针灸疗法治疗胆囊切除术后综合征的研究进展※

叶香吟,何冬梅,周园芳,孙宁,熊坚,孙睿睿

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.四川省成都市龙泉驿区第一人民医院,四川 成都 610199;3.四川大学华西医院,四川 成都 611135)

胆囊切除术是治疗胆囊病的常用治疗方法。胆囊切除术后综合征(postcholecystestomy syndrome,PCS)是一种常见的术后综合征,指胆囊切除术后出现类似于术前的临床特征,该病发病原因可能是胆囊病理引起的症状的延续,也可能是与胆囊相关的其他症状的发展,临床症状包括上腹疼痛、恶心、呕吐、胃肠胀气、消化不良、脂肪不耐受、腹泻、黄疸等[1]。PCS的起病时间在术后几天到几年不等[2]。随着腹腔镜的发展,腹腔镜下胆囊切除术数量的增加可能会导致PCS患者数量的增加。PCS短期和长期均会对人体正常的营养与代谢产生影响,并影响患者的生活质量,加速疾病恶化。保守治疗是针对PCS普遍推荐的治疗方法,针灸疗法作为中医传统疗法,安全、简便、有效,是缓解PCS患者症状的重要手段。研究表明,针灸在治疗术后恶心呕吐、胃肠功能紊乱等方面疗效显著,是治疗PCS的有效干预措施[3-4]。本研究对针灸疗法治疗PCS的临床研究进行综述,以期为临床应用针灸疗法治疗该病或进行相关临床研究提供借鉴。

1 胆囊切除术后综合征的病因病机

PCS归属中医“胁痛”“痞满”等范畴。肝胆互为表里,在脏腑、阴阳、经络、气血方面关系密切。《脉经》曰:“肝之余气泄于胆,聚而成精。”胆汁的化生和排泄依赖于肝主疏泄功能的调控,肝病常影响胆,胆病也常波及肝。《正体类要》指出:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”胆囊术后胆汁储存、排泄失常影响肝的疏泄功能。《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”。肝、胆、脾、胃同居中焦,在病理上,肝脾可以相互传变。《灵枢·病传》曰:“病先发于肝,三日而之脾,五日而之胃。”《血证论》言:“设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。”肝气郁滞,木乘土,加之手术耗伤气血,正气虚,致脾胃升降失司,运化无力,故胆囊切除术后常见恶心呕吐、腹胀、消化不良、腹泻等症。术中金刃损伤脉络,气滞于中,脉络瘀阻;手术损伤脏腑组织,耗气动血,离经之血留滞于体内而成瘀血。气滞和血瘀互为因果,脉络不通,不通则痛,而发腹痛、腹胀之症。术后若原有湿热之邪残留,或外来湿热邪气乘虚入侵,或饮食起居不调,情志不舒,湿热郁于体内,渐生内热,气机升降失调,胆汁溢于肌肤,可出现胁痛、痞满,甚或黄疸[5-6]。综上所述,PCS病位在肝、胆、脾、胃,主要病因病机为金刃伤及肝胆脉络,致气血耗伤,脉络瘀阻,肝胆疏泄失调,气机不畅,脾胃升降失司,运化失常,而发上腹疼痛、恶心呕吐、腹胀、腹泻等症。本病以气虚为本,虚实夹杂,治疗多从疏肝健脾入手,治以疏肝利胆、健脾和胃[7-8]。现代研究表明,年龄、焦虑程度、胆囊壁厚度、胆囊结石大小及数量、术后饮食习惯、情志因素、劳累程度等为PCS发生的危险因素[5];术后胆管结石和损伤、Oddi括约肌功能障碍、术后胆盐代谢异常等也可导致PCS[9-10]。

2 不同针灸疗法在胆囊切除术后综合征中的应用

笔者检索相关针灸疗法治疗PCS的文献发现,在临床研究中,以针刺及针灸联合其他疗法为主要治疗手段,主要论证的是治疗有效性及患者临床症状包括术后疼痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀等的改善情况。在作用机制研究中,研究者主要从镇痛、调节胃肠功能两方面论述针刺、电针、艾灸等针灸疗法的作用机制。

