抑酸治疗在声带任克氏水肿手术后的应用价值

孙慧群，何双八，张子杭，徐秀清，黄栋栋，陈勇

声带（vocal cord）又称声壁，是人体发声器官中的重要组成部分，由声带肌、声带韧带和黏膜3 个部分组成，位于人体喉腔的中部，由浅入深依次为黏膜上皮层、任克层（浅固有层）、中固有层、深固有层以及肌层等5 种结构。声带的固有膜位于皱襞的边缘处，具有较强韧的横纹肌和弹性纤维，因此弹性较大，发声等精细运动和声带结构的分层有着紧密联系［1］。声带任克氏水肿为炎症性病变，主要由声带任克层双侧的间隙内淋巴液回流受阻导致局部的小面积静脉淤血引起［2］，发生水肿的主要诱因有长时间抽烟、喝酒、摄入过多辛辣刺激性食物以及使用声带时间过长等，临床中会表现出声音嘶哑、发音困难等症状［3］。若声带任克氏水肿严重可能会导致声门裂变小、变窄，甚至诱发无法吸气、呼吸困难等症状［4-5］。临床中常采用显微支撑喉镜进行治疗，但由于咽喉返流的患者可能会出现胃酸反流刺激声带咽喉，所以在术后会采取抑酸药物治疗来巩固治疗效果避免复发［6］。本研究对抑酸药物联合显微支撑喉镜在声带任克氏水肿治疗中的效果及降低复发中的价值进行分析，为临床治疗声带任克氏水肿提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南京医科大学康达学院附属滨海人民医院和东南大学医学院附属南京同仁医院2018 年10 月至2020 年10 月实施显微支撑喉镜（self-retaining laryngoscop， SFL）手术治疗的声带任克氏水肿患者75 例，采用随机数字表法将患者分为2 组，抑酸组38 例采用SFL 联合抑酸药物治疗，对照组37 例采用SFL 治疗；2 组患者的各项基础资料情况见表1，具有可比性和均衡性。

表1 抑酸组和对照组患者基线资料情况

纳入标准：（1）患者年龄范围23～71 岁；（2）经内镜、病理学检查，确诊为声带任克氏水肿；（3）患者具有正常的认知、理解、听力、语言表达功能；（4）患者存在咽喉反流；（5）研究实施前充分告知可能引发的风险，并签署知情同意书。排除标准：（1）恶性肿瘤患者；（2）胸部、颈部放化疗病史；（3）长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者；（4）合并其他系统重大疾病患者。本研究方案符合医学伦理学相关要求，并经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

对照组患者采用SFL 手术治疗，抑酸组在对照组的基础上配合使用抑酸药物艾司奥美拉唑肠溶片辅助治疗。SFL 手术步骤［7］：2 组患者均采取全身麻醉措施，让患者保持正中位，头向后伸，处于仰卧位进行手术，对手术部位消毒，完成铺巾操作后准备支撑喉镜，使声带和前联合部位处于暴露状态，在上切牙处垫一块医用纱布，保持充足光源的前提下让喉镜从口腔进入，在手术部位安上支撑喉镜上部的支架，使手术部位充分暴露以便于医生进行手术，沿着病变部位水肿的地方纵向切开黏膜，吸出任克层的水肿组织，切除周围多余基质后进行黏膜复位，修齐双侧声带黏膜完整，压迫止血完成手术后缓慢退出喉镜结束。抑酸治疗［8］：抑酸组患者在上述治疗基础上采取抑酸药物治疗，根据反流体征指数量表（reflux finding score， RFS）评分≥7 分判定患者存在咽喉反流，给予其艾司奥美拉唑肠溶片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H200463790，20 mg×7 片），20 mg/次，2 次/d，持续时间为8 周；后改为20 mg/次，1 次/d，维持2 周；最后改为10 mg/次，1 次/d，持续2 周后停药，观察相关指标的变化。

