唐蜀华以“苦甘合化”立法治疗高血压之经验

沈 乐 谢海涛，2 俞 鹏

（1.江苏省中医院，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023）

高血压是最常见的心血管疾病之一，据统计，全球每年约近半数心血管及中风死亡事件由其所致[1]。若血压长期得不到有效控制，最终可致使心、脑、肾等靶器官损伤，危害健康，加重残疾负担，甚至可导致死亡等不良结局[2]。现代医学治疗高血压主要依赖口服降压药物，但因副反应多、需长期服药等问题致使患者依从性较差，临床降压效果受限。古代中医典籍中并无对高血压的明确记载与论述，后因血压计的发明及传播，才逐渐为现代中医所认知。一般认为，高血压可归属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴，后世医家亦有以“脉胀”名之[3]，也有一定道理。

唐蜀华教授为全国名中医、江苏省国医名师，潜心中医心系疾病研究六十余载，在运用中医药治疗高血压方面积累了丰富的经验。唐教授认为，高血压发病乃因机体阴阳失衡所致，以阴虚阳亢为关键病机，治疗本病不宜单用苦寒泻实以制阳亢，否则难以顾及阴液之不足，宜以“苦甘合化”立法，苦、甘药物合用，取甘味补益、缓和之性，并自拟“苦尽甘来饮”随证化裁，临床降压效果满意。笔者有幸侍诊唐教授数载，现将其以“苦甘合化”立法治疗高血压的经验总结如下，以飨同道。

1 “苦甘合化”历史溯源

五味是中药药性的核心理论之一，最初五味多经口尝辨别出不同滋味，是药物味道的真实反映，后经长期临床实践发现，药味不同，治疗效果亦不同，在此基础上逐渐演化归纳出了五味理论。根据酸收、苦坚、甘缓、辛散、咸软等基本作用，历代医家多以五味组合配伍以遣药组方，“苦甘合化”法便为其中之一。

据考证，“苦甘合化”治法早在《素问·阴阳应象大论》中便有提及：“治以甘热，佐以苦辛”，“治以咸寒，佐以甘苦”。而与《黄帝内经》五味合五行不同，敦煌遗书《辅行诀》中则以脏腑辨证为基础，三味合一脏，从五行与五脏生克关系出发[4]，认为苦补肾水而泻心火，甘补脾土而泻肾水，苦甘同用则可以肾助脾，化生精微，合化为咸。后至张仲景《伤寒杂病论》，“苦甘合化”治法方初见雏形，书中也多处可见“苦甘”配伍运用[5]，如十枣汤、白虎汤均采用苦寒泻下药物与甘补之品相配伍，寓补于泻。金·李东垣则在前人基础上进一步将“苦甘合化”与四时、升降浮沉等理论相结合，《脾胃论》中言及“凡药之用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气”[6]。至明清时期，以叶天士、吴鞠通、郑寿全等为代表的医家基于“苦甘化阴”配伍思想，创立了诸多“苦甘”配伍的经典方剂，如《温病条辨》[7]：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”据此可见，“苦甘合化”治法的历史由来已久，并随诸多医家论著问世及代表方剂的创立，其科学内涵与临床指导价值也在不断得到补充与完善。

2 阴虚阳亢为高血压病机关键

夫百病之生，皆有虚实。唐教授结合多年临床经验，认为高血压发病多与情志失调、年老体衰、食饮不节等病理因素有关，病位主在肝、肾、脾、胃等脏腑。随着现代人生活节奏加快，易因工作繁忙、情绪紧张等因素导致精神压力过大，加之个人生活习惯问题，嗜食烟酒甜腻、缺乏体育锻炼，多重因素综合累积最终导致高血压的发生。因高血压属血液压力高亢之病，结合前人所言“阳常有余，阴常不足”，唐教授认为本病病机关键在于阴虚阳亢，不同分期虚、实主次不同[8]。高血压发病早期，病程较短，血管病变及靶器官损害相对较轻，临床症状也多为阳亢之象，见于青中年患者，辨为肝风上扰之实证；高血压日久，血管硬化程度严重，同时合并高血压心脏病、高血压肾病等多重并发症，病久阴虚体衰，主要见于年老患者，辨为肝肾不足之虚证。

3 “苦甘合化”为高血压治疗大法

长久以来，许多医家针对高血压肝阳上亢之主要病机，治疗多从苦寒。唐教授认为，本病病机为阴虚阳亢，纯用苦寒易化燥伤阴。考虑阳亢当清，阴虚应滋，苦寒之品可清邪热、制亢阳，甘寒之药可育津液、滋阴源，因此唐教授提出，本病治疗可用“苦甘合化”之法，根据病程长短及阳亢、阴虚程度，选用苦、甘之品配伍，达到阴虚阳亢兼顾的目的，并拟经验方“苦尽甘来饮”。

