儿童难治性肺炎支原体肺炎危险因素分析

余泽宇,林 希,陈章华, 杨巍, 陈志敏, 张 海

(罗源县医院 儿科,福建 罗源 350600)

肺炎支原体是我国儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一,特别是5岁以上儿童,是我国儿童因肺部感染遗留后遗症和死亡的主要原因之一[1]。近几年,在儿童社区获得性肺炎中肺炎支原体肺炎占比呈上升趋势[2],且难治性肺炎支原体肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia, RMPP)占比逐年升高[3]。RMPP不仅可引起闭塞性支气管炎、胸腔积液、坏死性肺炎等严重肺内病变,还可引起脑炎、心肌炎、川崎病、免疫性血小板减少症、急性肾损伤等各系统严重并发症,尽早的有效治疗对于控制病情极为重要[4]。普通肺炎支原体肺炎单用大环内酯类抗生素即可取得较好疗效,但RMPP单用大环内酯类抗生素往往疗效不佳,需联合糖皮质激素或二线抗感染药物[5],如新型四环素类、喹诺酮类抗生素。本文通过探究RMPP危险因素,早期识别RMPP以优化临床治疗方案,改善疗效,避免肺内外严重并发症。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2020年1月-2023年9月罗源县医院儿科收治的RMPP患儿67例为病例组,选取同时期临床资料完整且符合普通肺炎支原体肺炎诊断的患儿134例为对照组。两组均以单用大环内酯类抗生素作为初始治疗方案。肺炎支原体肺炎的诊断需同时满足以下两点:①肺部影像学提示肺炎;②肺炎支原体抗体IgM阳性或肺炎支原体核酸阳性。RMPP的诊断标准参照国家卫健委发布的2023年版儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南,即肺炎支原体肺炎患儿经大环内酯类抗生素正规治疗7 d及以上,仍持续发热,或临床症状及肺部影像学改变加重,甚至出现肺外并发症者。排除标准为临床资料不全、混合其他病原体感染和初始治疗方案即联用糖皮质激素或使用二线抗感染药物的患儿。

1.2资料收集 ①一般资料:年龄、性别、体重、发热峰值、发热持续时间、是否肝功能损害、是否有皮疹、是否肺部影像学进行性加重。②临床资料:白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、尿常规、C反应蛋白、生化全套(包括肝肾功能、心肌酶谱、电解质、葡萄糖、血脂)、D二聚体、血清铁蛋白、心电图和肺部影像学。住院期间有多次实验室检查的均取最差值。

2 结 果

2.1一般资料 病例组合并肝功能损害10例,伴有皮疹8例,肺部影像学进行性加重5例,合并肺外并发症2例;对照组合并肝功能损害22例,伴有皮疹18例, 肺部影像学均无进行性加重,均无肺外并发症。两组年龄、性别、肝功能损害、皮疹差异均无统计学意义(P>0.05);病例组发热持续时间≥7 d、发热持续时间≥10 d、发热峰值≥39 ℃、发热峰值≥40 ℃、肺部影像学进行性加重占比均大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2临床资料 与对照组相比,病例组异常心电图、异常尿常规(血尿、蛋白尿)、血清钠、血清钙、总胆红素、甘油三酯、肌酸激酶同工酶差异均无统计学意义(P>0.05),病例组肺部影像学呈大叶性肺炎占比、白细胞计数、中性粒细胞比率、C反应蛋白、血清铁蛋白、D二聚体、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶较高,血小板计数、白蛋白较低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组临床资料比较

2.3危险因素分析 将肺炎支原体肺炎是否为难治性作为因变量(赋值:RMPP=1,普通肺炎支原体肺炎=0), 把两组差异有统计学意义的临床指标作为自变量(赋值:白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白、血清铁蛋白、D二聚体、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、血小板计数、白蛋白均为实际检测值;热峰≥40 ℃=2,热峰≥39 ℃且<40 ℃=1,热峰<39 ℃=0;发热持续时间≥10 d=2,发热持续时间≥7 d且<10 d=1,发热持续时间<7 d=0;肺部影像学呈大叶性肺炎=1,未表现为大叶性肺炎=0),进行多因素Logistic回归分析。发现白蛋白下降、血小板计数下降、热峰≥40 ℃、肺部影像学呈大叶性肺炎、乳酸脱氢酶≥500 U/L是RMPP的独立危险因素。见表3。

