孙丽蕴教授基于燕京赵氏皮科阴阳辨证论治过敏性紫癜经验

杨功瑞 徐旭英 孙丽蕴

1.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京中医医院疮疡血管外科，北京 100010

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）是一种侵犯毛细血管及毛细血管后静脉的过敏性小血管炎，其发病率为（1.5～15.0）/100 万[1-2]；可累及皮肤、胃肠道、肾脏、关节，表现为瘀斑瘀点及腹痛、血尿、关节痛等[3]。目前，针对该病更为有效的西医综合治疗方案仍在探索[4]。

HSP 属中医“葡萄疫”范畴[5]。《医宗金鉴》《外科证治全书》中载葡萄疫“大、小青紫斑点，色状如葡萄，发于遍身，惟腿胫居多”“发成大小青紫斑点，色若葡萄，头面遍身随处可发”。中医药治疗HSP 具有其特色优势，可加速紫癜消退、减缓复发等，临床安全性较高[6-8]。

赵炳南教授为燕京赵氏皮科宗师、现代中医皮外科奠基者，擅用阴阳辨治疾病。首都医科大学附属北京中医医院孙丽蕴教授，博士生导师，第五批全国中医临床优秀人才，在系统传承燕京赵氏皮科历代医家治疗HSP 学术思想的基础上，首辨阴阳，再分三阶段论治，临床取得较好效果。

1 HSP 的病因病机

赵炳南教授提出，HSP 病因病机核心为风、血、热相搏，血溢脉络，瘀滞凝聚[9]。《景岳全书》云“凡疮疡之患……证候虽多，其要惟阴阳二字”。赵炳南教授认为中医外科辨证以阴阳为纲，其他为目，辨明阴阳，纲举目张，若不辨阴阳，妄加投药，“犹以安胎之药，服其夫矣”[10]；故燕京赵氏皮科传承人张志礼教授、邓丙戌教授、王萍教授进一步总结，将本病分为阳斑与阴斑，分别因血热迫血、脾不统血而起[11]。

孙丽蕴教授传承上述学术思想，研读古籍，对本病首辨阴阳，指出阳斑系感受“四时不正之气”（《外科正宗》《外科证治全书》）或“疠疫之气”（《医宗金鉴》）。二者源于自然气候的异常变化[12]。“疫”通“易”，释“蔓延”，“疠”通“厉”，释“厉害”，强调本病外感而得，起病迅速，符合“阳”之性[13-14]；现代医学发现细菌、病毒感染可引发本病，亦佐证此观点[15]。二者“郁于皮肤，凝结而成”斑（《医宗金鉴》）。“甚则邪毒攻胃……久则令人虚羸”（《外科心法要诀》），阴斑系热邪久稽，攻伐胃腑，耗气伤阴[16]。“人身气血脏腑，俱由胃气而生”（《幼科折衷》），胃气伤则水谷精微不能运化，气血津液无以为生；气虚脾气不固，统摄血液不能；阴液损耗，津亏不能载血，血行涩滞[17]。

2 治则

孙丽蕴教授提出本病在阴阳基础上可进一步分为三阶段，即病起之阳斑、病进之阳斑和阴斑。同时发现患者可伴见肢体水肿，故辨阴阳利水。

2.1 清热凉血祛风，兼以活血

孙丽蕴教授传承赵氏皮科血热燔灼，损伤脉络，血溢脉外学说，认为病在血分；亦传承古籍中“四时不正之气”“疠疫之气”之说，认为风邪侵袭是本病初起的重要诱因；指出血热壅盛兼感风邪，“风善行而数变”，风热与血热相搏，灼伤脉络，热毒动血迫血妄行发为血热挟风证，见于病起之阳斑。证见起病急，多起于下肢，瘀点瘀斑色鲜红或鲜紫，散在分布，舌红苔黄，脉数；治当清热凉血祛风，兼以活血。

