彭江云运用疏肝法治疗燥痹之经验

邓 茜 晏蔚田 彭紫凝 殷建美 孟凡雨 张昊喆 刘 念

（云南中医药大学第一附属医院，云南昆明 650032）

原发性干燥综合征是一种慢性炎症性自身免疫疾病，属于中医学“燥痹”范畴，主要表现为多器官、多系统受累的干燥病症，其病理变化为泪腺、唾液腺等外分泌腺发生淋巴细胞浸润[1]。据统计，我国干燥综合征患病率为0.33%～0.77%[2]。目前本病的西医治疗主要以对症治疗和替代治疗为主，目的是缓解症状，防止或延缓病情发展[3]。人工唾液和泪液替代品主要改善患者口眼干的症状，糖皮质激素是治疗干燥综合征的一线用药，但存在疗效不佳、不良反应多等问题[4]，而近年来兴起的生物免疫治疗仍处于探索阶段[5]。中医药治疗的优势主要体现在治法多样化，通过辨证与辨病相结合以调整人体异常的免疫功能，从而达到改善局部及全身症状的目的。

彭江云教授是第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省名中医。彭教授总结多年临证经验认为，治疗燥痹时若单纯使用养阴润燥之剂，忽视肝失疏泄这一关键病机，往往疗效欠佳。彭教授临证时以疏肝为要，并根据燥痹的病理进展，予以润燥布津、化痰祛瘀、通络蠲痹等治法，获效良好。笔者有幸跟师学习，现将彭教授运用疏肝法治疗燥痹的经验整理如下。

1 病机责之肝失疏泄

《丹溪心法·六郁》[6]64载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”木性升发，主情志、出谋略，燥痹多发于激素水平易紊乱的更年期女性，是因此阶段女性情志不遂者居多，更易处于肝失疏泄、津布失常的状态，日久气郁化火成燥[7]。燥痹病程较长，久病难愈易致情志不舒，气机郁结，郁结日久化热则进一步耗伤津液。

1.1 肝木受邪，津乏液凝 燥痹病因起于燥邪，但燥邪亦有内、外之别，正如叶天士[8]言：“燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分。”外燥即燥邪自外袭人致病，若气运太过，风燥为盛，人处其间必受燥消灼。内燥所成多与先天禀赋、饮食不洁、情志不遂等相关，如先天为木、火体质，本就为阴虚、血中伏火之体，倘若受邪，往往从热、燥而变；或嗜食火炙辛燥之物，易伤脾胃，酝湿酿痰，阻碍气机，久稽化火成燥；或情志不遂，肝失条畅，气郁化火，伤津化燥[9]。彭教授认为，肝升肺降，一气周流，病起之燥责于外者，肺金首受，金之胜可乘木；责于内者，肝之春生之气直受其害。故无论内外之燥，机体气机运行必将受扰，致使肝木失畅，升降失职，影响一身之气的运行，最终导致脏腑经络之气的升降出入失调。津受燥而乏，液失疏而凝，造成体窍、肢节失润，功用失常，表现出孔窍干燥、骨节枯削疼痛之“痹”象。

1.2 津液失布，痰瘀遂起 《素问·经脉别论》[10]133言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，肝通过其疏泄之功将脾胃运化所产生的水谷精微布散诸脏，涵养筋脉以为用。水谷精微化生的血液亦储藏于肝，肝气畅达，脾胃健运，则津液四布，血行无阻，清窍得濡，肢节得养。彭教授认为，胃为水谷之海，喜润而恶燥，脾虽喜燥但不可燥运太过。内外之燥扰肝之疏，乱肝之泄，若燥痹愈烈，则肝抑愈烈，疏泄无权，致使脾土壅塞，气化受阻，津液失布；肝失疏泄，抑而不调，气运失衡，难帅津循，反致津血受燥煎熬，津滞液炼，痰瘀遂起，有形之痰瘀又随邪气四处流窜，更碍气行，更妨液敷，蕴久又化热助燥，使得燥痹愈发严重。故彭教授认为，燥痹之起是以“燥”为因，肝失疏泄是其病机之关键，致人体津液匮乏或输布失常。

