王坤根治疗慢性胃炎药对举隅

周梦媛 周奇妙 蔡利军

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江省中医院，浙江杭州 310006）

慢性胃炎是指由多种原因引起的慢性胃黏膜炎症病变，常无特异性症状，多表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、灼烧痛等，或呈食欲减退、嗳气、反酸、恶心等消化不良表现。本病可归属于中医学“胃痞”“胃痛”“吐酸”“嘈杂”等范畴[1]。近年来，我国慢性胃炎的发病率呈上升趋势，基于内镜诊断的慢性胃炎患病率可达90%[2]。在治疗上，西医常用抑酸剂和促胃动力剂等缓解症状[2]，而中医学则以人为本辨证论治用药，强调标本兼治，同时可做到未病先防、已病防变，治疗本病具有独特的优势。

王坤根教授是首届全国名中医，从医近60年，博采众长，尤善治疗内科脾胃系疾病。对于慢性胃炎的治疗，王老提出脾胃分治[3]。脾胃在生理病理上息息相关却又各具其性，脾气宜升，喜燥恶湿，主运化，常见清气不升，湿困脾阳，运化失常；胃气宜降，喜润恶燥，主受纳，常见通降失序，燥火伤阴，胃痞不纳。故治疗时需紧紧抓住各自的特性，治脾重在升清燥湿健运，治胃重在通降消痞。除此之外，王老在治疗本病时常从肝入手[3]。肝体阴用阳，主疏泄，以助脾升胃降。肝阴亏损，疏泄失常，土壅木郁，则见脾胃升降失常，运纳失司。随着社会压力的增大，王老认为情志因素对脾胃疾病的影响日益增加，肝脾不调及肝胃不和已成为本病临床上常见的证型[4]，故治疗时宜从肝论治，可通过滋水涵木、柔肝养阴以补肝体，疏肝、清肝、降肝以助肝用。王老在临证时常使用药对，认为两药相伍有增效之功，能使药力专一，直达病所。在治疗慢性胃炎时，王老能把握病机，精准遣方用药，故药对之药虽简易，疗效却不凡。笔者有幸随诊，收获颇丰，现将王老治疗慢性胃炎喜用之药对介绍如下。

1 脾胃分治，和而调之

1.1 治脾宜升清燥湿健运

1.1.1 升阳清窍——升麻、荷叶 该药对源自刘完素《素问病机气宜保命集》中的清震汤一方，清震汤本用于升阳解毒，对于头目焮红肿痛有一定的治疗作用。而王老将该药对用于治疗脾气虚弱、中阳下陷者。脾主升清降浊，若脾气虚则升降不行，清气不能上利头目，患者常在纳呆、便溏的同时伴有头晕、头胀、神疲。王老认为升麻味辛升散，升举脾胃之气力强，而荷叶虽常用于化湿降浊，其亦有轻清升发阳气的作用，《本草从新》中提及其可“清宣，升阳散瘀”。同时因荷叶升降相承，故其升举之力较升麻平和。故王老常以这二药配伍使用来升达脾气、清利头目，常用剂量为升麻12 g、荷叶15 g。

1.1.2 燥湿健脾——苍术、藿香 苍术味辛苦性温，归脾胃经，能燥能散，恰如《本经逢原》中所言，性温而燥，能疏泄阳明之湿而安太阴之土，于燥湿的同时有健脾之力。而藿香气味芳香，可醒脾化湿，开胃止呕，亦兼解表之力，《本草正义》[5]229言其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪而助脾胃正气，为湿困脾阳、倦怠无力、饮食不甘、舌苔浊垢者最捷之药”。脾为太阴之土，喜燥恶湿，《素问·脏气法时论》中曰：“脾苦湿，急食苦以燥之。”王老将苍术与藿香配伍，常用于湿邪困脾兼有表证之人，如遇舌苔白腻、纳呆、便滞，又兼打喷嚏或鼻塞等表证表现的患者常以此药对治疗，临床常用剂量为苍术12 g、藿香16 g。

