《傅青主女科》巴戟天-熟地黄配伍治疗妇科疾病医 案 赏 析

林石凤 张亚萍 黄洋玲 陈百晓 区思雯 薛桃妹

（1.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530200；2.广西中医药大学基础医学院，广西南宁 530200）

《傅青主女科》是由医家傅山所著的妇产科专著，其学术思想对促进中医妇产科学的发展具有重要意义。傅山认为，肾藏精、主生殖，肾气盛衰对妇科疾病的发生和转归起到决定性作用，故书中多从虚立论，提倡补法，强调肝脾肾同治，尤重补肾益精。巴戟天和熟地黄均为临床常用的补虚药，两者均味甘、性微温，同属肝肾二经，其中巴戟天为补肾阳之要药，熟地黄为补血滋阴之要药，两者一阴一阳相结合可并补肾阴肾阳。本文对《傅青主女科》中涉及巴戟天和熟地黄共用的医案进行分析，以探讨傅山配伍巴戟天、熟地黄治疗妇科疾病之思想，为现代诊疗提供思路。

1 经前大便下血

妇人有行经之前一日大便先出血者。人以为血崩之症，谁知是经流于大肠乎。夫大肠与行经之路，各有分别，何以能入乎其中？不知胞胎之系，上通心而下通肾，心肾不交，则胞胎之血两无所归，而心肾二经之气不来照摄，听其自便，所以血不走小肠而走大肠也。治法若单止大肠之血，则愈止而愈多。若击动三焦之气，则更拂乱而不可止。盖经水之妄行，原因心肾之不交，今不使水火之既济，而徒治其胞胎，则胞胎之气无所归，而血安有归经之日？故必大补其心与肾，便心肾之气交，而胞胎之气自不散，则大肠之血自不妄行，而经自顺矣。方用顺经两安汤。当归五钱（酒洗），白芍五钱（酒炒），大熟地五钱（九蒸），山萸肉二钱（蒸），人参三钱，白术五钱（土炒），麦冬五钱（去心），黑芥穗二钱，巴戟肉一钱（盐水浸），升麻四分。[1]22

分析：傅山指出，经前大便下血究其原因为心肾不交。心属火，藏神、主血脉；肾属水，藏精、主生殖，二者通过胞宫相接续。胞宫为“心肾接续之关”，心气下通于肾，心肾相交，水火既济，阴阳平衡，血脉流畅，月事按时至。若肾阴亏虚，肾水不足不能上济于心，则心阴不足，心火偏亢，心肾失交。故治宜大补心肾，以顺经两安汤治之。傅山所用之药不仅重功效，亦究归经，方中之药均为大补心、肝、肾三经之药。方中熟地黄、巴戟天、山萸肉为补肾要药，经前大便下血实为肾阴不足所致，故重用熟地黄滋阴补血益精；因肾阴不足，故补阳之药不可多用甚或不用，傅山在此方中少用巴戟天，盖为阳中求阴之意，且以盐水浸之。盐味咸、入肾经，使巴戟天在微微温补肾阳的同时又不至于阳气太过而使热象明显，以免下血更多。白芍补肝，助肝气往来于心肾之间。心阴不足，心火偏亢，选用人参补心气、麦冬滋心阴、当归补心血，令气血阴阳相互调和，同时配伍白术益气健脾使气血生化有源，另予黑芥穗入血分引血归经，泻肠火而止血。升麻升提中气，令游溢之精气上行，承制心火。纵观全方，心肝脾肾皆补，尤重心与肾，心肾得补则下血自止。

2 胸满不思食不孕

妇人有饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，一经房事，呻吟不已。人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎。夫气宜升腾，不宜消降。升腾于上焦则脾胃易于分运，降陷于下焦则脾胃难于运化。人乏水谷之养，则精神自尔倦怠，脾胃之气可升而不可降也明甚。然则脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内。无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。惟有肾之水火二气，而脾胃之气始能升腾而不降也。然则补脾胃之气，可不急补肾中水火之气乎？治法必以补肾气为主，但补肾而不兼补脾胃之品，则肾之水火二气不能提于至阳之上也。方用并提汤。大熟地一两（九蒸），巴戟一两（盐水浸），白术一两（土炒），人参五钱，黄芪五钱（生用），山萸肉三钱（蒸），枸杞二钱，柴胡五分。[1]25

