冯玲教授基于“脉神同调”治疗心房颤动伴焦虑、抑郁的经验

李琳轩 程晓振 李明昊 艾克热木·艾尔肯 李红萍 钮岳岳 冯 玲

中国中医科学院广安门医院干部保健科，北京 100053

心房颤动简称“房颤”，是常见的快速型心律失常之一，指人体规则有序的心房电活动被快速无序的心房电活动所取代。房颤可引起诸多并发症，如血栓栓塞、脑卒中[1]。房颤患者一般会出现心悸、心慌、气短、胸闷等症状，随着年龄的增加房颤的发病率也随之上升，人群中总体患病率为0.4%～1.0%，≥85 岁的人群患病率可高达17.4%[2]。有研究预计房颤的发病率会随着人类生活质量及诊断水平的提高而迅速上升[3]。房颤在各方面影响着患者的生活质量，甚至导致不良情绪，常常表现出焦虑、抑郁等。焦虑患者往往有不明原因的焦躁、发怒、紧张不安、悬心吊胆、易激惹、睡眠障碍等，抑郁患者常出现情感低落、快感丧失、思维迟缓、意志力减退等。研究表明，房颤合并轻度焦虑的患者占比为28%，合并重度焦虑的患者占比为38%，合并抑郁的房颤患者占比为33%[4]。合并不良情绪的房颤患者治疗效果及预后不理想，其复发率及病死率均高于单纯房颤患者，焦虑、抑郁的程度也与房颤的严重程度呈正相关[5]。消极情绪对房颤的治疗和预后不利。近年来，有学者研究房颤与焦虑、抑郁的生物学机制，发现两者在多个被扰乱的系统和/或途径中存在机制的重叠[6]。

冯玲教授为国医大师路志正的师承制博士后，承担国家自然科学基金等国家级课题10 余项，国家科技支撑计划课题获得省部级二等奖，出版专著3 部，发表核心期刊论文120 余篇，SCI 5 篇，培养硕博士30余名。当前患者、医务工作者受传统观念的影响只关注对房颤的治疗，容易忽略患者的心理状态，心主血脉与心主神志是功能之心与神明之心的总体体现，心主血脉而藏神，两者相辅相成，共同支撑着人体正常的生命活动。其病理表现为血脉运行不畅和情志思维活动失常，血行不畅、心血耗伤，使心不能主脉，心房失去滋养，致心房失其搏动之常度，进而导致房颤[7]。心血不充则脉道空虚，神无所养，不安其位，出现不良情绪，基于此，冯玲教授提出了从“脉神同调”角度治疗房颤伴焦虑、抑郁，此为冯玲教授基于“形神一体观”提出的针对心系疾病的进一步拓展和延伸。脉分为脉体和脉律，脉即形所包含，心之脉体即血脉之通道及运行的内容物，脉律即能触及的广义范围的形。脉体充盈饱满，脉律均匀和缓有力则能助心行血，血脉畅通则能维持心脏正常搏动[8]。冯玲教授除了针对有形之心脉的治疗之外，更加注重形神一体的调护，“脉神同调”理论是中医学整体观念的体现，是对疾病从生理到心理认知的改观。血脉是气血的通道，血脉通畅，气血调和，神有所居，最终实现“血脉和利，精神乃居”。

1 房颤伴焦虑、抑郁的病因病机

1.1 历代医家对房颤及焦虑、抑郁的认识

房颤患者往往出现心慌、心悸等症状，“悸”在《说文解字》中被释义为“心动也”，即所谓的自觉心中跳动不安。《素问》言“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”。说明外在的气候环境和情志均会导致心系疾病，《伤寒明理论》言“心悸之由，不越二种。一者，气虚也；二者，停饮也”。张仲景认为心悸的发生与气虚、水饮息息相关，提出气虚、水饮可致本病。《丹溪心法》言“惊悸者血虚，惊悸有时”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动”，可见朱丹溪认为心悸、怔忡及情志异常与血虚、痰浊相关。《血证论·脏腑病机论》言“心为火脏，烛照事物，故司神明”。唐容川认为心阳充足，温煦血脉及五脏六腑，故神志得养。当代医家在总结前人经验的基础上，也提出了自己独到的见解，如张伯礼认为，心悸病机分虚实，虚者为气血阴阳亏损，心失所养而悸，实者多由痰湿、瘀血、火邪上扰心神，心神不安而作悸[9]。周亚滨教授认为此病的本病病位在心，与肝密切相关，因肝气不畅或心肝血虚所致[10]。纵览各家所言，房颤伴随焦虑、抑郁多与外邪侵袭、七情受扰、血虚、血瘀、痰浊、气血阴阳亏虚、肝郁气滞相关。