1.1.3 运脾益气——太子参、白术 白术甘温，入脾胃经，善补气健脾、燥湿利水。太子参味甘性平，微凉，具有补气生津之功。脾主运化，运乃脾将水谷精微转输至五脏四肢，化乃脾气推动气血津液互相转化。若运化不行则会致肢体五脏失养，气血亏虚。脾虚之人常易稍食即饱、腹胀、肢体倦怠乏力、面色萎黄。同时，因正气虚弱，邪之必凑，故慢性胃炎患者常伴有幽门螺杆菌感染。对于脾虚患者，王老常选用太子参与白术这一药对。他认为太子参为一众参类中性平清补之品，用之可气阴双补，补而不滞，补脾而不碍胃，恰符脾胃分治的要求。而白术乃“脾脏补气健脾第一要药”，可补虚以助运，使气血生化有源，后天之本得固。同时，白术有双向调节肠道之效，生用可通便，炒用可止泻[6]。王老在临床上常选用太子参16 g、白术12 g。

1.2 治胃宜清润通降消痞

1.2.1 清胃润燥——麦冬、天花粉 麦冬味甘，《本草正义》[5]118言其“专补胃阴，滋津液”。天花粉甘寒，善于清肺胃实热，生津解渴力强，同时现代药理学研究证明其具有明确的降糖作用[7]。胃为阳明燥土，常为邪热伐，津液灼伤则胃失濡润，不能和降。若胃阴不足则易口干、胃痛喜按、饥不欲食等。《临证指南医案》[8]中云：“所谓胃宜降则和者……不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”，王老在治疗时喜润胃阴，常用麦冬配伍天花粉，认为其甘润之性对于热病伤阴后肠燥便秘、口渴有较好的作用。两药配伍使胃津得复，补而不腻，燥热得除，清而不寒。王老在临床使用麦冬及天花粉时用量偏大，可至15～30 g。

1.2.2 降逆和胃——黄连、紫苏叶 该药对首见于薛生白的《湿热病篇》，黄连清热燥湿，紫苏叶行气和胃，二药常用来治疗妊娠恶阻或湿热呕吐。慢性胃炎常见恶心、嗳气等表现，严重时可有呕吐，王老认为此乃中焦气机升降失调，胃气上逆所致，正如《诸病源候论》中所提及的“胃气逆则呕吐”。胃主受纳腐熟，应以降为顺。王老认为黄连苦寒可降逆胃火，再取紫苏叶之味辛能行，二者配伍，辛开苦降，对于胃气不和而上逆者有较好的作用。原文中该药对用法特殊，以二味煎汤，呷下即止。而王老将其作为药对小方单独使用，以黄连2 g、紫苏叶6 g，嘱患者将二药煎水后于饭前服用。该药对药味少、剂量小，轻清灵动，可达四两拨千斤之效。

1.2.3 理气消痞——厚朴、枳壳 厚朴味辛苦温，下气除满力强，枳壳亦味辛苦温，可理气宽中、行气消胀。痞满为慢性胃炎的常见症状，其核心病机为脾胃气机升降失司，气滞于中焦，但同时痞满多虚实夹杂，常伴有脾虚、痰湿等。王老在治疗时注重调畅气机，对于腹胀拒按、气行瘀滞者常选用厚朴与枳壳这一药对。王老认为厚朴可疏通上中下三焦气机；枳壳乃除寒热痞满之要药，性轻清，王老常在胸胁下痞满时使用该药。若遇患者大腹胀满兼有大便不通，则选枳壳幼果枳实破气消积散痞，正如《本经逢原》所记“枳壳主高，枳实主下”，临床可按实际情况选用。厚朴与枳壳两药配伍可荡涤中焦浊气，有推墙倒壁之效，使结气得散，痞满得消，常用剂量为厚朴9 g、枳壳12 g。

