“脾养魄门”释析

赵晨孜 石 荣 王 菁 李 阳

1.福建中医药大学研究生院，福建福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院肛肠一科，福建福州 350004

魄门是中医肛肠科专有名词，相当于现代医学的“肛门”。魄门为富含肌肉的人体组织，受气血所养，主收闭，司糟粕。脾为气血生化之源，主肌肉，司升降，与魄门的功能息息相关。明代薛铠指出：“肛者大肠之魄门是也……虚寒则肛门脱出，此多因吐泻，脾气虚，肺无所养，故大肠之气虚脱而下陷也。”[1]脾肺五行相生，脾运健旺，以养肺脏，魄门连大肠与肺相表里，魄门荣则百病不生。王菁副教授在脏窍相关学说及临床实践的基础上提出了“脾养魄门”观点。本文拟对“脾养魄门”进行释析，以期进一步丰富中医肛肠对脾与魄门关系的认识，为肛肠疾病的脏腑辨证开拓新思路。

1 脾主运化水谷，精盛以育魄门

精是构成人体的基本物质，人体诸窍皆由其构建[2]。《景岳全书》曰：“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以充形体之基；非水谷，无以成形体之壮。”[3]故机体生长发育皆离不开精的濡养。精可分为先天之精与后天之精，前者为生殖之精，后者即水谷之精。魄门为“胃之五窍”，承先天之精而成形，但功能尚未健全。只有持续接受后天之精的滋养，人体才能呈现更完整的排泄功能[4]。

后天之精化生于脾，在中医藏象理论中，脾主运化，能将饮食水谷转化为水谷精微，然后吸收、转运，并将其贮藏于周身脏腑，以保证各脏正常的生理功能。故李东垣曰：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾。”[5]魄门为形体官窍之一，亦受脾所化生之精滋养。脾运健旺，运化有权，则精气生生不息，脏腑之精充沛，能下输于魄门，魄门得精之所养，故收闭有常，糟粕自排。若脾脏亏虚，运化失司，生化无权，精气匮乏，后天之精不盛，不能下润魄门，魄门失养则生诸病。

《保婴撮要》中小儿脱肛一案，薛铠谓之“此脾气虚而中气下陷也”，以补中益气汤论治[1]。脾虚等后天不足与诸多肛肠疾病的发生、发展相关，如痔病、脱肛、肛痈、肛漏等[6]。尤其是儿童肛肠疾病，小儿往往脾禀未充，运化乏力，以脾常不足为生理特点。现代研究表明，在患有肛肠疾病的儿童中，年龄在1 岁以内的占57%～86%[7]。梁靖华教授就此提出小儿常因脾胃不足而致伤食腹泻，从而进一步导致肛周疾病[8]。临床上，针对脾虚疲于生化，滋养乏源而魄门失润的肛肠疾病，治以调理脾胃为众多医家广泛认同的观点。常用健脾、运脾、醒脾等治法[9-10]；调理脾胃之品多见陈皮、木香、厚朴、枳实、黄芪、山药等[11-12]；补中益气汤、黄土汤、参苓白术散等方剂仍广泛用于治疗肛肠疾病[13-15]。

2 脾主运化水液，津盈以润魄门

津液是人体内一切正常水液的总称，包括唾液、胃液、肠液等，对包括魄门在内的脏腑官窍有滋润与濡养作用，乃构成和维持人体生命活动的必需品[2]。《黄帝内经》亦提出“以滑养窍是也”[16]。魄门属“胃之五窍”[4]。“滑”当以津润之，中医典籍中亦表明，糟粕的传导与津液代谢息息相关[17]。而津液的生成与输布皆赖于脾的运化，《素问·经脉别论篇》提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……是脾主为胃行其津液者也。”[18]饮食水谷于脾胃化生精气，与清气结合生成津液，后由脾运化转运至周身以润形骸官窍，同时运化水湿，维持正常的水液代谢。脾运有常，运化有权，则津液充盈丰裕，滋润周身，湿濡谷道，下润魄门，使窍得滑，糟粕畅出。

《素问·玉机真脏论》[18]云：“脾不足，令人九窍不通。”若脾土亏虚，运化无力，则津液不生，魄门失津濡润，糟粕艰涩难排。清代陈士铎在《辨证奇闻·大便闭结》[19]中指出：“大肠无津液之润，必缩小，安得不闭结。”并提出需急救脾土，使“脾土得养，自易生阴，阴生津液自润”。若水液不能运化，水湿凝聚，化为湿邪，湿浊中阻，愈碍脾运，湿邪下注，侵袭魄门，而生诸病。《四圣心源·痔漏根原》[20]中提到：“魄门处大肠之末，丙火传金……然病在于二肠而究其根原实因于脾。”魄门等诸窍之疾皆可归于脾虚运化不及。运化乏力，则水液不行，寒湿凝滞，邪入魄门。

