸炒苍术20 g,白术20 g,黄柏15 g,虎杖15 g,威灵仙15 g,独活15 g,车前子12 g(包煎),川芎15 g,桑枝20 g,三七粉3 g(冲服),炙甘草6 g,桑寄生30 g。青风藤、海风藤、络石藤、忍冬藤利湿消肿,祛风通络止痛;土茯苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子淡渗利湿,通利三焦,使湿去热清,热去湿利;黄柏、虎杖清热消肿,解毒定痛;威灵仙、独活祛风除湿通络;泽兰清热利湿,活血化瘀;三七、川芎散瘀止血,消肿定痛;桑寄生、苍术、白术祛风湿,补肝肾,强筋骨;桑枝祛风湿,利关节;甘草补益脾气,清热解毒,调和诸药,缓急止痛。诸药合用,共奏利湿化浊、祛瘀通络之功。

(4)加减用药 GA病机错综复杂,临床诊治贵在审证权方。若湿重于热,关节肿甚而不发红,倦怠乏力,舌淡体胖,苔白滑,则加大苍术、白术、薏苡仁用量,或加山药、党参健脾除湿;若热象显著,红肿疼痛剧烈,舌红,苔黄,大便干,小便黄,或伴有口干口苦,皮肤干燥瘙痒,则加白花蛇舌草、夏枯草、黄芩清热解毒;若关节痛甚,行动不利,舌紫黯且有瘀点,则加全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙等虫类药物,搜剔余邪;若饮食欠佳,食后腹胀,则加焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)、鸡内金、炒谷芽健胃消食;若累及颈椎导致头晕目眩,则加天麻、钩藤祛风通络;若肝郁气滞,三焦郁滞,则加枳壳、香附、柴胡疏肝解郁;若关节麻木且僵硬,则加伸筋草、木瓜、芍药舒筋活络;若阴虚发热,夜间发热甚,则加地骨皮、青蒿、鳖甲清虚热;若腰膝酸软,起夜遗尿,则加补骨脂、山茱萸、淫羊藿、菟丝子温肾助阳。

3 病案举隅

患者,男,49岁,2021年3月24日初诊。主诉:双侧跖趾关节及踝关节红肿热痛1年余,加重1周。患者1年前大量饮酒后出现左侧跖趾及右踝关节肿痛,行走不便。当地医院检查血尿酸472 μmol/L,诊断为GA,口服非布司他和乐松后症状缓解,未进一步诊治,随后反复发作3次,曾口服秋水仙碱、非布司他、别嘌醇等药物,近1周出现双侧跖趾及踝关节红肿热痛,疼痛剧烈,行走受限,遂寻求中医治疗。平素血脂水平较高,血压151/98 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),脉搏86次/分。刻下症:右侧脚踝阵发性刺痛,微红肿,无破溃,口干不渴,纳可,睡眠因疼痛较差,大便正常,小便微黄,舌红,苔黄腻,脉滑稍涩。西医诊断:GA。中医诊断:痹证;证型:湿浊阻滞证。治法:清热利湿,祛风通络。处方:四藤汤加减。方药组成:青风藤30 g,海风藤20 g,络石藤20 g,忍冬藤30 g,茯苓30 g,土茯苓30 g,薏苡仁30,决明子30 g,天麻30 g,钩藤30 g(后下),苍术30 g,白术30 g,黄柏12 g,泽泻30 g,泽兰30 g,川牛膝30 g,怀牛膝30 g,桑寄生20 g,独活20 g,威灵仙18 g,川芎18 g,葛根20 g,丹参18 g,三七粉3 g(冲服),桑枝30 g,甘草片9 g。6剂,每日1剂,水煎300 mL,早晚分服。嘱患者清淡饮食,每日多饮水。

2021年3月31日二诊:患者右脚踝疼痛明显缓解,疼痛程度较轻,伴有轻度水肿,纳一般,眠可,二便调,舌淡红,苔白腻,脉弦滑涩。加焦三仙各10 g,陈皮6 g。继服12剂,煎服法同前。

2021年4月15日三诊:复查血尿酸352 μmol/L,疼痛消失,肿胀消失,已能正常行走。嘱患者清淡饮食,每日保持饮水量,并可适当饮用土茯苓水,坚持运动。

按语:本案患者为中年男性,长期饮酒无度,酒性湿热,过量饮用易损伤脾胃,致脾失健运,清浊不分,湿热内生,湿性趋下,致脚踝肿痛。方中青风藤、海风藤、络石藤、忍冬藤祛风止痛,活血利湿;茯苓、土茯苓、薏苡仁利水渗湿,通利三焦;苍术、白术、桑寄生补脾肾之气,祛风湿;泽泻、泽兰、川牛膝、怀牛膝、三七、丹参血水同治;独活、威灵仙、川芎、桑枝祛风湿,止痹痛;天麻、钩藤、葛根通经活络;决明子、黄柏清热解毒;甘草调和诸药。诸药合用,共奏除湿止痛、祛风通络、补益脾肾之功。二诊时,患者症状有所好转,效不更方,加陈皮、焦三仙消积导滞,加强中焦运化能力。三诊时,患者已痊愈,嘱其注意清淡饮食,坚持运动,巩固疗效。

4 小结

近年来,随着我国经济的快速发展和生活水平的不断提高,人们的饮食结构发生巨大变化,GA的发病率呈上升趋势,且沿海地区发病率高于内陆地区,严重影响人们生命健康,多数GA患者饮酒无度,过食肥甘易损伤中焦脾胃,使脾失健运,湿浊内生[4-7]。徐云生教授认为GA发病以脾肾亏虚为本,以湿热瘀滞为标,治疗时遵循“急则治标,缓则治本”的原则,治以清热化湿、祛瘀止痛为主,辅以健脾补肾,旨在改善患者症状,降低血尿酸水平,控制病情进展,以取得良好的临床效果。