分析：傅山指出，胸满不思食不孕主因为肾气不足。多数医家见饮食少思、胸膈满闷便认为是脾胃之痼，用健脾消食导滞之方治之而症状未见好转反使肾气更虚，受孕更难。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化主四肢，故而脾胃虚则运化无力，气血不足，症见饮食少思、倦怠无力；又胃气宜降，胃气不足，下降不及，故而胸膈满闷。然溯本求源，脾胃虚之源在于肾气虚。脾胃之气虽由后天之精化生，实出于肾。傅山指出，肾为先天之本，水火之宅，阴阳之本，位于下焦，其水火升腾于上焦，可助中焦脾胃运化水谷精微。无肾中水气滋补，则胃气升腾不能；无肾中火气，则脾气不能化，惟有肾水火二气充足，脾胃之气可升腾而不降。故治宜补肾气为主，兼补脾胃，方用并提汤以期先后天并补。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子补肾益精，专益肾水；巴戟天补火助阳。方以熟地黄、巴戟天为重，两者用量相当。熟地黄滋肾水，使阴气自足，阳气易升；巴戟天生肾火，亦不伤阴，《本草新编》载巴戟天“甘温，补其火，而又不烁其水之为妙耶”[2]。熟地黄、巴戟天同用，共补先天之肾水火阴阳，令肾气足而易受孕。人参、白术、黄芪为功补脾胃，脾胃健，精气生，脾胃气足则肾之水火二气升提；佐以少量柴胡理气，防止补中腻膈。全方补肾而兼补脾胃，主次分明，使肾中水火足，脾胃之气升腾，故而胸满得舒，食欲得增，气血充足，带脉之气充实有力，胞脉通调，胞胎气足而暖，受孕易矣。

3 少腹急迫不孕

妇人有少腹之间自觉有紧迫之状，急而不舒，不能生育。此人人之所不识也，谁知是带脉之拘急乎。夫带脉系于腰脐之间，宜弛而不宜急。今带脉之急者，由于腰脐之气不利也。而腰脐之气不利者，由于脾胃之气不足也。脾胃气虚，则腰脐之气闭，腰脐之气闭，则带脉拘急。遂致牵动胞胎，精即直射于胞胎，胞胎亦暂能茹纳，而力难负载，必不能免小产之虞。况人多不能节欲，安得保其不坠乎？此带脉之急，所以不能生子也。治法宜宽其带脉之急。而带脉之急，不能遽宽也，宜利其腰脐之气。而腰脐之气，不能遽利也，必须大补其脾胃之气与血，而腰脐可利，带脉可宽，自不难于孕育矣。方用宽带汤。白术一两（土炒），巴戟五钱（酒浸），补骨脂一钱（盐水炒），人参三钱，麦冬三钱（去心），杜仲三钱（炒黑），大熟地五钱（九蒸），肉苁蓉三钱（洗净），白芍三钱（酒炒），当归二钱（酒洗），五味三分（炒），建莲子二十粒（不去心）。[1]27

分析：傅山指出，少腹急迫不孕实为脾胃气血虚弱所致。脾胃之气可将饮食水谷转化为水谷精微，脾气散精，四肢肌肉均依赖脾气转输其精以濡养，气虚则挛而不达，血虚则缩而不伸。治宜大补脾胃气血，使腰脐得利，带脉得宽，则孕易受，方用宽带汤。方中白术用量最大，熟地黄、巴戟天次之。妇人以血为根，肝肾对妇人孕育尤为重要，本证少腹急迫不孕为气血虚弱所致，故而傅山用九蒸熟地黄以补血益精。现代研究表明，熟地黄蒸制次数越多，其多糖含量及呋喃醛衍生物中5-羟甲基糠醛含量就越多[3]，而多糖含量一定程度上能促进卵巢颗粒细胞增殖，具有促排卵的功效[4-5]。方中巴戟天功在温肾阳、宽带脉，补火生土，缓解拘急之带脉，并能交通心肾而助孕，《名医别录》言巴戟天“主治头面游风，小腹及阴中相引痛，下气，补五劳，益精……”[6]酒味辛、甘，性大热，能升能散，具有引药上行、活血通络的功效，巴戟天经酒浸炮制后能发挥其升散及通络作用。九蒸熟地黄补血益精，酒浸巴戟天温肾阳，两者结合可使拘急之带脉充盈舒展，带脉得宽故而受孕。方中配以杜仲、补骨脂、肉苁蓉、五味子等益肾固本；脾胃为气血生化之源，选用人参、白术、建莲子等益气健脾以利腰脐之气；熟地黄、白芍、当归为四物汤去川芎而成，专功补血，其中白芍酸以养血，柔肝平肝木，使肝木不克脾土，脾气得健；麦冬养阴生津。诸药合用，气血阴阳并补，使气血生化有源，少腹得舒而能生育。