1.3 水不涵木，灼津炼液 肾居下属水，藏有先天之精，肾之阴阳亦是各脏腑阴阳之本源。肝主藏血，肾主藏精，乙癸同源，肾水涵肝木，肝疏肾藏，此唱彼和。《素问·阴阳应象大论》[10]29载：“肾生骨髓，髓生肝”，肾气充足，则在肾阳的温煦推动、肾阴的滋润涵养下，肝木畅达，得以升发，气机调和。若燥灼肝肾真阴，阴精耗损，又因血虚无以生精，血虚精亏而灌溉乏源、五脏枯涸；燥痹日久，肾阴本亏，阴损及阳，肾阳之蒸腾气化受碍，水湿积聚，气津输布受阻而郁久化热，进一步耗伤津液，致使病机错综复杂，病情迁延难治。彭教授强调，肝气冲逆之时，全身气液随之发生变化，如及时止损，尚有可逆之机，倘若任其发展，病及末期损于肾，则成难愈之疾。

2 治疗基于疏养肝木

彭教授认为，肝喜条达，临证可顺肝木之性，运用疏肝之法治疗燥痹，达气载液畅、气达津行之效。逍遥散（《太平惠民和剂局方》）为彭教授治疗燥痹的基础方，方中柴胡主疏肝解郁、调达肝气；当归养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴、柔肝缓急；白术、茯苓健脾去湿，使运化有权、气血有源；炙甘草益气补中、缓肝之急；煎煮时加入少许薄荷以疏散郁遏之气，透达肝经郁热，加入生姜以温胃和中。诸药合用，共奏疏肝解郁、养血健脾之功。彭教授亦强调，临证遣方用药不可固守一端，需详审细辨。

2.1 疏肝宣肺，润燥布津 临证以燥火内盛为主者，彭教授常在逍遥散基础上加牡丹皮、栀子，取丹栀逍遥散之意。方中牡丹皮苦辛微寒，善清热泻火；栀子苦寒清降，善清心肝郁热，并能导热下行，使久居之燥火伏热从小便出，如《素问·至真要大论》[10]475所云：“燥化于天，热反胜之，治以辛寒……”倘若见肺不通利者，需辨其肺阴亏耗抑或肺气不足之别。若以气不足为主者，可予以风药开阖玄府、宣通津液，如麻黄、防风、细辛等；若因燥热消烁津液，致阴液涸而失润者，宜养阴润燥以濡润久旱之腠理、筋脉、孔窍，可配以天冬、麦冬、玉竹等滋肺胃之阴，润尚轻之燥，合生地黄、玄参、天花粉等清热养阴、润燥生津。

2.2 畅木健脾，化痰祛瘀 若燥及中焦脾胃者，彭教授在疏肝的同时予以滋降胃热、育阴增液，常选用甘寒濡润之品。南沙参、生地黄、玄参等皆味甘性寒，入脾、胃经，具有滋而不腻、补中兼清等特点，善滋胃液脾阴，应朱丹溪[6]22之言：“燥结血少，不能润泽，理宜养阴。”若见燥痹兼有瘿核、面尘晦暗且身无膏泽，或四肢关节刺痛为甚，彭教授倡导化痰、祛瘀之法。化痰多选用贝母、白芥子、牡蛎、瓜蒌、桔梗、煅蛤壳、黄药子等，祛瘀多选用赤芍、白芍、丹参、当归、红花、桃仁、鸡血藤等，寓润燥于活血之中，如李梃[11]所言：“润则血旺，而气液为之宣通……”

2.3 滋水涵木，通络蠲痹 病久及肾者，彭教授在疏散的同时常配以滋养肝肾阴血之药，汪文绮《杂症会心录》[12]述：“诚以肾主水而藏脏腑之精，养百骸而为性命之本。若肾阴足而及于肝，木气可以向荣……”彭教授亦强调所选之药宜轻灵，不可过于滋腻，以防更碍气机，可选白芍、五味子、女贞子、枸杞子、墨旱莲等。又因久燥邪淫于骨节，患者常表现为筋脉肌肉关节酸麻疼痛，活动受限，治宜蠲痹通络，《灵枢·本脏》[13]便有：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”彭教授认为，此时用药宜择辛柔而不峻热者，可予秦艽、豨莶草、威灵仙、桑枝、木瓜等：一为扶正，滋肾填精，涵肝养木，使气津得复，津有所布，液有所充，脏腑得溉；二为祛邪，通经络，水道盈畅，使津液达四末、布官窍，发挥滋养之用。