1.2 心之功能失常

1.2.1 心主血脉功能失常 心主血脉是指在心之阳气的统摄和推动作用下，心脉正常搏动，血液在脉管中正常循行，灌注涵养筋脉皮肉、四肢九窍、五脏六腑等全身组织器官，维持人体正常活动。心主血脉，主周身之气血，心的功能直接影响血脉的周行与畅通[11]。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”脉中之气有温煦、鼓动、宣散、约束的作用，推动和调整心脏的搏动和脉管的收缩，统摄血液在脉道内正常运行不溢出脉外。脉为血府，营血属阴，阴者，濡润、化形，是人体生命活动的重要物质基础[12]。冯玲教授认为，脉心相连相通，心主血脉有常则脉道阳气充盛，血液充沛，心脏正常搏动，推动气血运行，如环无端，通达周身，若心主血脉功能失常，则可见脉体失养，脉律异常，可见心悸、怔忡、心胸憋闷甚至疼痛等症状。

1.2.2 心主神志功能异常 内经认为心主神明，即心似君主，主司人的神志活动，《素问》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神志从广义上来讲，是指心为五脏六腑之大主，支配着形体官窍的全部生理活动，包括面色、神态、语言声音、肢体活动等。从狭义上来讲，心主神志可以理解为心主神明，是指心可以支配人的意识、思维和精神意志，及心对喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的主宰与调控[7]。心主神志功能的失常可导致焦虑、抑郁等不良情绪，焦虑、抑郁即属于中医学“郁证”的范畴。《医碥》云：“郁则不舒，皆肝木之病矣。”七情虽由五脏所主，但皆由心所发，七情过度皆可伤心[13]。冯玲教授认为心、肝在调畅情志方面有着重要作用，若心主神志功能失常，出现五志七情过度、情绪失调或过激，通常会影响心、肝两脏的生理功能，使得心搏失常，肝气郁结、气机不畅，若肝郁气滞加之横逆犯脾，还会使得津液运行障碍，从而使痰浊内生。

2 治则当以豁痰疏肝、健脾补肾

2.1 豁痰化浊通心阳，涤脉通利宁心神

《三因极一病证方论》云：“七情扰乱，郁而生痰。”情志过极、气机紊乱，中焦运化水湿不利，中蒙心窍。冯玲教授认为心阳不振则上焦阳气亏虚，难以温化津液，便生痰浊。且现代人嗜食肥甘厚味者易生痰湿，心之隧道被脂膏瘀阻而气不宣畅，脾胃运化功能损伤，痰浊、瘀血内生[14]。“味过于甘，心气喘满”，痰瘀胶结脉道，致使血气羁而不行，痰浊之邪阻遏气机痹阻心脉，心脉胶着不畅，精微物质输送不利，发为心悸心慌、胸闷、头昏沉、四肢沉重、舌苔白腻、脉沉滑等[15]。冯玲教授认为治则当以豁痰化浊通心阳，涤脉通利宁心神。

2.2 疏肝解郁调气机，畅通心脉安心神

房颤及焦虑、抑郁情绪两者相互影响，伴随出现，互为因果，多以肝郁气滞为诱因。木郁达之，肝气疏则枢机输转得利，全身脏腑经络之气升降出入有序。肝心属母子关系，心主脉而藏神。肝主疏泄而藏血，助心行血而周身血运顺畅，因而精神、情志得养，此即“血道由肝”。若肝疏泄失职，令全身气机郁滞，则心气匮乏，继而出现心悸心慌、胸闷胸痛、胸胁胀痛、情绪难以自控等。《明医杂著·医论》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”冯玲教授认为调达肝气则心脉得到阴血的滋养，心气方足，心之血脉畅达，使其恢复搏动之常度，心血旺盛得以涵养心神。此外，肝失疏泄，情志失调，七情内伤，致脏腑气机紊乱，血行受扰，然“七情内伤”首先伤及心神。《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”治疗房颤合并焦虑、抑郁当从疏肝郁、调气机入手，情志和合则气和脏安、气血通畅，心神得宁，即疏肝解郁调气机，畅通心脉安心神[16]。