临床上对于脾虚运化无力，致魄门失润及湿邪下注的肛肠疾病，调理脾胃以复水液之行得到众医家的广泛支持。国医大师杨春波在治疗慢性便秘中提出大肠津亏、糟粕内停皆因脾的纳运、燥湿失常所致，当治以健脾益津[21]。在选用处方上，国医大师陈民藩以二妙散联合地榆槐角丸论治痔病，醒脾的同时兼顾燥湿与润燥之力，获效颇多[22]。陈林怡等[23]总结肛肠术后便秘的用药规律发现，针对脾虚津亏常以白芍、甘草、火麻仁以健脾润燥，而脾虚湿阻则以白术、茯苓、厚朴多见。

3 脾司升降之事，气行以调魄门

气是构成人体的基本元素，通过升、降、出、入等运动形式推动机体生命活动及脏腑诸窍的运行[2]。升降是气在人体内的运动过程，清代医家黄元御在《素灵微蕴》指出：“脾为阴体而抱阳气，阳动则升，胃为阳体而含阴精，阴静则降。”[24]于五脏六腑中，脾位居中土，司枢机之位，管理气在机体内的运动。张宗礼则称“升清降浊”为人体新陈代谢的表现形式，周身清浊皆循脾胃升降而行[25]。黃元御谓其：“戊土一降，而诸气皆降，己土一升，则诸血皆升。”[20]魄门为五脏使，通于十二经脉周而复始，故其应以通为用[26]。脾升清，则脾气散精，滋养机体，胃降浊，则浊阴下输，糟粕得排，二者相辅相成，使水湿去、瘀血排、痰饮化，腑气调畅，魄门自利。

升降二者往往相互影响，清阳不升则浊阴难降，浊阴不降则清阳难升，临床上的肛肠疾病证型常为虚实夹杂，故调理脾胃、升清降浊一直是中医肛肠常用的治法。然“内伤饮食，外感病邪，使太阴阳明受病，脾阳受病则脾机不运，升降反常……腹胀泄泻”[5]。若脾胃升降失序，则清阳不升，浊阴不降。诸窍失养，则下利清谷，是为泄泻，窍道壅塞，则糟粕不行，是为便秘。若脾气不升，无力提升诸脏，肠胃松懈不收，外脱于魄门，则为脱肛。如《疡医大全·脱肛门主论》[27]所言：“脾虚则肺气即弱，大肠亦虚，土为金母，母虚不能生金，是以少被风冷，则肠头即为虚脱。”

针对脾虚下陷、升举无力所致久泻久痢，脱肛于外之病治以益气升提。《外科正宗》[28]中肠鸣溏泄一案，陈实功谓之“脾虚下陷”所致，故予参苓白术散加以木香、豆蔻健脾行气，合并肛门重坠者则加予补中益气汤益气升提。王剑新等[29]报道，健脾解毒法有抗菌、抗肿瘤之效，可有效增强结直肠癌化疗患者的非特异性免疫功能，维持肠道菌群稳定性，调节T 淋巴细胞亚群。用药选择方面，林爱珍教授临床上针对脾虚推动无力型便秘，常采用柴胡、升麻、黄芪等益气升提之品，佐以厚朴下气除满，一升一降，使腑气得通，又辅以健脾和中之品，助脾胃调畅气机，气机宣畅，则糟粕自排[30]。

4 脾为生血之源，摄血以养魄门

血作为具有濡养作用的精微物质，能营养机体，濡养周身脏腑及诸窍，使其各司其职，其生成供应直接影响魄门之血是否充沛及血运是否健运[2]。其概念涵盖了现代医学血液的功能[31]。《景岳全书·血证》[3]亦言：“凡形质所在，无非血之用也。”并明确指出“血者水谷之精也，源源而来，生化于脾”。水谷精微皆出于此并化生为血，故脾素来有“气血化生之源”之名。现代医学研究表明，脾是人体胚胎发育过程中关键的造血器官[32]。成年后脾仍含有少量造血干细胞，在病理状态下可恢复造血功能，此为“脾为生血之源”的现代医学佐证。清代医家沈明宗提出：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”[33]脾气是统摄血的基本力量，使血安存于脉管内，周行机体，可濡养周身而无外溢之虞。调节凝血因子及人体微循环亦是脾主统血在现代医学研究的体现[34]。从现代解剖学看，肛门直肠血供丰富，主要来自直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。血从脾中化生，由心气推动，随脾气统摄下行至肠络，为魄门所用，发挥濡润肠道辅助通便的作用。

