从阳加于阴谓之汗论汗肾关系*

郑天悦 周 丽

“阳加于阴谓之汗”出自《素问·阴阳别论》。此句言简理奥,后世医家见解不一,主要体现在对“阴阳”的不同理解上,总体可归纳为3种观点:脉位脉体说、卫气营阴说、阳气阴津说。汗出根本在于“汗之阴阳”,即机体内外与汗有关的多对阴阳关系,阴阳的相互作用是影响汗出的重要因素。而肾为人体阴阳之主,水火之宅,与人体阴阳平衡关系密切,起到统帅调和机体多对阴阳关系的作用,与历代医家所论汗之阴阳相互联系,是人体汗出的关键所在。

1 历代医家对阳加于阴谓之汗的认识

1.1 脉体为阳 脉位属阴“阳加于阴谓之汗”在《黄帝内经》的完整表述是:“阴搏阳别,谓之有子。阴阳虚,肠澼死。阳加于阴,谓之汗。阴虚阳搏,谓之崩”。此句中的“阴阳”皆表示为脉位脉体的阴阳关系。说明脉位脉体是“阳加于阴谓之汗”认识的开始。张景岳在《类经·脉色类》注曰:“阳言脉体,阴言脉位”。在脉体的阴阳区分上,《黄帝内经》最早对阳脉体进行了规定,《素问·阴阳别论》中“至者为阳”“动者为阳”和“数者为阳”。明代李时珍的《濒湖脉学》进一步将脉象进行阴阳区分,将阳脉象进一步确定为浮、数、实、长、洪、紧、动、促脉[1]。这是基于脉诊发展过程,对阳脉象进行更为细致的规定。在脉位的阴阳区分上,《脉经·辨脉阴阳大法》曰:“关前为阳,关后为阴”。指出尺脉位为阴脉位。故若见尺脉位上出现上述属阳的脉体,可见汗出。

1.2 卫气为阳 营阴为阴《景岳全书·汗证》云:“汗发于阴而出于阳,此其根本则由阴之营气,而其启闭则由阳中之卫气”。从生理角度说明了营卫气与“阳加于阴”的关系。据《灵枢·邪客》,营气以“泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”的功能成为汗之根本;卫气以“分肉解利,皮肤润柔,腠理致密”的功能成为汗之枢纽[2]。营卫之气的相互协调成为正常汗出的重要条件。在病理状态下,张仲景《伤寒论》中云:“病常自汗出者……以卫气不共荣气谐和故尔”。说明当邪气侵袭人体,营卫不和,卫阳不固,营阴外泄,自汗出而为病。营卫损伤也会致无汗,邪在气分,闭塞腠理;邪在营血,劫烁营阴,无作汗之源,皆可致无汗出。吴鞠通在《温病条辨》中云:“俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗”。说明无汗的治疗手段并非发汗,而在于营卫气血的调和。

1.3 阳气推动 阴津本质高士宗《黄帝内经素问直解》云:“阳加于阴谓之汗,言阳气有余,内加于阴,阴得阳而外出,故谓之汗”。杨上善在《黄帝内经太素·阴阳杂说》中亦云:“加,胜之也”。说明在生理状态下,通过人体活动或外界条件等因素作用,机体内阳气充盛有余,阴津充沛,阳气推动阴津发于体表即为汗出。在病理状态下,叶天士《临证指南医案》云:“阳加于阴谓之汗,由是推之,是阳热加于阴,津散于外而为汗也”。说明人体内无论阳热实邪,或外感六淫侵袭肌表或入里化热,都助长阳气发散,迫津外出,故实热证多大汗出[3]。《素问直解·藏气法时论》云:“生阳之气,周于身……寝则阳气归阴, 阴虚故汗出”。说明当阴虚阳气偏亢,寝则阳气归阴,肌表阳气偏弱,固摄无权,阳气蒸腾津液外出,则盗汗。

历代医家对汗的认识在不断发展与完善过程中。通过不断完善的脉诊研究,脉体的阴阳分类也归纳得更加细致。在汗本质的认识上,后世医家开始关注营卫不和与病理性汗出的关系,并通过调理营卫以复正常汗出。在治疗方式上,提示后世医家重视物质与功能的关系,恢复功能的过程不至于损伤根本。如张仲景在治疗无汗出的大青龙汤证时提示避免发汗太过,损伤阴津。

2 阳加于阴的汗出机制

2.1 阳是汗出的动力与条件中医的整体观念强调人与外界环境相统一。就人体外而言,属阳的温热环境可作用激发机体之阳,对汗出过程起到促进推动作用。对人体内而言,阳是机体内一切能够打开毛孔、促进津液外出的动力与条件。阳不能单纯地被几种物质所概括,应该是人体内几种功能的统称。如生理状态下卫气“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”的作用;阳气的推动、温煦、发散作用等。病理状态下,当机体内有阳热实邪、外感六淫侵袭肌表或入里化热、阴虚阳亢的病理过程时,也发挥着推动津液外出的作用,可被视为阳。当人体感受寒、湿等阴邪,困遏损伤阳气,温煦、推动等属阳的功能减弱,可见不汗出的病理表现。治疗需要使用解表祛邪、发散阳气的方法,使邪气得祛,阳气得复,汗出正常。