2.3 佐以健脾补肾，填充血脉养心神

2.3.1 补后天，复脉调神 冯玲教授在治疗时注重健脾、补益气血，补后天，复脉调神。张景岳在《类经》中指出：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并赅意志。”指出了心（即神）能够统率五脏六腑，情志过极则损伤心神。房颤伴随焦虑、抑郁情绪与心功能联系密切，同时与饮食情志、体质因素、环境、久病体虚等息息相关，本病病位在心与肝、脾、肾密切相关[17]。《仁斋直指方》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”提示气血不足与双心疾病关系密切，思虑伤脾，暗耗阴血，脾胃气虚，后天生化不足，气血生化乏源，心失所养，血脉不充，故可见心脉丧失正常的生理功能，搏动失常，心悸不宁，胸闷气短等，脾虚中焦运化水湿不利而痰湿内生，蒙蔽心窍，患者可出现失眠、健忘、四肢倦怠、纳差腹胀、神志呆钝、焦虑、抑郁等。

2.3.2 平阴阳，充脉化神 久病耗伤或年老体弱者，肾气不足，肾精亏虚，肾为五脏六腑之根本，肾之精气亏虚，各脏腑功能推动运行无力，血运无力加之痰瘀阻滞则脉道不通，心脉不通，影响心的正常运作则节律失常。且肾阳为坎中真阳，若水寒之气太过，逼迫肾中阳气，枢转无力，则心阳无所济，心神不得阳气之温养或心气难以化神，血脉鼓动无力，表现为心悸和情感低落、快感消失、对周围事物失去兴趣、疲惫乏力等，肾阳亏虚，不能制水，水饮上凌心胸，抑遏心阳则致心悸怔忡，另外，肾阳亏虚，不能温化水饮，湿聚成痰，阻滞心脉，发为胸痹、心悸[18]。因此，冯玲教授在治疗时常补益肾之精气、平衡肾之阴阳，以充脉化神。

3 冯玲教授用药经验

3.1 以补益方为主充养血脉

冯玲教授临床上常用四君子汤、归脾汤、补中益气汤等加减以健脾、补益气血，养心脉以安神。研究发现，归脾汤可通过提高大鼠脑内细胞突触间的5-羟色胺和去甲肾上腺素水平发挥抗抑郁作用[19]。另外，冯玲教授常选用麻黄细辛附子汤、附子汤、真武汤等为主方加减以振发肾之阳气，充养脉道，化生心神[17]。心为阳，在上焦，属火藏神，肾为阴，位下焦，属水藏精。“阳本乎阴，心本乎肾”心疾日久，伤及肾阴，若少阴阴伤化热，热随经脉上循，熏灼心脉，扰及心神，致热毒内蕴，脉道焦灼，出现心烦失眠、急躁易怒、咽干口苦等，心神赖肾精之滋养，补肾以通心之神明，常用封髓丹、交泰丸、黄连阿胶汤等加减以潜降阳气。

3.2 以瓜蒌薤白半夏汤为主豁痰化浊

瓜蒌性润，善涤垢腻之痰，薤白辛温化痰通阳，半夏化痰开结，消痰燥湿，三味同用可使豁痰化浊之力增[20]。现代药理学研究证实，瓜蒌薤白半夏汤可以降低血液黏度，降血脂，具有改善心肌微循环，提高心肌耐氧力，抗心律失常作用[21-22]。冯玲教授临床上常选用瓜蒌薤白半夏汤以豁痰化浊通心阳，涤脉通利宁心神。然阳化气，阴成形，痰与血同属阴，易于胶结凝固，气血流畅则津液并行，无痰以生。故临证时多配伍当归、丹参、川芎、桃仁等药通利血脉，以加强宣通心阳之力。

3.3 以柴胡类方为主疏肝解郁

少阳病多病在肝胆经，柴胡类方如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散等多用于脉神同调治疗房颤合并焦虑抑郁。冯玲教授从肝治心，疏肝解郁，脉神得以同调。小柴胡汤中的重要成分柴胡、黄芩，有学者研究小柴胡汤中的重要成分柴胡、黄芩这一配伍能够减轻心肌细胞损害，对心肌细胞起保护作用，柴胡中的主要成分柴胡皂苷具有抗抑郁作用，黄芩的主要成分黄芩素、黄芩苷有逆转抑郁样行为的作用[11]。

