首诊于精神科的脑淀粉样血管病1例

马秀云,朱菊红,杨 斌

(兰州大学第二医院 心理卫生科,甘肃 兰州 730030)

脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)是淀粉样物质沉积在大脑皮质的小血管壁而导致的脑小血管病,发病与年龄成正相关,临床上以痴呆、记忆障碍、抑郁症状、多灶性出血为主要表现[1-2],其早期临床症状不典型,常规磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查往往难以明确诊断,磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging, SWI)则能更敏感地识别脑水肿及微出血,对脑淀粉样血管病的诊断和鉴别诊断具有较大的价值[3-5]。该案例对提高临床医师对该病的诊治有一定的借鉴意义。

1 临床资料

患者,女,56岁,文盲,因“情感平淡、言语减少、记忆力减退1年余”于2022年1月17日收住兰州大学第二医院心理卫生科。患者1年余前无明显诱因发病,主要表现为表情平淡,少言寡语,烦躁,自责自罪,偶尔有喃喃自语、言语凌乱现象,情绪控制能力差,易激惹。半年前患者出现反应迟钝,记忆减退,丢三落四,反复询问同一件事情,对部分发生的事情有片段记忆,但对事情的具体经过不能详细描述,计算能力差。遂在我院心理科门诊就诊,未进行相关的检查,考虑抑郁障碍,门诊给予圣约翰草提取物、益脑片等药物治疗2个月,效果不明显,入院前3个月于外院神经内科就诊,具体诊断与用药不祥,效果欠佳。为求进一步诊治,以“器质性精神障碍?”收住入院。患者既往体健,无可疑药物使用史,无化学制品接触史,无牧区旅居史及传染性病史,无烟酒嗜好,已婚,子女健在,无家族性疾病史。

体温36.1 ℃,脉搏80次/min,呼吸17次/min,血压115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),发育正常,营养良好,意识清楚,头颅大小如常,五官端正,功能正常,甲状腺无肿大,心肺检查无异常,腹部检查阴性,脊柱、四肢无畸形,运动自如。神经系统检查:意识清楚,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约3 mm,光反射灵敏,未见眼震及复视,双眼闭目有力,额纹无变浅,示齿口角无偏斜,伸舌居中,悬雍垂居中,颈软,无抵抗,脑膜刺激征(-),颅神经征(-),面部及肢体深浅感觉未见明显改变,四肢肌张力正常,肌力Ⅴ级,生理反射存在,病理反射未引出。精神专科检查:患者意识清楚,貌龄相符,步入病房,检查合作,接触被动,问答切题,思维缓慢,反应迟钝,偶有自言自语,主动言语少,言语内容简单,语句凌乱中断,音调低,语速慢,未引出幻觉妄想,记忆力减退,丢三落四,有虚构现象,计算力差,时间、地点、人物定向力准确,情感反应平淡,表情欠丰富,情感反应与周围环境之间欠协调,意志活动减退,喜独处,不愿外出,睡眠差,自知力不完整。

患者脑脊液压力150 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa),蛋白0.51 g/L(0.2～0.4 g/L),细胞数0.00×106/L(0.00～8.00×106/L), 葡萄糖3.1 mmo/L(2.5～4.4 mmo/L),氯118.9 mmol/L(120～130 mmol/L),潘氏试验弱阳性,脑电图α波不规则,慢波较多。头颅MRI显示双侧大脑半球、小脑半球多发异常信号,右侧顶叶、侧脑室后角旁点状DWI稍高信号,老年性脑萎缩,缺血性脑白质病变,部分空泡蝶鞍,左侧上颌窦、双侧筛窦炎并上颌窦囊肿。SWI显示弥漫性微出血,MRI增强脑实质未见异常,见图1。血常规白细胞3.02×109/L(4×109/L～9×109/L),尿、粪常规检查正常,生化全项、甲状腺激素全项、肿瘤全项、免疫学检查、传染病全项均未见明显异常。心电图显示I度房室传导阻滞,胸片显示心、肺、膈未见明显异常,腹部超声显示肝囊肿。蒙特利尔认知评估11分,简明精神病评定量表46分,韦氏成人智力测试55分。根据病史,结合神经及精神专科检查、相关实验室检查及影像学资料,依据修订的脑淀粉样血管病波士顿诊断标准[5],主要诊断:脑淀粉样血管病。其他诊断:①脑萎缩;②I度房室传导阻滞;③肝囊肿。

图1 脑淀粉样血管病头颅影像图 a.T2加权序列示双侧额叶、右侧顶枕叶及双侧侧脑室前后角周围见斑片样稍高信号影,部分呈高信号;b.SWI见双侧大脑半球弥漫性、散在微出血灶;c.MR增强轴位图,脑实质未见明显异常强化