1.3 观察指标及评价方法

对比2 组患者治疗前后不同时间点的嗓音障碍指数评估量表-10（voice handicap index-10， VHI-10）评分、嗓音学参数（最长发声时间、记录基频、基频微扰、振幅微扰、嗓谐比）、空气动力学参数（气流率、口腔压力、声门阻力、声门效率）、治疗效果、术后24 个月的复发率等情况。

1.3.1 嗓音障碍指数检测方法［9］检测时保持室内的安静，降低噪声对嗓音测试结果的影响，患者保持端坐姿态，将麦克风距离调整至离测试者30 cm 处，向前下方倾斜45°，检测前先放松练习发声，使测试者能保持平稳且持续发出各类元音，利用德国XION 公司制造的嗓音检测设备以及DiVAS 2.1 嗓音声学分析软件，让测试者分别发出各种元音，采集所有研究对象的嗓音学参数（最长发声时间、记录基频、基频微扰、振幅微扰、嗓谐比），每个参数连续检测3 次后取平均数作为参数指标。

1.3.2 空气动力学参数检测［10］利用美国Kay pentax 公司生产的空气动力学系统对患者的气流率、口腔压力、声门阻力、声门效率等参数进行检测，对系统校正后让测试者进行简单训练，使测试时的响度和频率保持平稳，后按照指令发声，直至测试者不能发声为止，连续测量3 次取平均数作为参数指标。

1.3.3 临床治疗效果 （1）治愈：患者治疗后声音嘶哑症状完全消失，能够正常地说话发声，内镜下观察患者声带能够完全闭合，声带色泽红润，表面光滑无异常；（2）显效：患者治疗后声音嘶哑症状得到明显的改善，能够正常地说话发声，内镜下观察患者声带能够完全闭合，声带有轻度程度充血、肥厚肿胀，但是程度已经明显减轻；（3）无效：未达以上标准。1.3.4 VHI-10 评分［11］主要包括功能维度、生理维度、情感维度3 个部分，每个部分由10 个问卷条目构成，每个问卷条目评分范围0～4 分，量表总分120 分，评分越高表示患者的发音障碍越严重。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 21.0 软件处理。本研究收集的功能维度、生理维度、情感维度、VHI-10 评分、GRBAS 评分等符合正态分布的计量资料采用±s 表示，2 组之间的对比假设检验采用独立样本t检验；计数资料（性别、临床效果、复发率）应用例数和百分比（%）描述，组间对比分析用χ2检验或Mann-Whitney Z 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑酸组和对照患者手术治疗效果比较

抑酸组患者的总体治疗效果优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 抑酸组和对照组患者手术治疗效果比较［例（%）］

2.2 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的VHI-10 评分比较

治疗前，抑酸组和对照组患者的功能维度、生理维度、情感维度、VHI-10 总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的功能维度、生理维度、情感维度、VHI-10总分均低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；抑酸组患者VHI-10 总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的VHI-10 评分比较（分， ±s）

表3 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的VHI-10 评分比较（分， ±s）

注：VHI-10 为嗓音障碍指数评估量表

组别功能维度治疗前治疗后t 值P 值生理维度治疗前治疗后t 值P 值情感维度治疗前治疗后t 值P 值VHI-10 总分治疗前治疗后t 值P 值抑酸组（n=38）对照组（n=37）t 值P 值29.90 ± 5.51 13.71 ± 4.20 14.283＜0.001 28.10 ± 4.85 14.40 ± 4.33 12.893＜0.001 1.5-0.701 0.138 0.486 26.67 ± 5.95 12.41 ± 4.47 11.711＜0.001 28.01 ± 5.43 13.66 ± 4.88 12.027＜0.001-1.018-1.157 0.312 0.251 23.09 ± 5.81 11.74 ± 3.81 9.976＜0.001 21.78 ± 5.50 13.11 ± 4.14 7.697＜0.001 1.002-1.492 0.320 0.140 79.66 ± 11.30 37.86 ± 6.40 19.64＜0.001 77.89 ± 12.41 41.17 ± 6.52 15.977＜0.001 0.646-2.219 0.520 0.030