4 临案举隅

患者，男，67 岁，2023 年1 月11 日因“阵发心慌3 年余，加重6 个月”就诊于中国中医科学院广安门医院。3 年前因心慌、乏力入院，诊断为“阵发性房颤”，服胺碘酮转复，出院后胺碘酮100 mg，2 次/d，因3 个月后出现肺纤维化，改用索他洛尔40 mg，2 次/d，效可。近半年房颤发作频繁，共8 次，每次持续48 h左右，现服用索他洛尔60 mg，2 次/d，出现心动过缓。心脏超声示：双房增大，二尖瓣、三尖瓣少中量反流，现为求中医治疗就诊于中国中医科学院广安门医院。现偶有头晕，乏力，无黑朦，情绪易低落，喜悲伤哭泣，纳可，梦寐，小便调，大便偏干。舌红紫胖，苔黄偏腻，脉沉小弦。西医诊断：阵发性房颤。中医诊断：心悸。辨证为：痰浊痹阻、气机郁滞，治以豁痰化浊，疏肝解郁。方用瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减。处方：醋柴胡15 g、黄芩15 g、人参15 g、法半夏15 g、瓜蒌30 g、薤白15 g、炒枣仁30 g、火麻仁15 g、敷炒神曲15 g、黄芪30 g、香加皮6 g。14 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。嘱患者调情志，节饮食，慎起居。

2023 年2 月8 日二诊：患者1 个月来房颤未发作，眠好转，头晕减轻，情绪好转，悲伤哭泣减少，余无明显不适，纳可，梦寐，大便偏干，小便调，舌暗，苔薄黄，脉缓滑。原方加炒桃仁10 g，14 剂。

患者服药后效佳，房颤发作得到改善，生活质量得到明显提高，后以上方在门诊定期复诊调治，随访至2023 年4 月，患者自诉已无房颤发作、焦虑、抑郁等不良情绪，生活可如常人，预后改善。

按语：本例患者，年高体弱，西医诊断为“阵发性房颤”，近半年房颤发作频繁，出现心悸，情绪易低落，喜悲伤哭泣，舌红紫胖，苔黄腻等肝气郁滞、痰瘀痹阻之证。患者素日情绪易低落，肝气不舒，母病及子，则致心病，心神受扰，心脉不畅。脉神相依相存，不可分离，扰神则病形，血肉之心随之发生病理改变，发为心悸，心脏不规律跳动。选用瓜蒌薤白半夏汤加小柴胡汤，以瓜蒌、醋柴胡为君药，以薤白、黄芩为臣药，以使滞气通、郁痰消。患者心悸、头晕、乏力、苔黄腻，多由浊气内蕴，阳气被遏所致，用瓜蒌薤白半夏以逐脉道凝滞之痰浊，开胸阳之闭结以使脉道通畅，血脉充盈有力，心体得养，心神得安。佐以法半夏加强燥湿化浊之力。久病体虚佐用人参补中滋液，固护脾胃。“清阳归上窍，浊阴走下窍”，清阳不得升发，导致头晕困重，乏力，佐以黄芪一味，补益心气，鼓动心脉的同时促进津液的运行输布，避免痰饮阻络，扰乱气机。患者心之阴血亏虚，梦寐，心神无处安放，浮越于外，另佐用炒枣仁养心阴、益肝血，则心神得宁。使药加以炒神曲、火麻仁、香加皮，木郁土壅，脾胃失运，以炒神曲健运脾胃，消浊化积；久则肝郁化火，耗伤营血津液，肠道失润，故见大便干，加火麻仁润肠通便。加入香加皮一味，辛温渗利合法，性温可达通达之力，味辛可增其走窜之功，能通行一身经脉，增强通脉宁心之力。二诊患者仍舌暗淡，大便偏干，遵久病成瘀、久病入络之古训，可知患者多有血瘀气滞之病机，桃仁味甘苦，主入心、肝、大肠经，李东垣谓其“苦以泄滞血，甘以生新血”加桃仁10 g，加之以润肠通便，活血化瘀[23]。在瓜蒌薤白汤基础上加用小柴胡汤以通阳散结，行气祛痰，疏利气机，佐加补气、化瘀、安神之品，则可收到满意效果。

6 结语

随着社会的进步和行业压力的增加，双心疾病的出现也越来越多，生物-心理-社会医学模式逐步兴起，并被医患逐渐认知与认可[24]。目前，已有很多房颤伴随焦虑、抑郁的现状调查已逐步展开，结果表明，房颤患者通常伴发一定比例的不良情绪[25]。房颤治疗的复杂性及治疗周期、预后、复发率等诸多不确定因素均在一定程度上减弱了患者的心理弹性水平，使患者无法对这些不良情绪进行有效管理[26]。而冯玲教授认为房颤伴随焦虑、抑郁与心主血脉、心主神明、肝主疏泄、调畅情志的功能异常紧密相关，遂应以“脉神同调”。这些年随着双心医学的研究不断得到重视，机制及用药探讨的不断更新，医务工作者观念得以转变，心理疏导及人文关怀逐渐受到重视，双心医学的诊疗也即将迎来发展的春天。

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