《医学心悟》对经典方的“因地制宜”化裁特色探析

范雨桐 李新华

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

程国彭为清代中期安徽歙县名医，其学上溯岐黄仲景，下达百家方药。《医学心悟》一书倾尽程氏三十载心血，言简而旨深，然其博引前贤方论之书目多未标明，至于化裁变通之法在书中更未明言。笔者发现，程氏《医学心悟》书中诸多对于历代名方的化裁，恰是对中医基础理论中“因地制宜”治则的具体应用及发展。安徽歙县位于皖南山地，属亚热带季风气候，终年温和湿润，冬无严寒，而诸多古方始创并适用于北方，若用于东南则宜以“因地制宜”原则灵活化裁。但纵观全书，明言以“因地制宜”用药之论述仅有首卷加味香苏散及麻黄汤两处，而其余化裁均未言明。故本文选析数首名方之“因地制宜”化裁特色，以期为当今临床遣方用药提供参考。

1 外感方举隅

《医学心悟·首卷》[1]17云：“东南之地，不比西北，隆冬开花，少霜雪，人禀常弱，腠理空疏，凡用汗药，只须对证，不必过重。予尝治伤寒初起，专用香苏散加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆等药，一剂愈，甚则两服，无有不安。而麻黄峻剂，数十年来，不上两余。可见地土不同，用药迥别。”文中“香苏散”出自《太平惠民和剂局方》（简称《局方》）[2]，此书选方以辛燥为特色，辛味走散，燥可祛湿，此类药物多芳香温热。《医学心悟》所载之解表方仅有《局方》香苏散、香薷散，而不录五积散等过于辛燥之方。程氏将两方分别化裁后命名为加味香苏散、四味香薷饮，此类化裁方在原方方名前添加“加味”“四味”字眼，与原方对照后不难鉴别，但另有一类化裁方保留原方名不变，此类方中细微加减变化更值得玩味，笔者详述于后文。

1.1 加味香苏散

1.1.1 代麻桂二方，药稳而效 《局方》香苏散由香附、紫苏叶、陈皮、甘草组成，此方解表之力弱，仅有紫苏叶一味。程氏加以荆芥、防风、秦艽之疏风，川芎、蔓荆子之活血利窍，故加味香苏散宜用于气滞、风邪所致之外感表证。方中香附、陈皮、紫苏叶、川芎、荆芥皆能理气，且味辛气香而不至于过热，荆芥、防风解表之力和缓而无过汗之弊，蔓荆子取其轻浮之性，能清利头目而止外感头痛。

北方之人以寒水为事，肾水素盛，阳气潜藏，冬日感寒宜使用《伤寒论》《局方》诸方之辛散；南方之人腠理空疏，阳气浮动，若以麻黄峻剂非唯过汗之弊，亦恐拔动肾根。故程氏以加味香苏散解表，此方较之麻桂剂和缓，加味方中仅川芎一味稍显温燥，但用量仅五分，可增强原方解肝经气血郁滞之功。故程氏明言此方“代麻桂二方，药稳而效”。

1.1.2 以赋性之偏，释肝肺之异 昔贤丹溪治六郁中气郁、血郁、热郁均选用香附、川芎二味[3]，程氏加味香苏散亦含香附、川芎，此二味均可升可降，但在诸风药引领下，全方药势趋于升散，主入肝经。仲景麻黄汤中麻黄、桂枝、苦杏仁皆以宣降，主入肺经。同为外感风寒常用方，加味香苏散诸药功专木郁，而仲景以麻黄入肺则泄金郁，何也？如《素问病机气宜保命集》阐释地域与形体禀赋之异：“西北之人金水，象金方水肥，人方正肥厚，东南之人木火，象木瘦火尖，人多瘦长尖小……北人赋性沉厚……南人赋性急暴……”[4]142南人性急，将军之官不得疏泄，此为木郁可达之；北人禀赋沉厚且腠理致密，北方严寒，寒性收引，寒邪致肺气闭郁，此为金郁则泄之。

在此体现“因地制宜”之内涵不仅指气候寒暑炎凉，且有一方水土孕育一方人禀赋、性格之偏性，遣方用药亦需考虑于此。引申至地域饮食特点、风俗习惯等，辨证论治时均需斟酌，因时、因地、因人制宜不可截然划分，而应综合考虑。