患者明确诊断后于1月26日转入我院神经内科治疗,给予激素冲击治疗、罂粟碱改善脑循环以及小剂量奥氮平等对症处理,症状部分缓解,表情较前活跃,情感反应较前协调,自语现象基本消失,睡眠改善,于2月5日出院随访。3月20日复诊,患者仍反应迟钝,但自言自语消失,记忆力较前有所改善,计算力变化不明显,定向力准确,表情较前丰富,能简单从事家务,自知力基本恢复,蒙特利尔认知评估18分,简明精神病评定量表28分,韦氏成人智力测试58分,后续未再复诊。

2 讨 论

CAA多发生于55岁以上的老年人,发病率常随年龄的增高而增高,脑血管淀粉样变性是自发性脑出血常见的病因之一[6-7]。其临床表现为记忆减退、反应迟钝、抑郁症状、痴呆及多发性脑叶出血,临床上轻度CAA可以存在于部分表现正常的老年人群当中,而没有明显的临床症状,但是中重度的CAA可产生自发性脑出血、认知损害、脑梗死和脑白质病变、短暂局灶性神经系统表现等临床症状。精神症状表现为记忆障碍、计算力受损、定向力不准确、表情平淡等等,严重时会出现幻觉妄想等精神病性症状,神经系统症状表现为言语困难、共济失调、癫痫发作,部分病人可出现偏瘫和假性球麻痹等,晚期会出现意识障碍或植物人状态[8],常常首诊于神经内科,而很少在精神科就诊。本例患者发病相对隐匿,早期症状不明显,仅仅表现为情感平淡,少言寡语,自责自罪,记忆力差,无明显的神经系统体征,易被误诊为抑郁发作。由于基底节、丘脑及脑干的穿支血管很少受累,故这些部位较少累及,而以颞叶、枕叶、顶叶受累为主。CAA的发病机制尚不明确,目前主要认为与β-淀粉样前体蛋白(Beta-amyloid precursor protein, Aβ)沉积、免疫及遗传有关,Aβ在脑膜和皮质小血管壁内沉积是CAA发病的主要机制和标志性病理改变,随着Aβ沉积的加重,引起小动脉平滑肌坏死,破坏了血管的正常结构和舒缩功能,容易形成血管壁微血管瘤,最终导致脑组织的出血。Aβ沉积的原因尚不清楚,目前多数观点认为是Aβ的清除减少,而不是Aβ 产生过多所造成[7-9]。脑微出血( cerebral microbleeds,CMBs)是CAA引起的出血性改变的常见形式,同时可伴有皮质萎缩,其萎缩程度与Aβ沉积区域的轻重程度相对应,与CAA导致的脑出血不同,高血压性脑出血常发生在丘脑、脑桥等部位,有助于鉴别诊断[10]。既往研究表明CMBs的数量及分布与认知功能障碍和痴呆有密切关系,在控制多变量因素后, CMBs病灶的存在与痴呆风险增加密切相关, 且病灶数目与认知功能障碍呈正相关,脑叶CMBs病灶主要与执行功能、信息处理过程和记忆功能受损相关[11-16]。从影像学资料看,本例患者CAA所致CMBs病灶及脑组织萎缩弥漫性累及大脑半球区域,该脑区主要与认知功能障碍、幻觉、妄想、抑郁、焦虑、淡漠、易怒、异常行为密切相关,也是本例患者出现精神症状的原因[17-18]。CAA常与阿尔茨海默病共病,文献报道阿尔茨海默病与CAA患者有相似的脑部病理改变[19]。在影像学诊断方面,SWI在显示脑内小静脉及微出血方面的敏感性优于常规MRI,能够准确显示常规T1和T2加权像序列不能检出的脑微小出血灶。该例患者常规MRI显示双侧大脑半球、小脑半球多发异常信号,但不能明确其性质,进一步行SWI检查显示弥漫性微出血灶,因此,SWI在识别和诊断CAA方面具有较高的临床应用价值[20-21]。目前尚缺乏对CAA的特异诊断方法,需经病理检查才能明确诊断[22-23]。在治疗方面,尚无有效的针对病因的治疗措施,目前治疗为控制脑血管病的危险因素,临床对症治疗以缓解症状为主, 如抗癫痫、降颅压减轻水肿、神经营养以改善认知,必要时应用小剂量的抗精神病药或抗抑郁药进行对症处理, 激素等免疫相关治疗对部分患者有效[24-25],同时应注意防止过度抗凝,慎用抗血小板类药物。有证据表明紫杉醇可以作为CAA的有效治疗方法,但其疗效和安全性有待于进一步临床验证[26]。本病迄今无法治愈,对大多数患者来说,疗效评估最重要的是衡量生存期的长短。

总之,通过本例患者的诊治经过,提示我们在临床上对一些以不典型精神症状和记忆障碍为主要表现的老年患者,要考虑脑淀粉样血管病的可能性,除了常规的头颅CT及MRI检查外,SWI检查可作为明确诊断和鉴别诊断的重要手段,以免造成漏诊或误诊。