秦耘应用银翘马勃散加减治疗小儿咽喉病症验案4 则

王渝评 冯瑞伟 张大春

（1.重庆市江北区中医院，重庆 400020；2.重庆市中医院，重庆 400011）

银翘马勃散最早出现于叶天士《临证指南医案·湿》[1]，用于治疗湿温咽喉欲闭、邪阻上窍之候。吴鞠通《温病条辨》[2]亦言：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之”，并给出了药物的具体剂量和煎服法。方中金银花、连翘疏风清热，解毒宣肺气；马勃、射干解毒消肿，清利咽喉；牛蒡子疏散风热，利咽散结。诸药合用，共奏疏风清热、解毒宣肺利咽之效。咽喉病症可见于儿科诸多疾病中，如乳蛾、急喉痹、手足口病、咳嗽等，多以风热、热毒壅结咽喉为主要病机，与银翘马勃散所治热阻咽喉之证相吻合。

秦耘系重庆市名中医，临床诊治儿科疾病经验颇丰，既能博采众长善用经方、时方，同时师古不泥，灵活遣方。笔者有幸师从秦老，观其应用银翘马勃散加减治疗小儿急性扁桃体炎、支气管炎、喉源性咳嗽等咽喉症候突出者获效显著，现择验案4则介绍如下，以飨同道。

1 急性化脓性扁桃体炎

李某某，女，4岁。2021年12月24日初诊。

主诉：发热、咽痛3 d。患儿3 d前受凉后，出现发热，热峰39.2 ℃，无畏寒、寒战、抽搐，伴咽痛，自行服用感冒药，无好转，遂来秦师处就诊。刻诊：阵阵发热、咽痛，无咳嗽、声嘶、流涎，大便干结，小便黄，舌红、苔黄，脉数。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓性分泌物。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎；中医诊断：乳蛾（热毒壅盛证）。治以清热解毒，利咽消肿排脓。方选银翘马勃散加味。处方：

金银花10 g，连翘10 g，牛蒡子8 g，射干8 g，马勃8 g，赤芍6 g，黄芩8 g，蒲公英10 g，天花粉8 g，皂角刺8 g，石膏8 g，生甘草6 g。3剂。每日1剂，水煎，分3次服。

2021年12月28日二诊：患儿发热已去，咽痛好转，扁桃体脓点较前消退，舌质红、苔黄，脉数。予初诊方去石膏、蒲公英，4剂。

患儿服完二诊方后病愈，后未再复诊。

按：乳蛾又名喉蛾，其发病部位在咽喉两侧的喉核，因其状如乳头，或如蚕蛾，相当于西医的扁桃体炎[3]。《疡科心得集·辨喉蛾喉痈论》[4]云：“咽喉为一身之总要，百节关头，呼吸出入之门户……风温客热，首先犯肺，化火循经上逆入络。结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾。”可知，乳蛾多由感受风热邪毒所致。风热邪毒从口鼻而入，侵犯肺经，咽喉为肺之门户，咽喉首当其冲，邪毒相搏上乘，郁结于咽喉两旁而发病。小儿为纯阳之体，感受外邪后，从阳化热，邪正交争故见高热；热毒蕴结，上攻咽喉，故见喉核赤肿、咽痛，热毒炽盛，血败肉腐故而成脓；热盛伤津，则见大便干尿黄。结合舌脉，秦师辨为热毒壅盛证，治以清热解毒、利咽消肿排脓，方选银翘马勃散加味。患儿肺胃热盛，加黄芩、石膏增强清热之力；加蒲公英、天花粉清热解毒、消肿排脓；加赤芍、皂角刺行气活血，促进脓肿速溃，脓毒外泄；加生甘草清利咽喉，调和诸药。二诊时患儿热毒之势锐减，但余热未清，故去石膏、蒲公英避免清热太过而损伤脾胃之阴。

2 喉源性咳嗽

王某，男，6岁。2021年1月12日初诊。

主诉：咳嗽、清嗓1年。患儿1年前出现咳嗽、清嗓，伴咽痒、咽干，外院予口服孟鲁司特钠咀嚼片、中成药治疗无效，遂来秦师处就诊。刻诊：咳嗽，清嗓，咽痒，喉中少痰，无吼喘、气促、呼吸困难，无鼻塞、流涕，大便干稀不调，小便调，舌红、苔黄腻，脉浮数。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。西医诊断：喉源性咳嗽；中医诊断：咳嗽（风热夹湿证）。治以疏风清热，宣肺利湿止咳。方选银翘马勃散合二陈汤加减。处方：

金银花10 g，连翘10 g，马勃6 g，射干10 g，桔梗12 g，蝉蜕8 g，紫菀8 g，陈皮10 g，法半夏6 g，茯苓10 g，藿香8 g，滑石10 g，炙甘草4 g。5剂。每日1剂，水煎，分3次服。