1.2 四味香薷饮——佐之甘缓，以护津气 程氏论《伤寒论》麻黄汤：“此方不宜于东南，多宜于西北。西北禀厚，风气刚劲，必须此药开发，乃可疏通，实为冬令正伤寒之的剂。若东南则不可轻用，体虚脉弱者受之，恐有汗多亡阳之虑。”[1]63程氏畏麻黄汤峻猛不敢轻用，故以加味香苏散代之；而在使用被誉为“夏月麻黄”之香薷时，除需对应无汗、心烦等症外，程氏亦以配伍缓其辛散。《局方》香薷散为风冷吐利之要剂，由香薷、厚朴、白扁豆组成，散剂中香薷用量最大为君，程氏化裁时削弱香薷之比例，并加入炙甘草五分，命名为“四味香薷饮”[1]134。因厚朴破气、香薷香窜，用于人禀多壮实之西北则可，若东南之人现此证，则应佐以少许甘草之甘缓，以避免过汗伤津气之弊。可见，程氏创方及选方皆能兼顾地域风土，尽用方之权变。

1.3 化裁萎蕤汤

1.3.1 表邪蕴热，风药润剂代麻黄 萎蕤汤出自《外台秘要》引《小品方》，其组成为萎蕤、白薇、麻黄、独活、苦杏仁、川芎、炙甘草、青木香各二两，石膏三分[5]。原文因冬春外感发热，头胸痛、腰背强，若仅有此症，拟羌活、防风、麻黄等辛温解表即可，但若同见头眩、喉咽干、舌强、心胸痞满，则为表邪未解、内热壅闭之象，故参以萎蕤、石膏以清热。

程氏总结此证病机为“表邪蕴其内热”，处以原方萎蕤汤去麻黄加秦艽[1]106。此处以秦艽代麻黄，一则因程氏认为此证多见寒邪在表但闭郁不甚，二则以风药之润剂发散不伤津气。而在后文附方处，程氏以防风代麻黄，药后注文言“用此以代麻黄为稳当”。这是程氏慎用麻黄思想的再次体现，前文已提及东南“人禀常弱，腠理空疏”，防风、秦艽皆为润剂更宜南方，亦如程氏云：“地土不同，用药迥别。”

1.3.2 病、证皆同，南北组方尚有异 在后文萎蕤汤附方处，程氏对原方药味及剂量都进行了调整，但方名不变[1]106。程氏除不用麻黄外，又增性微寒之干葛一味，解表并能生津，且程氏使用羌活、防风、川芎、木香的剂量皆不及萎蕤、石膏、葛根，较之《小品方》萎蕤汤原方，程氏削弱了辛温药所占比例。

孙思邈以萎蕤汤治“温风之病，脉阴阳俱浮，汗出体重，其息必喘，其形状不仁，嘿嘿但欲眠”[6]，程氏化裁方亦从之。二方非但同名，且二者病、症、证同，但从用药差异而言，以方测证似可推知程氏遇此证时里热更甚于孙思邈所载风温，此亦为同病异治之理，二者仅有用药细节之异。从广义而言，程氏化裁方去温而增寒并非偶见，如本文后文所析诸方等，均为明证，惜程氏均未言明。笔者推测，盖南北之人非唯体质刚柔之别，亦有寒温之别，如张璐[7]云：“以东南水土孱薄，虚阳属动，肾水易亏……”水亏则火寡于畏故火胜，故用药偏于寒，此亦用药之从权。而今交通便捷，求诊患者来自南北各地，如上述萎蕤汤同名二方，病、症、证皆几近相同但用药细节尚且有异，现今医者处方时更应运用“因地制宜”原则斟酌用药之寒温细节。

2 杂病方举隅

2.1 化裁生铁落饮——减辛散风药，增苦降之味 生铁落饮本出自《素问》，明代《证治准绳》同名方在此单方基础上加味，亦治狂证，除生铁落外，其组成尚有：石膏三两，龙齿、白茯苓、防风各一两半，玄参、秦艽各一两，后入竹沥一升[8]。生铁落与石膏、龙齿皆质重，下气逆以治“阳厥”；茯苓甘淡入心安神；防风、秦艽皆入肝，为疏散之风药润剂，可解阳气怫郁。全方重坠下气，辛散开结，苦寒药仅玄参一味。而程氏生铁落饮则以天冬、麦冬各三钱为君，滋阴润燥之意不言自明，且全方并不用疏散之风药[1]200。程氏总结此证病机为“痰火结聚”，加入胆南星、石菖蒲、橘红开涤痰结，连翘、贝母清散热结，其余以钩藤平抑肝阳，远志、茯苓、茯神、丹参、朱砂安心神。