2.2 活血凉血，养阴生津

《温热论》言“至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血”。病之进展，血热动血，迫血妄行之外，血热耗血，煎熬血液，耗伤津液，脉中津血不足，运行滞涩，致血瘀血滞；血滞津伤化燥生风，“风盛而痒”，发为血滞挟风证，即病进之阳斑[18]。证见瘀点暗红，聚集成斑，大小不一，瘙痒，口渴，舌黄燥，脉沉涩；治当活血凉血，养阴生津。

2.3 健脾益气，养阴消斑，止血

病情迁延，热邪久稽耗伤脾胃，或素体本虚，中气不足；脾气虚不摄血，外溢形成紫癜[11]。“知脾胃是生血之源。故脾胃不健，而血不生”（《济阴纲目》），新血难生，形成血虚；加之热邪伤阴或素体阴亏，脉道不充，血行滞涩，形成瘀点瘀斑。血虚不能濡养脏腑，加重脾气虚不统血；气虚脾失健运，加重血不化生、血虚；二者互相影响，虚而致瘀，发为血虚脾弱之阴斑。证见疹色黯紫，伴有乏力、寐不安、纳呆、便溏，舌质黯或边有齿痕，苔白，脉沉弱或沉缓；治当健脾益气，养阴消斑，止血。

2.4 利水消肿

孙丽蕴教授认为阳证患者水肿系风邪夹热袭肺，肺失宣降，津液宣发肃降失常，风遏水阻，风水相搏，水液潴留，泛滥肌肤；证见水肿急骤，面积较广，按之不易凹陷[19]；治当祛风清热、行水。阴证系脾虚不健运，及血瘀气阻，水液不运而发[20]；证见起病缓慢渐进，可由水肿阳证转化而来，范围及程度较轻[21]；治当健脾化瘀利水。

3 用药经验

3.1 阳斑从凉血五根汤化裁

该方系赵炳南教授经验方，由白茅根、瓜蒌根、茜草根、紫草根、板蓝根组成，取根性下沉，“以根治根”，治疗多起于下肢的疾病。孙丽蕴教授对其加减，治疗HSP 阳斑不同阶段。

3.1.1 病起之阳斑重清热凉血，加强祛风 孙丽蕴教授取用白茅根“善理血病。治吐衄诸血……除伏热烦渴”（《得配本草》），除深伏血分之热邪清热凉血；紫草根“味甘咸而气寒，入心包络及肝经血分，其功长于凉血活血”（《本草纲目》），清热凉血兼顾活血；板蓝根“入肝胃血分”“解毒能凉血……苦寒降热”（《本草便读》）；并用青黛味苦气寒，清火力强，“解皮肤之斑”（《本草新编》）。

同时，白茅根“性味甘寒，入肺而凉血”（《药性切用》），青黛“善凉肺金之气”（《本草新编》），可清肺经皮肤风热；板蓝根“辟瘟”“逐疫”，治疗“疠疫之气”[22]；恰对阳证病因。此外并用钻地风，性凉，入血分、走经络，一身上下之风皆可外散，加强祛风之效。

3.1.2 病进之阳斑重活血、养阴 此时取用方中茜草根“气温行滞，味酸入肝，而咸走血，手足厥阴血分之药也，专于行血活血”（《本草纲目》）；紫草根“入厥阴血分，凉血活血……血热则毒闭，得紫草凉之，则血行而毒出”（《本草备要》），活血行血兼顾凉血，调和前者温性；并用赤芍“苦辛微寒……行血中之滞”（《药性切用》），活血散瘀。