2021年1月17日二诊：患儿仍有咳嗽、清嗓，咽痒较前好转，二便正常，舌红、苔微黄不腻，脉数。予初诊方去藿香、滑石，5剂。

2021年1月23日三诊：患儿咳嗽、清嗓、咽痒较前明显好转，但吸入冷空气时易诱发咽痒、咳嗽、舌红，苔薄黄，脉数。予二诊方加防风8 g，5剂。

2021年1月28日四诊：患儿症状明显减轻，偶咳嗽、清嗓，二便常，舌脉同前。继予三诊方5剂以巩固。

2周后电话回访，患儿未再咳嗽、清嗓。

按：喉源性咳嗽由国医大师干祖望教授首次提出，该病以喉部干痒、阻塞感，干咳无痰或少痰，清嗓等为主要表现[5]。秦师治疗喉源性咳嗽从肺脾入手，并强调中病即止，以免损伤后天之脾胃。小儿肺常不足，肺为华盖，开窍于鼻，鼻与喉相通而联于肺，因此鼻喉病变亦可引发咳嗽。若风邪外犯，邪壅肺系，肺气闭郁，肺失宣肃，邪聚咽喉，发为喉源性咳嗽。同时，小儿脾常虚，饮食不知自节，脾失健运，运化失常，聚湿为痰而发病。风邪袭表犯肺，肺失宣降，咽喉气机不利发为咳嗽、清嗓；脏腑功能失调，咽喉失于濡养，则见咽干、咽痒；湿邪困阻脾胃，加之小儿脾常不足，脾运化功能失常，故见大便干稀不调、舌苔腻；聚湿成痰于咽喉，故见喉中有痰。结合舌脉，秦师辨为风热夹湿证，治以疏风清热、宣肺利湿止咳，方选银翘马勃散合二陈汤加减。去原方之牛蒡子防其滑利通便；合二陈汤健脾化湿，配以滑石、藿香增除湿之功；加蝉蜕祛风止痒利咽，桔梗、紫菀消痰止咳。二诊时，观其舌脉象，表明湿热已减，故去藿香、滑石，防化湿太过而伤阴。三诊时患儿吸入冷空气后易诱发咳嗽、咽痒，故加用防风以祛风，取“止痒必先疏风”之意。

3 传染性单核细胞增多症

刘某，男，7岁。2022年10月22日初诊。

主诉：发热、咽痛6 d。患儿6 d前无明显诱因出现发热，以中高热为主，微恶寒，伴咽痛，自行服用头孢、咽扁颗粒治疗，无好转，遂来秦师处就诊。刻诊：发热、咽痛，精神、饮食一般，大小便无异常，舌红、苔薄黄，脉浮数有力。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓性分泌物；双侧颈部可触及肿大淋巴结；肝脾未触及。辅助检查：白细胞计数9.6×109/L，淋巴细胞百分比76%，中性粒细胞百分比23%，异型淋巴细胞计数1.8×109/L，EB病毒IgM抗体（+），肝功能、肝胆胰脾超声均未见异常。西医诊断：传染性单核细胞增多症；中医诊断：温病（邪犯肺胃证）。治以疏风清热，清肺利咽。方选银翘马勃散加味。处方：

金银花12 g，连翘12 g，马勃6 g，牛蒡子8 g，黄芩8 g，竹叶10 g，淡豆豉8 g，射干10 g，桔梗10 g，石膏10 g，夏枯草10 g，浙贝母6 g，生甘草4 g。3剂。每日1剂，水煎，分3次服。

2022年10月25日二诊：患儿热退，咽痛较前缓解，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见少许脓性分泌物，双侧颈部淋巴结较前缩小，舌质红、苔薄黄，脉数。予初诊方去石膏、竹叶，5剂。

2022年10月31日三诊：患儿咽仍充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，已无分泌物，颈部未触及肿大淋巴结，舌脉同前。复查异型淋巴细胞计数等指标均示正常。继予二诊方5剂以巩固。

2022年12月20日患儿以急性结膜炎就诊，告知药后病痊。

按：根据传染性单核细胞增多症的临床表现、流行性及传染性的特点，可将本病归属于中医学“温病”“瘟疫”范畴。《温热论》[6]言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气，属卫。心主血，属营。”秦师将本病分为早期、极期、恢复期三期论治：早期温热之邪由口鼻入，侵于肺胃，结于咽喉；极期病邪入营，致气营两燔，痰热瘀阻；恢复期多为虚证，或虚实夹杂。本案患儿感受瘟疫时邪，侵犯肺卫，肺卫失宣则见恶寒发热；热邪搏结咽喉则见咽痛、喉核赤肿化脓；邪郁化热，热毒瘀滞，则见淋巴结肿大。结合舌脉，秦师辨为邪犯肺胃证（早期），治以疏风清热、清肺利咽，方选银翘马勃散加味。加黄芩、淡豆豉、竹叶疏风清热，石膏清热泻火除烦，桔梗宣肺、利咽、排脓，夏枯草、浙贝母消肿散结，生甘草调和诸药。二诊时患儿热平，故去石膏、竹叶以免寒凉太过而伤及脾胃。三诊时，观其舌脉象，表明余邪未清，故继守二诊方以巩固。