显然同名生铁落饮，二方药物组成差别较大，病机亦异。同为木火上逆，二方共用药有：生铁落、玄参、茯苓。《证治准绳》臣以质重之味折肝气亢逆并助肺气肃降，又有二味风药之辛散，若用于北方气实、腠理致密之人气壅尤宜，此方较程氏方偏于气分，病位更浅。《医学心悟》臣以润药补养金水，壮水以制阳光，稍佐以苦寒泻火之品，病机以真阴不足，木火上逆，耗液成痰，痰热结聚，用于东南体弱质燥者病狂尤宜。故同祖《素问》之生铁落饮一方，程氏化裁方与《证治准绳》同名方比较，恰能体现南北地域用药特色。可见，同为狂证，辨证亦当因地制宜：肝体阴用阳，若于西北体实之人“用阳”太过，臣以重镇降逆，佐以疏散气机，重在助金以平之；若于东南质弱之人“体阴”不足，无以制阳，则重在臣以滋阴降火，佐以开痰散结。

此处程氏生铁落饮较之《证治准绳》同名方化裁思路为增润燥、舍开结，与同为江南医家的朱丹溪在《格致余论》中的观点相同：“愚恐西北二方，地气高厚，人禀壮实者可用，若用于东南之人，与热虽盛而血气不实者，虽得暂通，将见脾愈弱而肠愈燥矣。后之欲用此方者，须知在西北以开结为主，在东南以润燥为主，慎勿胶柱而调瑟。”[9]此化裁、用药特色在《医学心悟》全书中亦多次出现，如便秘门中程氏未载入麻子仁丸，治疗老年虚秘时仅以四物汤合松仁、苁蓉等润燥之品。可见丹溪与程氏均处东南，均有相似的因地制宜思想，学习时当互参。

2.2 心痛门诸方，舍温燥兼疏厥阴

2.2.1 化裁清中汤——非独中焦，兼解肝郁 《医学心悟》清中汤与明代《证治准绳》所引《医学统旨》清中汤皆为清中焦、解郁热所设，故沿袭方名不变。《医学统旨》清中汤药物组成：栀子、黄连各二钱，陈皮、茯苓各一钱半，半夏一钱，草豆蔻、甘草各七分，生姜三片。程氏清中汤药物组成：香附、陈皮各一钱五分，栀子、川楝子、延胡索各八分，炙甘草五分，黄连一钱[1]156。程氏在《医学统旨》清中汤基础上保留了苦寒药栀子、黄芩、黄连，去小半夏加茯苓汤及草豆蔻，合以金铃子散（川楝子、延胡索），并使方中香附、陈皮用量为最大。

详观《医学心悟》清中汤原文：“舌燥唇焦，溺赤便闭，喜冷畏热……脉洪大有力”[1]155，辨证当属实热，再与燥热药物无异于抱薪救火，故舍去半夏、草豆蔻。若以地域饮食论之，如张景岳[10]云：“奶酪之内湿，则西北尤多也”，此二味之温燥，正宜于寒痰食积停滞中焦之症；若以气候炎凉论之，北方人李东垣专为秋冬寒凉复气所设二方（草豆蔻丸、神圣复气汤），均含此二味。故清中汤原方取少量半夏、草豆蔻之辛散，可解客寒犯胃火痰热壅滞中焦，如《症因脉治》所述外感胃脘痛“后用清中汤，以清里热”[11]。而程氏所处东南之地“隆冬开花，少霜雪”，且“人禀常弱”，若无感寒或痰食停滞，则此类温燥辛散之品当斟酌舍去。

程氏清中汤疼痛性质为“或作或止”，再结合后文“治热厥心痛”[1]156，恰与《素问病机气宜保命集》金铃子散“治热厥心痛，或发或止”[4]91相符。此热厥之“厥”字在此可作“肢厥”解，则病机为气机郁滞；“厥”字亦可作“气逆”解，则因肝郁化热而有上逆之势，故程氏清中汤之郁热病机主要为肝郁化热。北方人性格粗犷直率，而江南人细腻内敛，遇事多思多郁，且东南之地本属木火，肝失调达更易气郁化热，故程氏以金铃子散合香附、陈皮解肝郁化火，且方中香附、陈皮用量最大，故较原方更入肝经。