2.1 针刺疗法 针刺疗法是以中医理论为指导,采用毫针等刺入腧穴的方式以防治疾病的中医外治法,具有调节经络、脏腑、气血的作用,对改善PCS患者术后疼痛、调节胃肠功能有效。研究表明,与常规疗法比较,胆囊切除术后采用针刺合谷、内关、足三里等穴治疗的镇痛效果更佳,且消化道不良反应较少,患者胃肠功能恢复更快[11-12];与假针刺(非经非穴)比较,针刺治疗PCS的临床疗效更显著[13]。A GÜLTEN等[14]发现在胆囊切除手术麻醉诱导开始前10 min针刺足三里、合谷、内关,可降低患者术后疼痛、恶心呕吐的发生率,减少止吐镇痛的需药量。采取腕踝针能有效缓解行腹腔镜胆囊切除术患者术后疼痛[15-16]。卢荣等[17]研究发现,选取中脘、下脘、滑肉门、气海、关元等穴位进行腹针治疗能有效调节腹部术后胃肠功能紊乱。针刺介导镇痛可能与抑制或促进某些因子释放有关。研究表明,针刺能够降低局部炎症因子含量,促进抗炎免疫反应,发挥抗炎镇痛作用[18];针刺可促进炎症部位β-内啡肽的分泌,激活外周阿片类受体以抗炎镇痛[19];腺苷作为具有抗伤害性的神经调节剂,在针刺过程中的释放可能与针刺介导的局部镇痛作用有关[20]。针刺可能通过中枢或外周刺激反馈调节胃肠功能。针刺“足三里”能增加脾气虚大鼠空肠组织中胃饥饿素、三磷酸腺苷、环磷酸腺苷含量,上调蛋白激酶A表达,增强胃肠功能[21]。

2.2 电针疗法 电针疗法是指使用毫针刺入腧穴得气后,在针上通微量电流以刺激穴位达到治疗目的的治法。术后于足三里等穴施以电针可促进PCS患者胃肠功能恢复[3,22-23]。王剑等[24]比较电针与吗啡静脉自控镇痛治疗腹腔镜胆囊切除术后患者的疗效,发现电针足三里、阳陵泉及太冲能有效减轻患者术后疼痛,促进术后胃肠功能恢复,且致术后恶心、呕吐的可能性较小,无过度镇静作用。Oddi括约肌功能障碍是PCS重要的症状之一。胆囊切除术后,Oddi括约肌轻微收缩即可升高胆总管内压力,而出现上腹不适及腹痛[25]。电针刺激患者阳陵泉可抑制Oddi括约肌收缩,这可能是由包括胆囊收缩素释放在内的一些神经激素机制介导的[26]。电针镇痛可能与降低中枢痛敏化有关,CHOI D C等[27]研究发现,电针水沟、阳陵泉能有效抑制中枢小胶质细胞的激活,以及促神经生长因子、促炎因子(如肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6、一氧化氮合酶、环氧合酶-2和基质金属蛋白酶-9)的表达。

2.3 艾灸疗法 艾灸疗法指以艾条或艾炷热刺激穴位,达到防病治病的作用。艾灸在患者胆囊切除术后护理中效果明显,艾灸足三里等穴能有效改善胆囊切除术患者术后恶心呕吐症状,促进术后胃肠功能恢复[28-29]。艾灸的镇痛、抗炎作用主要与热效应、光效应、艾烟及药物作用有关[30]。艾灸可能通过降低P物质(SP)、蛋白激酶C(PKC)、磷酸化辣椒素受体(p-TRPV1)含量,抑制SP/PKC/TRPV1通路的激活,减轻炎症局部的痛敏反应[31];或通过调节T淋巴细胞亚群,增强免疫功能,以改善腹泻症状[32]。