4 抽动障碍-发声性抽动

高某某，男，9岁。2022年3月22日初诊。

主诉：清嗓、吸鼻反复发作1年，加重1周。患儿1年前出现清嗓、吸鼻，曾口服氟哌啶醇治疗（具体用量不详），有所缓解，后因家长担心西药副作用，未再治疗。1周前患者受凉后症状加重，遂来秦师处就诊。刻诊：频繁清嗓，喉中吭吭有声，有痰，吸鼻，睡眠可，二便调，舌红、苔黄，脉浮数。查体：咽部充血，双侧扁Ⅱ度肿大，未见分泌物。西医诊断：抽动障碍-发声性抽动；中医诊断：痉病（风热动风证）。治以疏风清热，利咽止痉。方选银翘马勃散加味。处方：

金银花10 g，连翘10 g，马勃6 g，牛蒡子8 g，蝉蜕10 g，黄芩10 g，射干10 g，白僵蚕10 g，滑石10 g，钩藤4 g，生甘草4 g。5剂。每日1剂，水煎，分3次服。

2022年3月27日二诊：患儿吸鼻症状加重，舌脉同前。予初诊方加苍耳子4 g、辛夷8 g，7剂。

2022年4月3日三诊：患儿清嗓、咳嗽较前缓解，余症及舌脉同前。继予二诊方10剂。

2022年4月14日四诊：患儿吸鼻、清嗓较前明显改善，胃纳差，大便稀，舌红、苔白厚，脉数。予三诊方去滑石、黄芩、苍耳子，加当归8 g、白芍8 g、生地黄6 g、大枣6 g、太子参10 g、北沙参15 g、山楂10 g、山药10 g、麦芽10 g，14剂。

2022年5月3日五诊：患儿清嗓、吸鼻症状基本消失。继予四诊方7剂以巩固。

3个月后电话回访，患儿未再出现清嗓、吸鼻症状。

按：儿童抽动障碍是以运动性抽动和/或发声性抽动为主要临床表现的神经精神障碍性疾病[7]。发声性抽动轻者以频繁难以控制的不自主清嗓、咳嗽、吐口水、吹口哨、嗤鼻声等为主要表现，重者可见不自控的鸡鸣声、犬吠声、大吼、重复句子、模仿演讲、淫言秽语等症状[8]。根据其临床表现可将本病归属于中医学“慢惊风”“肝风”“痉病”等范畴。秦师治疗发声性抽动多从肝肺论治。小儿肺常不足，且肺为娇脏，不耐寒热，性喜清肃，其气以下降为顺，故外邪袭人常先犯肺。本案患儿症状加重前有受凉史，感受风热之邪，致使肝风引动，肺气失宣。喉为肺之门户，咽喉发声赖肺气之推动，外邪侵袭咽喉，肺金被叩，肺气受呃，则出现咳嗽、清嗓症状；气阻痰凝咽喉，故见喉中吭吭有声、有痰。结合舌脉，秦师辨为风热动风证，治以疏风清热、利咽止痉，方选银翘马勃散加味。加黄芩、滑石清泻肺热，蝉蜕疏风清热利咽，白僵蚕息风止痉、解毒利咽，钩藤清热平肝解痉，生甘草清热解毒、调和诸药。二诊时患儿吸鼻症状加重，故加用辛夷、苍耳子祛风通鼻窍。三诊时患儿症状缓解，舌脉同前，效不更方。四诊时患儿抽动症状较前好转，吸鼻症状明显改善，考虑苍耳子有毒不可久服，故去之；患儿出现胃纳差、大便稀，观其舌脉象，为泻热太过使脾胃受损，故去滑石、黄芩等寒凉之品，加当归芍药汤以养血柔之，北沙参益气生津，麦芽、山楂消食化积，山药健脾益气、顾护脾胃。

5 结语

上述秦师4 则验案表明，银翘马勃散方证的关键在于邪热壅滞咽喉，且风热、热毒证均适用，并通过加减变化将其用于多种小儿咽喉病症的治疗，获效满意。临证见热甚者，加石膏、黄芩等泻火解毒，竹叶、淡豆豉等清热除烦；见喉核赤肿有脓者，加蒲公英、天花粉等清热解毒、消肿排脓；见咳者，加紫菀、百部等调气止咳；夹湿者，加二陈汤、藿香等健脾化湿；肝经风热者，加钩藤、白僵蚕等清热平肝解痉。同时，秦师根据小儿“三有余四不足”的生理特点，强调中病即止，对于大苦、大寒、大辛、大热、攻伐、有毒之品，更应审慎用之，以免伤及脏腑正气。