2.2.2 化裁手拈散——去草果加香附，功专流行气血 手拈散出自《是斋百一选方》，治脾痛，药物组成为草果、延胡索、五灵脂、没药，四味等分[12]。程氏化裁后亦为四味：香附、延胡索、五灵脂、没药[1]156。香附、延胡索活血兼能行气，五灵脂、没药散血化瘀。化裁后温性较原方减弱，四味皆入肝经，功专流行气血，而肝主疏泄、藏血，故治血积心痛尤宜。原方中草果芳香气雄，专入脾胃，温燥之性甚于前述清中汤原方之草豆蔻，宜于寒湿之地，如《素问·异法方宜论》所述：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫。”[13]24外用艾灸或内服草果等辛燥药物，法异而治同，阴虚血燥者均应慎用，且程氏所住之地冬日较暖，故舍去草果不用。

2.2.3 化裁沉香降气散——再合金铃子散，增沉降之力 程氏所载沉香降气散与《局方》沉香降气汤方名仅汤散之异，因宋朝流行煮散，故《局方》此方亦实为散剂。《局方》沉香降气汤以香附、沉香、砂仁、炙甘草四味组成，而程氏在此基础上加以金铃子散川楝子、延胡索二药，且于方中剂量最大为君，再合以专入肝胆之香附，故化裁后疏达肝气之力显增。且程氏较原方增加了散剂中沉香占比，合川楝子之苦寒可解肝郁化热，亦可引热下行，故化裁后降气之力显增，与“沉香降气”之名似更贴切，重在治疗肝气滞所致之心痛。此处化裁特色及所含的因地制宜思想较前文中同为心痛门的清中汤、手拈散相似，故不赘述。

简要总结上述三方化裁后的明显共性：其一，化裁三方归经较原方更入厥阴，均重视疏达肝气，亦与前文所引“东南之人，木火象……南人赋性急暴”的地域禀赋特点相符；其二，化裁三方温性较原方减弱，或寒性较原方增强，与南方气候偏温而少霜雪的气候特点相符。

3 结语

程氏于三十年临证中品悟经典，用经典之法而变易经典之方，惜乎载方均未标明原书出处，但从诸多经程氏化裁前后的方剂对比中，亦可窥见中医基础理论中“因地制宜”特色的临证践行。于外感方中，程氏慎用辛温发汗之品：化裁《局方》香苏散代仲景麻桂二方，入炙甘草于《局方》香薷散，以防风代《小品方》萎蕤汤之麻黄，并精细调整原方用药比例，使其结构更适用于东南之地；于杂病方中，程氏生铁落饮不拘于《证治准绳》《素问》同名方之结构而参以滋阴涤痰之法，程氏将《医学统旨》清中汤、《局方》沉香降气散、《是斋百一选方》手拈散分别化裁为同名方，化裁三方较原方更重疏达肝气且温性较原方减弱，与南方气候及禀赋特点相符。分析其化裁特色并参悟“因地制宜”治则，对当今临床辨证用药颇有指导意义。

此外，前文述程氏在同一病证中多以去温增寒化裁方剂，但同一疾病又有南方反用温药、北方反用寒药之权变。若南人因外邪所致阳气暴脱之中风急症，则应峻补阳气，如程氏于中风门所述：“然予自揣生平，用附子理中治愈者甚多，其用牛黄丸治愈者亦恒有之，惟三化汤一方并未举用。此必天时、地土、人事之不同。”[1]125可见南人“肾水素亏，虚阳易动”者虽多，但亦可见阳伤，虽津液大泄、肾水本虚，仍应复阳，此处伤阳脱证则更应峻补并收敛阳气。程氏此语亦是对《素问·五常政大论》“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也”[13]150的诠释。西北气候寒凉，风气刚劲，人禀壮实，若因中风所致腠理郁闭而化生里热，则治以三化汤，外有羌活辛温开散，内有小承气汤清热攻下，宜于邪气内实。但东南人群形瘦质弱，腠理空疏，而风性善行，因卒受外风所致汗出肢厥而正气暴脱，则治以温药附子理中汤，宜于阳气内虚。故临证应将大范围的地域特色与具体的辨病辨证相结合，而不应以地域属性简单区分疾病属性。