表3 RMPP危险因素的Logistic回归分析

2.4危险因素预测RMPP的诊断价值 血小板计数曲线下面积最大(0.821),当血小板计数<120×109/L,鉴别RMPP的敏感度为79.32%,特异度为75.63%;白蛋白曲线下面积次之(0.765),当白蛋白<40 g/L,鉴别RMPP的敏感度为67.64%,特异度为94.13%。见表4及图1。

图1 危险因素预测RMPP的ROC曲线

表4 危险因素预测RMPP的诊断价值

3 讨 论

近年来,肺炎支原体肺炎及RMPP发病率逐年升高[6],多数学者认为RMPP的发病机制主要与“延误治疗时机”、“对大环内酯类不敏感”和“支原体过度的免疫损伤”有关[7]。临床上如果对RMPP早期识别不足,可能会错过最佳治疗时机,延误病情。

发热是儿科最常见的症状,发热持续时间及热峰高低与病情轻重密切相关[8]。本研究病例组热峰≥39 ℃、热峰≥40 ℃、发热持续时间≥7 d、发热持续时间≥10 d比例高于对照组,多因素Logistic回归分析发现热峰≥40 ℃为RMPP的危险因素。在临床工作中,若发现肺炎支原体肺炎患儿热峰超过40 ℃,要密切观察病情,动态监测肺部影像学、炎症指标等,以防延误治疗。肺炎患者病情轻重与肺炎范围呈正相关,肺部CT为磨玻璃样改变与白肺者预后截然不同[9]。炎症范围越大,肺部通换气功能受损越严重,越容易引起呼吸衰竭,本研究发现RMPP影像学改变几乎都为大叶性肺炎。

目前认为肺炎支原体肺炎的发病机制主要与肺炎支原体直接损伤和宿主异常免疫应答有关[10]。肺炎支原体侵入呼吸道后,利用黏附细胞器附着于细胞表面,通过释放氧自由基、毒素等机制造成呼吸道上皮损伤;宿主对肺炎支原体感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺内外组织损伤[11]。本研究中涉及的乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶,广泛存在于心、肝、肺等脏器,当脏器细胞发生损伤和破裂时就会外溢进入血液,所以肺炎支原体肺炎患儿的乳酸脱氢酶升高程度与肺部损伤及病情轻重呈正相关,本研究结果与既往国内外多数学者的研究一致[12-13]。异常免疫应答方面,肺炎支原体感染后,免疫活性细胞接触抗原物质时从无应答状态变为异常应答状态,激活吞噬细胞表达血小板表位(抗原决定簇),分泌细胞因子刺激、启动原始CD4+T细胞产生特异性克隆,使机体针对肺炎支原体抗原产生的抗体与血小板产生交叉反应,引起血小板的免疫破坏,所以当肺炎支原体肺炎患儿出现血小板减少时,应及早联用糖皮质激素,以阻断异常的免疫应答,避免血小板进一步破坏[14-15]。白蛋白是一种负向急性时相反应蛋白,在炎症时降低,肺炎支原体肺炎导致白蛋白降低可能与急性感染时机体分解代谢增加、摄入不足等有关,亦有报道指出白蛋白与炎症指标(如C反应蛋白、中性粒细胞计数)相关[16-17],提示白蛋白降低与炎症严重程度相关,故白蛋白的数量可在一定程度上反映机体的代谢及炎症程度[18]。

综上,RMPP可能与低白蛋白、低血小板计数、热峰≥40 ℃、乳酸脱氢酶≥500 U/L、肺部影像学呈大叶性肺炎相关,故在以上危险因素存在时,若单用大环内酯类抗生素效果不理想时应尽早联用糖皮质激素或选用二线抗感染药物,避免发展成重症,甚至危重症肺炎支原体肺炎。