4 产后恶心呕吐

妇人产后恶心欲呕，时而作吐。人皆曰胃气之寒也，谁知是肾气之寒乎。夫胃为肾之关，胃之气寒，则胃气不能行于肾之中；肾之气寒，则肾气亦不能行于胃之内。是肾与胃不可分而两之也。惟是产后失血过多，必致肾水干涸，肾水涸应肾火上炎，当不至胃有寒冷之虞，何故肾寒而胃亦寒乎？盖新产之余，水乃遽然涸去，虚火尚不能生，火既不生，而寒之象自现。治法宜补其肾中之火。然火无水济，则火在水上，未必不成火动阴虚之症。必须于水中补火，肾中温胃，而后肾无太热之患，胃有既济之欢也。方用温肾止呕汤。熟地五钱（九蒸），巴戟一两（盐水浸），人参三钱，白术一两（土炒），山萸五钱（蒸，去核），炮姜一钱，茯苓二钱（去皮），白蔻一粒（研），橘红五分（姜汁洗）。[1]58

分析：傅山指出，产后恶心呕吐为肾气寒所致。《景岳全书》[7]1363有言：“产后气血俱去，诚多虚证……”胃为肾之关，若胃气寒不能为肾行其津液，加之肾不得后天水谷精微的滋养，则肾中水火不足，肾之阴阳俱虚；肾为一身阴阳之本，若肾气寒，命门火衰，则肾蒸腾化气、温煦功能失司，脾胃不得肾阳温煦，受纳腐熟功能亦无法正常发挥。傅山亦指出，产后亡血失津出现寒象乃阴阳俱虚的征象。治宜补肾火为主，兼补肾水，以免火动阴虚，方用温肾止呕汤。《本草汇》言巴戟天“为肾经血分之药，盖补助元阳则肾气滋长，诸虚自退”[8]，重用巴戟天壮阳补肾以生肾火，且以盐水炮制增其温肾阳之功，肾阳得温，则肾气不寒，胃亦不寒；熟地黄滋阴益肾，其用量虽少于巴戟天，但取阴中求阳之意，张介宾[7]1541言熟地黄“补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要”。方中山萸肉助熟地黄补肾阴肾阳，人参、白术、茯苓健脾益气调中，白豆蔻、炮姜温中散寒止呕，橘红健脾和胃以助驱寒止呕。本病虽呕吐之症凸显，但全方补肾之药多于治胃之品，是因肾气充足，则升腾气化于胃以除胃寒，胃寒除则呕自止。本方中，傅山佐以健脾益气散寒止呕之品为标本同治之思想。

5 产后肉线出

妇人有产后水道中出肉线一条，长二三尺，动之则疼痛欲绝。人以为胞胎之下坠也，谁知是带脉之虚脱乎。夫带脉束于任督之间，任脉前而督脉后，二脉有力，则带脉坚牢；二脉无力，则带脉崩坠。产后亡血过多，无血以养任督，而带脉崩坠，力难升举，故随溺而随下也。带脉下垂，每每作痛于腰脐之间，况下坠者而出于产门之外，其失于关键也更甚，安得不疼痛欲绝乎。方用两收汤。人参一两，白术二两（土炒），川芎三钱（酒洗），熟地二两（九蒸），山药一两（炒），山萸四钱（蒸），芡实五钱（炒），扁豆五钱（炒），巴戟三钱（盐水浸），杜仲五钱（炒黑），白果十枚（捣碎）。[1]61

分析：傅山指出，产后肉线出是因任督二脉无力致带脉失约所致。《叶天士女科证治秘方》言：“产下肉线，临产用力太过，以致脬膜有伤，产户垂出肉线一条，长三四尺……”由此可知，傅山所说“肉线”是指脬膜，脬即为膀胱，膀胱受带脉约束。产后失血过多，则任督二脉失养。带脉束于任督二脉之中，二脉无力，则带脉崩脱易坠。治宜补任督而利腰脐，方用两收汤。产后亡血伤津，不荣则痛故有疼痛欲绝，方中重用熟地黄以峻补阴血，使任督二脉得以充分滋养；督脉为阳脉之海，佐以少量巴戟天温肾阳，以盐水浸之增其温肾之力，肾阳得温，则经脉得养；山药、山萸肉、杜仲助熟地黄、巴戟天补肾之功，配以芡实、白果固肾涩精；白术、人参、白扁豆三味补气药合用，以补气升提，充实任督之脉。其中白术、白扁豆健脾以利腰脐、补带脉，人参大补元气。川芎行气血、止疼痛。诸药合用可治产后肉线出之症，肾虚腰痛、遗尿亦能痊愈。

6 结语

傅山在治疗妇科疾病时多从虚立论，以肝脾肾辨证，重在补肾填精、精气血同补，并重视炮制，其用药特点在巴戟天、熟地黄的配伍上便有所体现。文中宽带汤中巴戟天、熟地黄二药一温补肾阳，一滋阴补血益精，并补肾之阴阳，使带脉得宽，同时又巧用炮制之法以助其效。此外，傅山治产后病以温化立方，指出产后用药忌大寒大热、妄补妄泄，如文中温肾止呕汤重用巴戟天温肾阳，同时以少量熟地黄滋阴养血填精，寓水中补火，以免温补太过。