又取白茅根味甘寒，“除客热在肠胃，止渴”（《名医别录》），清热生津；瓜蒌根“最凉心肺，善解热渴”（《景岳全书》），清热泻火，滋阴生津；共治血热耗血阴伤之证。

3.2 阴斑从养血健脾经验方化裁

该方系归脾汤化裁而来，药用红参、黄芪、白术、甘草、黄精、龙眼肉、全当归、白芍。此方既往方义鲜少，孙丽蕴教授结合典籍对其深入阐释，并在此基础上加减化裁应用。

红参源自人参，“是方也，有人参、黄（芪）、甘草、白术，所以补中”（《医方考》），意在大补中气，从而益气摄血，健脾助运；因红参专于气不摄血之证，故替代人参[23]。黄精甘平，归脾经，“为服食要药……得坤土之精粹”（《本草纲目》），“主补中益气”（《本草乘雅半偈》）。龙眼肉味甘，归脾经，“悦胃气以培脾”（《本草便读》），“能强健脾胃（气香能醒脾），故能治……脾虚不能统血”（《医学衷中参西录》）；气香醒脾使全方补而不滞、滋而不腻。循此方义，结合当代人饮食过剩，孙丽蕴教授减红参、龙眼肉、黄精，改用木香醒脾，加焦三仙健脾化滞助运，共治脾失健运之证。

全当归“头，止血而上行；身，养血而中守；梢，破血而下流”（《本草纲目》），“全用，同人参、黄（芪），则补气而生血”（《本草纲目》），“盖有形之血，生于无形之气”（《成方切用》），养血补血，消斑，止血。白芍微寒，“敛津液而护营血，收阴气而泻邪热”（《本经逢原》），清久稽热邪，护体内阴液，助血脉充盈，血行不滞。另加北沙参“甘淡性凉，补虚退热，益五脏之阴”（《药性切用》），共治血虚阴亏。

此外，患者病久体虚，急则治其标，全当归之外，孙丽蕴教授加用仙鹤草味涩可敛，止各部位出血[24]；椿根皮味苦、涩，尤止下身出血。

3.3 对证加强利水消肿

阳证水肿者，白茅根“表散肺经之热……利小便”（《本草简要方》），“清火行水”（《本草从新》）；并用丝瓜络，味甘性寒，形如脉络，“通经络、凉血祛风”（《本草便读》）、利尿消肿；清风热阳邪之因，消水肿之果。阴证水肿者，加用赤茯苓，甘淡性平，“功同茯苓”淡渗利湿、健脾，且以“利水偏长”（《本草害利》），取皮部以皮治皮；川牛膝利尿通淋、利水消肿，同时“破血行瘀”（《本草便读》），使瘀去气行水运[25]。

3.4 分阶段应用外治药

“外治之理即内治之理……医理药性无二”（《理瀹骈文》），孙丽蕴教授据此选取燕京赵氏皮科之芙蓉膏、紫色消肿膏、紫草茸油用于本病3 个阶段。

芙蓉膏清热药多，黄柏、黄芩、黄连“三黄”性味苦寒直折，清热泻火解毒，正合病起之阳斑重清热凉血。另有大黄清热凉血，活血化瘀；“三黄”燥湿，合芙蓉叶、泽兰叶利水消肿，治伴发肢体水肿。

紫色消肿膏活血化瘀药众：紫草长于行血活血凉血；儿茶、草红花、血竭通利血脉、散瘀；乳香、没药活血消肿；赤芍清热凉血散瘀；正合病进之阳斑重活血。此外，芥穗、荆芥祛风发散；防风、羌活、白芷祛风、除湿消肿；山柰温中祛湿；共祛风利水，消除水肿。孙丽蕴教授临床发现，两阳斑常可同时见于皮肤新旧皮损，两膏在功效上又相得益彰，故多调配二者比例，共用于阳证患者，并遵赵炳南教授之用法嘱患者“加压包扎”并“缠紧”。

紫草茸油的油脂特性可保护皮肤[26]；所用芝麻油榨取自水谷之精，意健脾利水。紫草茸“即初生之蒙茸”（《侣山堂类辩》），“古惟用茸，取其初得阳气”（《本草纲目拾遗》），性偏温，不易伤脾；同时，其阳气“以类触类”（《本草纲目拾遗》），引动机体阳气，脾阳健水肿得消；其还可活血化瘀，正应阴斑之治则[27]。