3.1 纯用苦寒，易化燥伤阴 在高血压诊疗初期阶段，由于缺乏系统理论指导，多数医家对于高血压的治疗多仅从辨证入手，即只识其证，不悉其病，遣方之时药物性味也多较为单一，难以兼顾整体。例如，针对烦躁易怒、头晕目眩、口苦咽干等肝火上炎、肝风上扰之象，多单纯考虑大量运用苦寒药物，如黄芩、夏枯草、栀子等[9-10]，取苦寒药物直折火势，清热泻下，以苦泻火，热者寒之，从泻肝经实火出发，立足祛邪泻实。而唐教授认为，高血压虽多见阳亢之象，然究其根本，乃是因阴液不足所致，所谓“虚则亢，亢则害”。在生理状态下，人体阴阳维持动态平衡，相互制约，而阴液亏损或生化乏源之时，阳气失于制约则自然呈现出亢盛状态。因此，唐教授认为，针对高血压的治疗应在清肝泻火息风的同时，注意顾护人体阴液。且临床也发现，多用苦寒之品虽短期内降压效果显著，然苦寒亦有化燥伤阴之弊，且由于阴液未能得到有效补充滋养，阳亢无以制化，以致久服后难以维持其降压效果，降压稳定性较差。

3.2 苦甘合从阴化，兼顾虚实两端 清代医家吴鞠通曾以“苦甘合化”为指导思想治疗阳明温病所致之小便不利，认为邪热炽盛，应以甘寒与苦寒相伍，可使热退阴存，因苦甘相合可从阴化[11]。唐教授认为，“苦甘合化”法与高血压之临证辨治思路甚为相合。因五味之中，苦味药物多可清降邪火、通泻腑热，其苦寒直折之性可使邪热急下，阴存津生，如叶天士所言“苦可坚阴”；而甘味药物则多具和、缓之性，具有滋补之能[12]。《重订广温热论》中有“苦寒为清，甘寒为滋”[13]之言，苦寒可清降妄动之邪火，甘寒则有滋水涵木清热、滋补阴液并制苦燥伤阴之用，二者相配既可清降肝火，亦有合化生阴藏气之效[14]，可达到清邪火、顾护阴液并防苦寒化燥伤阴的协同效果。

《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之。”肝苦急是因其气有余所致，木性柔软喜升发，有余则易化火生风，损耗阴液，且风火之性趋向上，故易上扰头目而致眩晕、面红目赤，发为肝风上扰之实证，此多见于高血压早期。肾为水脏，其不足则无以涵养肝木，阴不制阳，故肝肾不足可见内风上扰等症状，此多见于高血压日久及年老体衰之人。而在唐教授看来，针对高血压肝风上扰、肝肾不足两大证型，临证组方之时，皆可从“苦甘合化”治法出发。对于肝风上扰之实证，实火上炎之时，以苦寒药物直折火势，清热泻下，可解其实，且为防苦寒化燥损伤肝阴，可酌情配伍甘寒之品以滋阴育液，使泻肝经实火效力更强，亦可顾及阴液，养阴柔肝，泻实不忘补虚，以复阴平阳秘。对于肝肾不足之虚证，亦可从苦甘合化论治。乙癸同源，精血互化，肾为肝母，阴液津血亏虚则易血不养筋，亢逆无制，内生风火。苦可坚阴藏气以补肾，甘寒、甘凉之味可补生阴液之源，另甘温可补脾胃，可制苦寒伤中，令脾胃健而津血化生有源。因此，高血压临证以苦甘合化配伍组方，既适用于肝经实火热胜、津液亏耗之证，也可滋阴益液以解肝肾不足之苦，为兼顾虚实两端之法。

3.3 “苦尽甘来饮”苦甘合用，虚实兼顾 根据“苦甘合化”治法，唐教授自拟“苦尽甘来饮”治疗高血压，药物组成包括：苦丁茶、野菊花、鬼针草、川芎、葛根、甜叶菊。方中苦丁茶重用为君，味苦、甘，性寒，可散肝风，清利头目。野菊花味苦、辛，性微寒，可清肝息风、凉血降压，辅君为臣药。鬼针草味苦，性平，可清肝降压，且多含黄酮类、苦味素等化合物，可有效扩张血管、调节血压[15]；川芎行气祛风活血；葛根活血通脉，降压宁心，且具有β受体阻滞剂作用，可降低交感神经兴奋性，降压并减慢心率[16]。上三味共为佐药。甜叶菊味甘性寒，不仅于大队苦寒药物中辅助清肝息风，亦可与苦寒之品相配，甘寒以滋阴液，制诸苦寒药物化燥伤阴之弊，且以甘味之品调和诸药，用为使药。