2 从肝入手，调理脾胃

2.1 补肝体

2.1.1 柔肝养阴——百合、芍药 该药对出自百合当归芍药汤。百合味甘，入肺经，主养阴润肺，补中益气，起佐金平木之功效，配伍白芍味酸，滋养肝血。肝体阴用阳，慢性胃炎日久，郁热壅盛，伤及肝体，阴血亏虚，无以滋养胃络，则发展至肝胃阴虚[2]，常见胁肋疼痛、脘腹拘急不适、目干等症状。王老对于这类患者，常以百合、白芍合用，《医学心悟》称白芍止腹痛如神，两者酸甘合用有化阴调营之妙用[9]，补肝体的同时平肝抑肝。临床上兼见肝旺郁热患者，可将白芍改为赤芍，以全清肝之效。常用剂量为白芍12 g、百合12 g。

2.1.2 肝肾同滋——枸杞子、生地黄 该药对出自王老治疗肝胃阴虚证的自拟方柔肝和胃饮。枸杞子甘平，长于滋肝阴，生地黄甘寒，偏于滋肾阴且有清热之功。王老认为慢性胃炎肝胃阴虚证患者，在治疗上除滋养肝阴，养血平肝外，尚需补益肾阴。肝肾同源，肝肾阴液相互滋生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木。肝胃阴虚日久，命门失藏，肾阴亦虚，则需补益肾阴，滋命门之水，以涵肝木之阴[10]。故临证时，王老以枸杞子、生地黄合用，二药配伍，肝肾同补，滋水以涵木[11]。常用剂量为枸杞子15 g、生地黄20 g。

2.2 助肝用

2.2.1 疏肝理气——柴胡、香橼 柴胡主疏肝解郁，《神农本草经》言其“主心腹肠胃结气”。香橼入肝脾经，辛行苦泄，既能疏肝解郁，又能行气和胃，现代药理研究证实其有促进胃肠蠕动的功效[12]。临床上慢性胃炎证型分布以肝胃不和、肝郁脾虚者居多[4]，患者常有胸胁胀满、嗳气太息等肝气不疏表现。王老认为肝胆与脾胃息息相关，肝主疏泄，调畅气机，脾胃功能得以正常运行，如《血证论·脏腑病机论》[13]所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。……且胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化。”故王老在治疗时尤重疏肝理气，将柴胡与香橼二药合用，疏肝理气力强，脾胃升降有序，胸胁满痛等症即消。常用剂量为柴胡9 g、香橼12 g。

2.2.2 清肝凉血——牡丹皮、栀子 牡丹皮辛苦微寒，入心肝经，善清热凉血、活血化瘀。栀子苦寒，可泻火除烦、清热利湿。慢性胃炎肝郁患者，肝失疏泄日久，郁而化火，亦有气机阻滞，水道不通，痰湿停滞，郁久化热[2]，火热上蒸犯胃，常表现为胃脘与胁肋灼热疼痛、口苦口干、心烦易怒等症状。故治疗上，王老倡导“木郁达之，火郁除之”，常以牡丹皮、栀子合用，清肝降火。其中牡丹皮可清血中伏火，凉血不留瘀，活血不妄行[14]；《本草汇言》载栀子“清气凉血，散三焦火郁之药也”，栀子善通泄三焦气分郁火，更善清肝热。二药配伍，从气分透肝胆火郁外达，从血分导肝郁火热下行。常用剂量为牡丹皮9 g、栀子9 g。

2.2.3 降肝抑酸——海螵蛸、浙贝母 该药对具有制酸止痛、收敛止血之功，《施今墨对药》[15]中述之：“二药为对，一收一散。一温一寒，降泄肝火，清热抑酸，和胃止痛之力彰。”临床上慢性胃炎患者多有泛酸表现，究其病机，王老认为多与肝气及肝火相关。如《四明心法》总结：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也”，肝气失疏，横逆犯胃，兼之脾虚生湿，郁而化热，气逆夹湿热而上，化为酸腐；又有脾虚痰盛，土虚木辱者，乃清阳不升，浊阴不降，痰气上冲而呕恶泛酸。王老认为海螵蛸以收敛为主，所含碳酸钙可中和胃酸，配伍清热散结之浙贝母，缓解海螵蛸钙含量高而致便秘的顾虑[16]。临床常将该药对用于口苦吞酸频多的患者，不论寒热，每见良效。常用剂量为海螵蛸与浙贝母各20 g。