2.3 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的嗓音学参数比较

治疗前，抑酸组和对照组患者的最长发声时间、记录基频、基频微扰、振幅微扰、嗓谐比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的最长发声时间、记录基频较本组治疗前显著升高，基频微扰、振幅微扰、嗓谐比测定值较本组治疗前显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；抑酸组患者的记录基频大于对照组，基频微扰、振幅微扰测定值低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的嗓音学参数比较（±s）

表4 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的嗓音学参数比较（±s）

组别最长发声时间（s）治疗前治疗后t 值P 值记录基频（Hz）治疗前治疗后t 值P 值基频微扰（%）治疗前治疗后t 值P 值振幅微扰（%）治疗前治疗后t 值P 值嗓谐比（dB）治疗前治疗后t 值P 值抑酸组（n=38）对照组（n=37）t 值P 值11.04 ± 2.28 16.92 ± 2.88-9.817＜0.001 11.81 ± 2.43 15.80 ± 2.61-6.854＜0.001-1.416 1.763 0.161 0.082 161.3 ± 19.4 193.6 ± 22.4-6.681＜0.001 166.0 ± 21.5 182.4 ± 19.8-3.434 0.001-0.994 2.292 0.323 0.025 3.24 ± 1.10 1.27 ± 0.46 10.069＜0.001 3.63 ± 1.23 1.54 ± 0.48 9.644＜0.001-1.448-2.487 0.152 0.015 6.84 ± 1.96 3.10 ± 0.91 10.551＜0.001 7.32 ± 2.32 3.78 ± 1.13 8.364＜0.001-0.969-2.874 0.336 0.005 0.33 ± 0.10 0.15 ± 0.05 9.818＜0.001 0.30 ± 0.09 0.17 ± 0.06 7.34＜0.001 1.364-1.570 0.177 0.121

2.4 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的气流参数比较

治疗前，抑酸组和对照组患者的a：音气流率、口腔压力、声门阻力、声门效率测定值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的a：音气流率较本组术前显著降低，声门阻力、声门效率测定值较本组术前增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；抑酸组患者的a：音气流率、声门阻力测定值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 抑酸组和对照组患者手术治疗前后的气流参数比较（±s）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

组别a：音气流率（ml/s）治疗前治疗后t 值P 值口腔压力（cmH2O）治疗前治疗后t 值P 值声门阻力［cmH2O/（L·s）］治疗前治疗后t 值P 值声门效率（×10-6）治疗前治疗后t 值P 值抑酸组（n=38）对照组（n=37）t 值P 值167.8 ± 23.0 117.4 ± 18.5 10.44＜0.001 171.4 ± 24.2 129.2 ± 20.2 8.187＜0.001-0.660-2.639 0.511 0.010 7.43 ± 1.81 6.88 ± 1.74 1.341 0.184 7.81 ± 2.26 7.42 ± 1.97 0.796 0.429-0.805-1.259 0.424 0.212 34.6 ± 5.9 53.8 ± 7.8-12.043＜0.001 36.4 ± 5.5 49.5 ± 7.4-8.717＜0.001-1.366 2.448 0.176 0.017 7.67 ± 2.54 9.40 ± 2.20-3.149 0.002 7.22 ± 2.61 8.98 ± 2.43-3.021 0.003 0.757 0.785 0.452 0.435

2.5 抑酸组和对照组患者手术后复发率比较

治疗后12 个月，抑酸组患者的术后复发率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24 个月后，抑酸组患者的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 抑酸组和对数照组患者手术后复发率比较［例（%）］