2.4 针灸联合相关疗法 温针灸治疗腹部术后不适症状的临床疗效明显。以内关、中脘、天枢、膻中、足三里、阳陵泉为主穴配以辨证取穴的温针灸疗法能有效防治胆囊切除术后胃肠功能紊乱[4,33-34]。穴位按摩对胆囊切除术后腹痛、胃肠功能恢复有一定效果[35-36]。内关穴位按摩联合中医埋针能有效改善行腹腔镜胆囊切除术后患者腹部疼痛[37]。穴位按摩联合电针疗法可改善腹腔镜胆囊切除术后患者的胃肠功能[38]。穴位敷贴能有效缓解腹腔镜胆囊切除术后患者疼痛、恶心呕吐、腹胀、腹泻等症状,促进胃肠功能恢复[39-40]。针灸配合足浴及敷脐、吴茱萸热敷联合电针、神阙中药热敷联合针刺治疗胆囊切除术后胃肠功能紊乱安全有效[41-43]。耳穴压豆也是联合针灸疗法治疗PCS的常用方法。研究表明,耳穴压豆(取神门、皮质下、交感区、腹区等穴)联合电针能促进腹腔镜胆囊切除术后患者康复[44];耳穴压豆(取大肠、直肠下段、脑干、肾、脾、胃、交感等穴)联合艾灸能预防腹腔镜胆囊切除术后患者的腹胀症状[45]。针药结合在PCS临床治疗中应用也较为广泛。研究发现,逍遥散联合电针、四逆散联合针刺、大柴胡汤联合针刺、补中益气丸联合针刺治疗对PCS有较好的临床疗效[46-49]。

3 总结

总结近20年的文献发现,针灸治疗PCS以疏肝健脾、调畅气机为主要治则,主要选取穴位为足三里、内关、合谷、中脘、阳陵泉、天枢、太冲穴。足三里为足阳明胃经合穴,胃之下合穴,有调和气血、强脾健胃之功,可改善胃肠道运动。内关为八脉交会穴之一,通于阴维,有通调三焦、理气和中、降逆止呕之功,乃治胸脘疾病之要穴。《标幽赋》载:“胸满、腹痛刺内关。”合谷为手阳明大肠经的原穴,为本经原气所发之处,能调和气血、舒筋活络止痛。太冲为足厥阴肝经之输穴、原穴,为肝经原气所在之处,是气血运行的重要枢纽,可调畅肝气。《针灸大成》曰:“四关四穴,即两合谷,两太冲穴是也。”合谷主气,太冲主血,四穴合用,开四关以达平肝阳、调气血、通经络之效。阳陵泉为胆的下合穴,为八会穴之筋会,是治疗胆腑疾病的要穴,针之可疏肝利胆、舒筋活络止痛。中脘为胃之募穴、腑之会,位于胃脘部,天枢为大肠募穴,此二穴有调理中焦气机、醒脾开运之功。疼痛与恶心呕吐是PCS常见症状。分析针灸治疗PCS患者术后疼痛的机制可能为:①抑制疼痛上行传导系统或促进下行抑制系统发挥快速镇痛作用;②抑制中枢小胶质细胞激活,控制中枢炎性反应,减少机体炎症因子的表达,降低中枢与外周敏化;③调节疼痛介质水平,降低P物质,升高β-内啡肽水平,缓解氧化应激反应[21,50]。分析针灸防治PCS患者恶心呕吐、胃肠功能紊乱的机制可能为:①刺激下丘脑分泌β-内啡肽,抑制下丘脑边缘系统,减弱对呕吐中枢的信号输入;②增加内源性阿片类物质释放,调节血清素、去甲肾上腺素、速激肽系统;③抑制迷走神经活性,调节消化系统的自主神经功能;④增加生长激素释放激素、环磷酸腺苷含量,升高依赖性蛋白激酶A表达,以改善胃肠功能[51]。本研究通过总结文献发现,针灸及其相关疗法治疗PCS切实有效,但相关临床研究仍有不足之处:研究多为重复性试验,针灸方法多样,但横向比较的研究不多;后期跟踪随访及远期疗效观察较少;缺乏对有效治疗方案和评价体系的进一步探索。笔者认为,临床应完善中医基础理论,重视临床辨证,制订规范、有效的针灸治疗方案,通过大样本、多中心、设计严谨的高质量临床试验研究来进一步证实针灸治疗PCS的优势。