慢性肾脏病5期非透析患者同型半胱氨酸与腹主动脉钙化的相关性

杨星梦,马晓迎,生玉平,刘 烨,张浩然,徐海平,王 娜,孙福云

(沧州市中心医院 肾内科,河北 沧州 061000)

慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者血管钙化的发生率明显高于正常人群,80%的CKD5期患者存在不同程度的冠状动脉(冠脉)钙化[1]。血管钙化是导致CKD患者发生心血管事件等不良结局的重要因素之一[2]。近来研究表明,同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)可能是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的影响因素之一[3]。但是,目前关于CKD患者Hcy水平与血管钙化关系的研究较少。本研究通过观察CKD患者Hcy水平和腹主动脉钙化(abdominal aortic calcification, AAC)情况,探讨Hcy水平与CKD患者AAC的相关性, 旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1病例选择 纳入2019年12月1日至2022年12月1日就诊于沧州市中心医院肾内科的CKD5期非透析患者291例。入选标准:根据2002年国家肾脏基金会肾脏疾病及治疗倡议定义(K-DOQI) 分类估算的肾小球滤过率低于15 ml/(min·1.73 m2)持续至少3个月[4]。排除标准:①急性肾损伤;②CKD合并严重感染;③原发甲状旁腺疾病;④恶性肿瘤和因其他原因无法配合检查的患者。本研究通过我院伦理委员会审批(批准文号:202025701)。所有研究对象均已经签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料和实验室资料收集 记录患者的性别、年龄、体质量指数、是否血液净化治疗、血液净化治疗方式、血液净化治疗龄以及是否合并糖尿病、高血压等。 嘱患者在清晨空腹安静情况下抽血,测定其Hcy、血肌酐、尿素、白蛋白、血钙、血磷、血镁、血钾、血脂等指标。

1.2.2血管钙化评估及分组 通过腹部侧卧位X线片评价AAC情况。评分采用kauppila半定量积分法[5]:分别对研究对象的第1～4腰椎水平对应的腹主动脉前后壁的钙化情况进行评分,依据钙化斑块的长度,没有钙沉积记为0分;斑块长度不超过1/3血管壁长度记为1分;斑块长度超过血管壁长度的1/3不足2/3为2分;斑块长度超过2/3血管壁长度为3分,前壁与后壁的分数相加,每节脊椎旁的动脉评分为0～6分,总评分为 0～24分。AAC积分=0为非钙化组(n=151),AAC积分>0为钙化组(n=140)。

2 结 果

2.1一般资料和实验室资料 共纳入291例患者,其中男性183例(62.9%),平均年龄(56.72±14.56)岁,合并糖尿病103例(35.4%), 合并高血压266例(91.4%),使用钙剂174例(60.0%)。两组性别、体质量指数、收缩压、高血压病史比例差异均无统计学意义(P>0.05);与非钙化组比较,钙化组年龄较大、舒张压较低、使用钙剂比例较小、糖尿病病史比例较高(均P<0.05)。两组白蛋白、C反应蛋白、血磷、血镁、尿素、血脂、碱性磷酸酶差异均无统计学意义(P>0.05);与非钙化组比较,钙化组血钙较高、肌酐较低、Hcy较高、甲状旁腺激素较低 (均P<0.05)。见表1。

2.2AAC与各临床指标的相关性分析 CKD患者AAC与年龄(rs=0.541,P<0.01)、Hcy(rs=0.119,P=0.046)、糖尿病病史(rs=0.283,P<0.01)呈正相关,与肌酐(rs=-0.170,P=0.004)、舒张压(rs=-0.316,P<0.01)、应用钙剂(rs=-0.132,P=0.024)呈负相关。见表2。

表2 AAC与各临床指标的相关性分析

2.3危险因素分析 将上述因素纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄、LDL-C、Hcy水平以及糖尿病病史是CKD患者发生AAC的独立危险因素,见表3。

表3 CKD患者AAC的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

我国肾脏病矿物质和骨异常诊治指南中指出,血管钙化是造成CKD患者不良结局的重要因素之一[6]。关于一般人群的研究发现,Hcy是发生动脉硬化的独立危险因素之一, 通过多种机制参与动脉硬化的发生[7],与冠心病的患病率及预后相关[8]。高龄、血脂和血糖异常是传统的心血管危险因素[9],然而Hcy与血管钙化是否存在相关性目前仍存在争议[10]。

Hcy是人体内蛋氨酸代谢产生的中间产物,它在氧化过程中可以分泌细胞毒性物质,通过氧化应激反应和炎症反应使血管内皮细胞损伤。正常情况下,Hcy在人体中是低表达的,在CKD人群中Hcy排泄减少,Hcy的升高又进一步加重足细胞的损伤,加速肾功能恶化[11-12],两者互相影响,使高Hcy血症的发生率增加[13]。本研究通过对291例CKD患者的临床资料进行分析,发现年龄、LDL-C、Hcy和糖尿病病史是CKD患者AAC的独立危险因素。既往基础研究提出,Hcy可能促进内质网的应激反应从而诱导细胞凋亡,促使血管平滑肌细胞向成骨样细胞发生表型转化[14]。同时,Hcy可促进白细胞介素 6、肿瘤坏死因子α等炎症因子的释放,通过诱发炎症反应来加速血管钙化发生[15-16]。有学者指出,Hcy也可通过增加钙磷的摄取,使碱性磷酸酶活性增强,促进血管钙化[17]。另外也有研究指出,Hcy可通过诱导LDL-C的氧化,使氧化型LDL-C堆积于泡沫细胞内,通过促进血栓形成等方式加速钙化的发生[18-19]。Hcy可通过影响多个环节促进血管钙化的发生。本研究中钙化组相比非钙化组肌酐偏低,推测可能是由于低营养状态同血管钙化密切相关[20];血钙、甲状旁腺激素的差异则可能与患者用药相关,后续会进一步扩大样本量并统计全面用药进一步进行分析。

本研究尚存在一定的局限性,为单中心横断面研究,不能严格论证血Hcy与AAC的因果关系;本研究未统计降磷药、降甲状旁腺激素药物等用药情况,结论不全面;另外本研究对血管钙化的评估仅采用腹部X线,尽管X线因其方法简单、价格便宜、高特异度和灵敏度等优点成为检测血管钙化的可靠手段,但可能遗漏一部分未明显钙化及其他部位钙化的患者。

综上,本研究提示血清 Hcy 升高可能参加CKD患者血管钙化的发生发展,而在进一步行多因素Logistic回归分析后结果显示,血清 Hcy升高是CKD患者发生AAC的危险因素之一,CKD患者血清Hcy 水平的异常升高可能会增加血管钙化的风险。因此,应合理评估CKD患者的Hcy水平,控制血管钙化的发生、发展。