《景岳全书·杂证谟·血证》[3]提出：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”临床上，脾运化乏力，水谷精微难以生成，机体之血生化乏源，出现血虚失养之症，引发久泻久痢、脱肛、肛裂等诸多肛肠疾病。脾不统血，血失脾摄而溢于脉外，常可引起魄门血络阻塞或出血等疾病，如便血、痔疮、直肠癌等。罗湛滨教授提出气血妄行是导致痔病出血的主要原因[35]。邵南齐等[36]研究证实，脾虚泄泻中结直肠功能减弱，是因其血管舒张性下降，血流减少所致，其认为这与脾运乏力，水谷精微不生相关。对于脾虚血亏，脾不统血所致的肛肠疾病，补脾益气养血是常用的治法。郑淋之等[37]通过实验研究证明，四物汤加以当归等养血之品能明显改善患者胃肠道功能和腹部肌群肌电图指标，在治疗老年功能性便秘上有显著优势。仝小林院士善用参芦健脾益气，佐以槐实、三七、大黄炭、茜草根等药物，治疗脾虚血溢脉外所致的痔核脱垂下血之疾，获效颇多[38]。国医大师陈民藩在治疗脾虚统摄无权致痔核脱出伴便血等症时，喜用补中益气汤益气健脾，固摄升提，常与四物汤合用，取其补血养血之功[39]。这些对中医肛肠中虚证、血证均具有一定的临床参考价值。

5 脾主谷道之肌，健运以司魄门

祖国医学肌肉的定义被认为涵盖了现代医学中肌肉层及脂肪层，是人体基本结构[40]。谷道，肛门以内之称[41]。谷道之肌对应现代医学的肛门直肠及其周围组织，由肛门内外括约肌、筋膜、直肠肛管周围间隙等构成，是肛门排泄功能的物质基础。清代医学家唐容川认为：“肌为肥肉，由气所化生，肉为瘦肉，为血所化生。”[42]因脾为气血生化之源，故谷道之肌为脾所主，脾运健旺能助魄门收闭之力，糟粕正常排泄。早在战国时期《五十二病方》便有肛门手术的记载，术后恢复便成为历代医家研究的重点。《四圣心源》有云：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”[20]脾气充沛，脾运健旺，气血生化有源，肌肉得以濡养，则肉芽易于生长，创面得以生肌、敛疮、收口。脾精充养谷道之肌，促进创面恢复的同时又增益魄门收闭之力，使其术后仍能维持正常的生理功能。

病理上，若肌肉真气不得脾藏，谷道之肌失养，肠道松懈不收，魄门不能启闭自如，则易导致脱肛、肛门失禁等诸多疾病。且其为浊窍，与谷道之肌共居阴位，易受外邪侵袭，魄门失守，则引起肛痈或肛漏等感染性疾病。而肛门术后创面不愈存在两种病机：一是脾脏本虚，生化无源，肌肉失其所养，故不能生；二是肛门术后因金刃所伤，脉络受损，气血流失，脾胃不荣，气机瘀滞，亦可导致脾虚而无以生肌。正如《医宗金鉴》所云：“不生肌，不收敛，脾气虚也。”[43]若脾虚不能生化气血，谷道之肌失于濡养，则创面新肌难生，愈合缓慢。《外科钤》将创面“溃敛迟速”归纳为脾胃所生“气血盛衰”，并提出“先理脾胃，助气血为主”的治疗方法[44]。

鉴于此，众医家针对虚证所致肛门功能失调及创面不愈采用了健脾益气养血的治则。张东岳教授将肛门失禁归于脾虚肌肉萎缩导致的肛门收缩无力或不能控制，方当选补中益气汤加减以益气健脾，升提固脱[45]。谷云飞教授在治疗克罗恩肛瘘中提出，脾失健运，气血亏虚是该病的发病基础，术后尤甚，治疗当以顾护脾胃，益气养血，从而达到托腐生肌的目的[46]。明代《外科正宗》中亦有：“外科尤以调理脾胃为要”“诸疮全赖脾土”“土盛则向愈，土衰则病重”之说，故这些从脾论治的治法与方药仍广泛应用于当今中医肛肠治疗中[28]。

6 小结

“脾养魄门”一说是基于脾与魄门关系，对魄门的发育、运行、维护与修复进行高度概括与总结。“脾养魄门”提示魄门在发挥排泄糟粕的生理过程中，有赖于脾精及其功能，如脾主运化水谷，助魄门生长发育；脾主运化水液，助魄门通泄；脾司升降之事，与胃共主升清降浊，助魄门通利；脾为生血之源，摄血以养魄门；脾主肌肉，维系谷道之肌，司魄门之收闭，促术后创面愈合。“脾养魄门”理论此为肛肠疾病从脾论治提供了理论依据，提示在肛肠疾病中应重视调理脾胃，使脾气健运，则正气充足，不易受到邪气的侵袭，即所谓“四季脾旺不受邪”，本文解读为笔者一家之言，希以此为引玉之砖，启发思路。

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