3 讨论

声带任克氏水肿是指由于声带黏膜固有层淋巴液潴留，引起声带黏膜充血、增生造成声带肥厚，即水肿，临床上主要采取支撑喉镜在全麻下实行水肿切除手术。SFL 手术是临床中常用的一种喉部微创手术，手术时需要让患者保持仰卧位，垫高肩部，进行全麻，然后将喉镜放入舌背部，后插入到咽喉部位，在显微镜的辅助下切除水肿部位，吸出多余基质后用医用棉压迫止血［12］。该手术解放了医生双手，更便于医生为患者进行手术操作和喉内检查，由于手术显微镜的使用，让手术部位暴露得更清晰，让医生能够更加精准、安全地操作［13］。该手术在临床的应用过程发现以下优点。首先，SFL 手术属于微创手术，创伤面积小，手术过程中出血少，对咽喉部位的支撑结构没有太大损伤；其次，对患者的预后较好，因创面小，术后恢复快，可以在很快的时间里用声带发音、进食等，且术后患者的嗓音质量更高；最后，该手术是经口腔支撑喉镜，无需切开颈部或气管，患者没有外表面的伤痕，对患者影响较小。

研究表明胃食管反流和声带任克氏水肿的发病有着紧密联系，若在术后患者出现咽喉反流，可能会影响术后恢复［14］。本研究观察艾司奥美拉唑肠溶片对患者术后的影响。该药物是一种质子泵抑制剂，能通过抑制胃壁细胞的H+/K+-ATP 酶，使胃酸分泌减少，避免胃酸反流［15］。

本研究对比2 组患者疗效发现，使用艾司奥美拉唑肠溶片药物治疗的抑酸组总体治疗效果优于对照组，说明抑酸药物能够提高声带任克氏水肿患者的治疗有效率。对比2 组患者治疗前后的VHI-10 评分，经过显微支撑喉镜和抑酸药物治疗的抑酸组功能维度、生理维度、情感维度、VHI-10 总分均低于对照组，说明患者的生理、情感、功能、VHI-10 评分等受到声带任克氏水肿的影响，而使用抑酸药物能够改善患者的生理、情感等，提高患者的生活质量［16-17］。对比患者嗓音学参数和气流参数，抑酸组患者的改善情况较对照组明显，说明抑酸治疗可以让声带更快、更好地恢复。对比患者的术后复发率发现，在治疗12 个月后，2 组患者的术后复发率差异无统计学意义，但在治疗24 个月后，抑酸组患者的复发率低于对照组，2 组差异有统计学意义，这表明抑酸药物能够降低患者术后的复发率。抑酸组在治疗效果、VHI-10评分、嗓音学参数等方面优于对照组的原因首先是使用SFL创伤面较小，术后伤口恢复快，能在较短的时间内恢复患者的正常进食和发音需求［18-19］。因为艾司奥美拉唑肠溶片是一种质子泵的抑制剂，而胃酸是由胃壁细胞分泌出来的，在细胞膜上面有质子泵的装置，能把细胞里面的酸泵到胃腔里，而艾司奥美拉唑肠溶片抑制了质子泵的功能，使质子泵失活，即便胃壁细胞分泌了胃酸也无法泵到胃腔中，从而达到抑制胃酸的作用，减少了胃中的内容物反流进入食管，避免了因咽喉反流物中的胃酸、胃蛋白酶等对术后声带上皮细胞的刺激，所以抑酸药物对糜烂性反流性物质引起的炎症等疾病起到一定的预防作用，提高了患者的临床治疗效率，降低了术后复发率，使声带更好、更快地恢复，进一步提高了声带任克氏水肿患者的生活质量。有相关研究表明，抑酸药物可以抑制质子泵的生物活性，减轻咽喉反流症状，有利于声带术后的恢复［20］，这与本研究结果一致。

综上所述，SFL 联合抑酸药物治疗声带任克氏水肿具有显著的临床效果，能够改善患者声带发音情况，降低术后复发率。