3 验案举隅

张某，女，51岁。2023年8月27日初诊。

主诉：口干苦、眼干10余年，加重1个月。患者10多年前无明显诱因出现口干苦、眼干症状，进行性加重，未予重视。2年前出现双目干涩，伴有异物感，予昆明某三甲医院查类风湿因子（+）、抗SSA抗体（++）、抗SSB抗体（+），唇腺活检示慢性炎症细胞浸润Ⅲ级，诊断为干燥综合征，予口服羟氯喹（具体用量不详）、外用玻璃酸钠滴眼液治疗，持续用药6月余症状未见明显缓解，停药后间断口服中药治疗，症状时轻时重。1个月前症状逐渐加重，为求中医治疗遂来彭教授处就诊。刻诊：口干苦，口中异味，眼干涩，咽干有异物感，偶见嗳气、乏力，自觉全身皮肤干痒，进食无需饮水送服，无明显脱发，无牙齿片状脱漏，纳呆，眠差（易醒），大便时干时溏，小便尚可，舌红、苔黄腻，脉弦细。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹；病机：肝郁脾虚，湿热内蕴。治以疏肝健脾，清热化湿。予丹栀逍遥散加减。处方：

牡丹皮15 g，栀子10 g，赤芍15 g，柴胡15 g，茯苓20 g，白术15 g，黄芩15 g，郁金15 g，法半夏15 g，炙远志15 g，炒酸枣仁15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，炙甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎，分早中晚饭后温服，每次150 mL。

2023年9月3日二诊：患者口咽干、眼干涩、皮肤瘙痒较前好转，仍感口中异味，时有嗳气、乏力，大便稀溏（2～3次/d），纳眠可，舌质淡红、苔黄少津，脉弦。予初诊方去栀子，改赤芍为白芍15 g，加黄连6 g、石菖蒲10 g、炒薏苡仁20 g，14剂。

2023年9月17日三诊：患者诸症均有好转，舌质较前红润。守二诊方继服14剂善后。

后电话随访，患者病情控制良好。

按：本案患者为围绝经期妇女，因体内激素水平的影响，极易出现肝气郁滞，气机运行不畅，津液散布失常之象。加之患者病程较长，肝气郁而化火，伤津化燥，故成燥痹。气郁津亏，孔窍失润，故见口、眼及咽干；气郁不畅，胆汁上逆，故而嗳气、口苦；木郁乘土，湿热内蕴，酝湿酿痰，故见口中异味、大便时干时溏、乏力及咽中异物感等；津亏液少不能荣养肌表，故而皮肤干痒；燥热扰神，心神不宁，故而寐差。结合舌脉之象，彭教授辨为肝郁脾虚、湿热内蕴之证，治以疏肝健脾、清热化湿，方选丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮、栀子清肝火，柴胡、郁金疏肝郁；茯苓、白术化中焦之湿，复建中州之运；肝藏血，气郁日久恐忧瘀结，故易原方白芍为赤芍，化瘀之时亦合黄芩增清湿热之力；患者咽有异物感，乃气郁津停、燥湿成痰、阻滞咽喉所致，故予法半夏化痰行气；“痒自风来，止痒必先疏风”，地肤子、白鲜皮祛风止痒，兼清肌腠间郁热；炙远志、炒酸枣仁宁心安神；炙甘草调和药性。二诊时患者诸窍干燥有所缓解，但仍感口中异味，时有嗳气、乏力，大便稀溏，提示此刻以气郁不疏、中焦湿热为主证，去栀子，改赤芍为白芍，寓降清热、增柔肝之力；加黄连清中焦湿热，合炒薏苡仁、石菖蒲共奏化湿行气之效。三诊时诸症明显好转，故守方善后。

4 结语

燥痹一疾，病势缠绵，病情复杂。彭教授谨守肝失疏泄这一发病之基，临证以疏肝为要，以宣肺、健脾、滋肾为法，将逍遥散作为基础方进行化裁，使机体气运有常、津生有源、液敷得道，对临床诊疗干燥综合征有重要的指导意义，值得进一步学习揣摩。此外，彭教授强调在燥痹的诊疗中，应以辨证、识证为第一要务，圆机活法。