3 验案举隅

俞某某，女，54岁。2016年5月24日初诊。

主诉：胃脘隐痛1月余。患者自2016年4月以来无明显诱因出现胃脘隐痛，偶有嗳气，口苦，时作饥饱，平素大便偏溏，便前无腹痛。5月17日胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦为主，幽门螺杆菌（-）。刻诊：胃脘隐痛，嗳气时作，口苦，便溏，便前无腹痛，纳一般，寐可，舌淡、苔薄白，脉细濡。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃脘痛（肝胃不和证）。治拟疏肝和胃理气。予自拟方柴郁二陈汤化裁。处方：

柴胡9 g，郁金12 g，制半夏12 g，炒黄芩12 g，炒黄连6 g，枳壳10 g，厚朴10 g，紫苏梗10 g，茯苓15 g，淡竹茹12 g，香附10 g，延胡索15 g，浙贝母12 g，海螵蛸20 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

2016年5月31日二诊：食后胃脘疼痛不适明显好转，大便较前成形，但通而不畅，口苦有减，晨起口干。予初诊方加木香6 g，14剂。

2016 年6 月14日三诊：胃脘不适已无，近日晨起尚有口苦，时有口臭，大便日行2 次，诉平素易外感。予二诊方去厚朴、枳壳、浙贝母、海螵蛸、紫苏梗、木香，加生黄芪30 g、太子参15 g、炒白术12 g、陈皮10 g、炒薏苡仁30 g、山药15 g、蒲公英30 g，7 剂。

服用7剂后患者诸症好转，再进14剂以巩固治疗。

按语：本案四诊合参当属中医学胃脘痛之肝胃不和证。患者肝失疏泄，气机不畅，不通则痛，故有胃脘隐痛；木郁横逆犯土，则胃气失和，嗳气时作；胆汁的分泌依靠肝之疏泄功能，肝气失疏，胆汁泛溢则有口苦表现；便溏及相关舌脉提示该患者有脾气虚弱之表现。病机当属虚实夹杂，予王老自拟方柴郁二陈汤化裁。方中柴胡、郁金疏肝理气，行气解郁，郁金微寒亦可清热；制半夏化痰降逆止呕，配伍茯苓健脾利水，淡竹茹清热化痰，三药同用有温胆汤之意；枳壳、厚朴作为一组药对，行气除胀力强，再加紫苏梗理气宽中；香附配伍延胡索行气止痛力强；炒黄连、炒黄芩苦寒清热燥湿；浙贝母、海螵蛸相伍收涩制酸，亦有止泻之效；生甘草调和诸药，缓急止痛。二诊时患者胃脘疼痛已明显好转，大便通而不畅，加木香可行气通腑。三诊时患者胃脘疼痛已明显好转，腑气通畅，胃气和降，唯胃热尚存，此时已可健脾补脾，故去除大批行气之药，予生黄芪、山药、陈皮、炒薏苡仁及药对炒白术、太子参以健脾益气，有培土生金之功效；加入蒲公英可加强清热和胃之功。

4 结语

本文从王老治疗慢性胃炎的治则治法出发，总结了王老应用药对治疗慢性胃炎的经验。王老认为脾胃分属脏腑，生理特性各异，两者一升一降、一润一燥、一运一纳，相互配合、对立统一，故需分而治之。治胃宜降浊行气润燥，以通为补；治脾宜升清益气燥湿，以运为佳。同时，治疗脾胃病不可仅着眼于脾胃，常需从肝入手，肝属木，脾胃属土，木旺则乘土。王老通过疏肝、养肝、清肝等多种方法来调和肝脾，使肝气得舒、肝体得调、脾胃得养。以上药对虽组成精简，但包含了相须、相使等原则，药物相辅相成，可起增效减毒之效。同时药对作为连接中药与方剂的桥梁，亦可多组同时运用[17]。