针对肝风上扰之实，唐教授认为在运用“苦尽甘来饮”同时应伍用其他降压、改善症状中药。如患者头晕目眩严重，可选用赭石、珍珠母重镇潜阳降逆；若患者兼有急躁易怒、目赤口苦的表现，乃肝火上炎之象，可配黄芩、栀子等，二者清肝泻火效佳，不过考虑此二味皆苦寒之品，与“苦尽甘来饮”合用时不宜量大，因过用、久用反易损伤阴液，收效不佳；若患者见尿黄、大便难解，则可加用生地黄、车前子等甘寒之品，车前子可去肝中风热，善分利上炎之肝火，生地黄甘寒养阴，苦寒与甘寒相伍，泻实同时顾及补虚。而针对肝肾不足之虚证，可酌加枸杞子、杭菊花、生地黄、酒萸肉等，取杞菊地黄汤之意，合用以滋阴调补肝肾。

4 验案举隅

李某，男，63岁。2023年12月14日初诊。

主诉：发现血压升高9年，加重1周。患者诉2014年自测家庭血压时发现血压升高，无特殊不适，无头晕头痛、目赤面红，自行予改善生活方式进行调整，后血压恢复至正常水平。近1周患者因胃部反酸不适频发，监测家庭血压后发现血压偏高，自测最高血 压 为140/78 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），于 外院就诊后予药物降压治疗。患者为求中医治疗遂来诊。门诊血压153/97 mmHg，心率76 次/min。刻下：胃部反酸不适，偶有夜间口干，纳寐尚可，二便正常，舌质红、苔根部稍腻，脉细弦。西医诊断：高血压（1级）；中医诊断：眩晕（肝风上扰证）。治以清肝息风降压。予苦尽甘来饮化裁。处方：

苦丁茶20 g，野菊花10 g，鬼针草15 g，鬼箭羽15 g，罗布麻叶15 g，白蒺藜10 g，槲寄生15 g，泽泻10 g，玉米须10 g，灵芝15 g，甜叶菊4 g。7剂。每日1剂，水煎，早、晚分服。嘱低盐清淡饮食，适当运动，调畅情志，合理释放压力。

2023年12月21日二诊：患者诉服药后自测家庭血压控制尚可，无头晕头痛，无目赤面红，今日门诊血压129/89 mmHg。舌质红、中有细裂纹，脉弦。予初诊方去苦丁茶，加知母6 g，14剂。

2024年1月4日三诊：患者血压控制稳定，病情明显改善，继服二诊方巩固。

按语：高血压早期因病程较短，并发症较少，故患者可无明显不适症状，此时以实证居多。本案患者年过六旬，近期发现血压升高，虽未诉面红目赤、头晕头痛及急躁易怒等肝风上扰症状，但考虑病变时间较短，依据病史及临床症状，应以邪实为主，可辨为眩晕肝风上扰之实证。唐教授治疗以泻实为先，同时不忘补虚兼顾阴液，组方思路从“苦甘”配伍出发，初诊选用自拟“苦尽甘来饮”化裁清肝息风降压。方中苦丁茶、野菊花、鬼针草、鬼箭羽、罗布麻叶与白蒺藜等均为苦寒降压、清肝息风之品，大剂量苦寒药味合用可直折火势、清热泻下，清肝泻火息风效力尤强；槲寄生补肾养阴；泽泻、玉米须甘寒，利尿降压；灵芝甘平，归心经，宁心安神降压；甜叶菊味甘，调和诸药且有辅助息风降压之效。纵观全方，以苦、甘二味合用，“苦甘合化”，泻实补虚兼顾。二诊时患者家庭血压下降，控制稳定，考虑苦寒药物不可大量久服，去苦丁茶，加知母以泻火兼滋阴润燥。三诊时患者病情明显改善，趋于稳定，故二诊方继服以资巩固。

5 结语

高血压为临床常见心系疾病，唐教授基于整体调治观点出发，从虚实辨证施治，抓住其关键病机“阴虚阳亢”，组方时以“苦甘合化”法为要，苦寒与甘寒药物合用，立法兼顾虚实，既清肝息风泻火，同时不忘滋补阴液，为高血压现代中医诊疗提供了宝贵的思路。而在临证运用之时，我们还可在唐教授“苦甘合化”法基础上，根据患者阳亢、阴虚程度不同进行随证加减，调整苦、甘药物比例，如：阳亢明显者，稍加咸寒药物，增泻热清火、平肝息风之效；阴虚为著者，酌加酸味药物，取酸甘化阴、滋液生津之意。临证施治当圆机活法，方可收获良好的降压疗效，值得未来进一步总结。