4 病案举隅

患者，女，65 岁，2020 年6 月8 日初诊于北京中医医院。主诉“身对称瘀点瘀斑1 个月”。现病史：患者1 个月前无明显诱因双下肢起瘀点瘀斑，速及躯干，当地医院诊断“HSP”，经治好转，停药复起。刻下症：躯干、四肢对称皮疹，瘙痒，视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分为8～9 分，纳差，眠尚可，二便调。专科查体：躯干、四肢对称性针尖至粟粒大小鲜红或暗红色瘀点瘀斑。舌红，苔薄黄，脉涩。西医诊断：HSP。中医辨证：阳证，血热血滞挟风证。立法：清热凉血祛风，兼活血养阴。处方：白茅根15 g、紫草根10 g、青黛3 g、赤芍10 g、茜草根15 g、瓜蒌根10 g、白芍15 g，服7 剂。芙蓉膏、紫色消肿膏1∶1 混合后外敷并用绷带扎紧。

二诊（2020 年6 月29 日）：药后原有皮疹面积减小，新发皮疹颜色紫黯，VAS 评分为3～4 分，纳呆，眠差，乏力，舌淡红、边齿痕，苔白，脉沉缓。辨证：阴证，血虚脾弱证。处方：生黄芪15 g、生白术10 g、炙甘草10 g、焦三仙30 g、木香10 g、白芍15 g、北沙参10 g、仙鹤草10 g、椿根皮15 g、白茅根15 g，服14 剂。外用紫草茸油。

三诊（2020 年7 月13 日）：皮疹明显消退，VAS 评分为2 分，少有新发皮疹，纳眠好转，舌脉同前。续服前方及外用紫草茸油，定期复诊至2020 年8 月3 日，皮疹、瘙痒基本消失，病情临床痊愈。

按语：患者初诊时病程较短，皮疹起于下肢，发展迅速，色鲜红或暗红，瘙痒明显，仍有新发，结合舌脉，属HSP 阳证，同时存在病起与病进之阳斑，辨为血热血滞挟风证，方选凉血五根汤化裁。方中君药为白茅根，清热凉血，祛风热，生津液；紫草根、青黛清热凉血，瓜蒌根养阴生津，为臣药辅助白茅根行效；赤芍、茜草根活血行血散瘀，白芍治敛阴护营，共为佐药。外用等量芙蓉膏、紫色消肿膏清热凉血化瘀。患者口服7 剂后未随诊用药，二诊时新发皮疹颜色紫黯，纳呆眠差，乏力，考虑患者高龄，素体虚弱，病情迁延，结合舌脉，属阴斑，辨血虚脾弱证，方选养血健脾经验方化裁。方中生黄芪、生白术为君药，合臣药炙甘草大补中气；焦三仙、木香亦为臣药，醒脾健运；白芍、北沙参养阴生津、充盈血脉，仙鹤草、椿根皮急则止血，白茅根顾及残余血分热邪，共为佐药。外用紫草茸油化瘀、保护皮肤。三诊时皮疹明显消退，效不更方。

5 小结

HSP 治疗较困难，易反复。孙丽蕴教授继承燕京赵氏皮科学术思想及先贤典籍，对本病病因病机“首辨阴阳”，在此基础上进一步划分为病起之阳斑、病进之阳斑及阴斑。对阳斑清热凉血、祛风、活血、养阴生津，各有偏重；对阴斑健脾益气、养阴消斑、止血；分别用凉血五根汤及养血健脾经验方化裁加减。孙丽蕴教授结合临床经验对伴发的肢体水肿进行阴阳辨证，阳证祛风清热行水，阴证健脾化瘀利水，对证加用药物；对各阶段传承应用燕京赵氏皮科外用制剂，内外合治。诸法齐下，缓解患者临床症状、减轻痛苦，并体现和补充了燕京赵氏皮科阴阳辨证的思想。

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