2.2 阴是汗出的来源与调节阴即机体内一切汗液的物质来源以及与汗相关的同源物质。不单指人体内的津、液,人体内的精、血、营气,皆可被视为汗液的物质基础。《素问·经脉别论》述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。说明“精”为阴津来源之所在,是机体水液代谢的重要一环[4]。“津血同源”“血汗同源”,《灵枢·营卫生会》所载:“夺血者无汗,夺汗者无血”,说明津、血、汗三者相互补充,互相联系,皆属于“阴”的范畴。血是营气灌注于津液而成,营气与血的生成息息相关,同样可归属于“阴”。当“阴”的物质来源不足,或者代谢出现障碍,可见汗出减少甚至无汗出的病理状况。阴在汗出过程中,对阳的推动、温煦、发散的功能起到调节作用,使汗液散收有度,输布正常。若阳无阴以制约,阴阳失衡,轻则阳不外固,虚火内盛,迫津外泄而阴虚盗汗;重则阳盛阴竭,阳热过亢而煎熬津液外出,见亡阴汗出。

2.3 阳加于阴则汗出“阳加于阴谓之汗”中,“加”不仅表达了阳对于阴的作用,同时也表达了阴阳之间相互作用关系。说明汗出是阳作用于阴之性,阴承载以阳之功,相互协调和保障,共同成为汗出不可或缺的重要部分。阴阳学说中,阴阳以对立统一,互根互用的关系调控平衡;汗之阴阳也遵循阴阳的基本规律。阴阳和谐是汗出正常的重要保障。阴阳失于平衡将导致病理性的汗出紊乱。在汗出过程中,气的推动与固摄作用是汗出过程中阴阳相互作用的体现,发挥重要作用。《素问·阴阳应象大论》云:“阴在内,阳之守也;阳在内,阴之使也”。气的推动和固摄作用是以阳为主导,阴为调节[5]。在生理状态下,机体既需要汗液的生理功能以适应内外环境的需要,又需要保证机体内水液的正常输布。汗的排泄需要一个平衡,使阴液不随意妄泻,这个平衡的把握就在于气的推动与固摄作用。《景岳全书·汗》言:“阴中无阳, 则阳无所依, 而汗随气泄”。当阳气失于固摄,阴不内守,则易自汗出而为病。《张氏医通·汗》云:“当卫气行阴,目暝之时,血气无以固表,腠理开则汗,醒则行阳之气复散于表,则汗止矣”。说明盗汗乃是寝时表虚不固,阳气入里以蒸腾津液,腠理开而汗出;醒则阳气回而固表,腠理闭而汗止。

3 肾与汗之阴阳的关系

3.1 肾与阴脉位阳脉体《濒湖脉学》云:“心肝居左,肺脾居右,肾与命门,居两尺部”。指出尺部对应的脏腑疾患,属肾与命门。尺部的脉象是临床对肾阴阳平衡协调的依据之一。张志聪《黄帝内经集注》中更述:“若动数之阳脉,加于尺部,是谓之汗”。指出汗出的脉象为尺部出现属阳的脉象。《金匮要略·黄疸病脉证》亦云:“尺脉浮则伤肾”。指出尺脉出现阳脉象是伤肾的表现。

3.2 肾与卫气营阴

3.2.1 肾为卫气之根《灵枢·营卫生会》云:“卫出于下焦”。从起始的角度说明卫气出于下焦,而后流注全身周而复始,循环往复。张景岳《类经·卫气运行之次》亦云:“故……卫本属阳,必从肾而上行”。进一步说明了卫气其根在肾,以肾为始循行周身。又因《素问·天元纪大论》云:“少阴之上,热气主之”。指出卫气的循行有赖肾阳的激发推动,外达肌表循行周身,以司汗孔开阖,抵御外邪之功。因此肾阳成为卫气功能正常运转的重要保障,是卫气运行周身的动力来源。若肾阳不充,则卫气不充,无法外达肌表;皮肤腠理致密不均,汗孔开闭失司,则汗出异常。肾阴以内收、濡润之用调控卫气,使其不至开不能阖,散不能收。使卫气内外条达温煦,汗孔开阖有度,津液布散合宜。

3.2.2 肾阳保障营卫之本《灵枢·营卫生会》载:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气,其清者为营,浊者为卫”。指出营卫气来源于水谷精气,按清浊分为营卫。水谷精气来源的充盛有赖脾的运化功能,以及胃的受纳腐熟功能。而肾阳温煦脾胃之阳,为脾胃运化功能的正常运作提供动力。南宋许叔微在《普济本事方》二神丸条文曰:“肾气怯弱,真元衰劣,自是不能消化饮食,譬如鼎釜之中,置诸米谷,下无火力,维终日米不熟,其何能化”,指出若肾阳不充,则脾阳不足;脾胃虚寒,运化无力,则后天之本难以充养;水谷精气不充,营卫生化无源,其功能皆受影响,则易致汗出紊乱。

3.3 肾与阳气阴津肾的生理功能对汗之阳产生影响,表现在肾阴肾阳对全身脏腑阴阳的调节作用上。《景岳全书·传忠录》亦云:“五脏之阳,非此不能发”。肾内藏命门之火,主人体一身之阳。同为人体阳气之本,其温煦、推动作用为诸脏阳气之统帅。对汗出过程起到了推动温煦津液外出的作用。亦云:“五脏之阴,非此不能滋”,指出肾阴为人体阴液之本,诸脏腑之阴津皆赖其滋润、濡润之用;脏腑功能也受肾阴的制约,使其不至亢盛。对汗出过程的影响表现在对汗之阳的制约,防止推动温煦功能过强,津液丢失太过。肾中阴阳,其平衡协调多仰赖阴阳互根互用互藏,肾阴肾阳相互调节。一身阴阳的协调稳定,更是为汗收发稳定之本,阳气阴津的平衡协调,使其汗出有余,动力有源。

肾的生理功能对汗出过程产生影响,表现在肾主水的功能作用上。《素问·逆调论》言:“肾者水脏,主津液”。“肾主水”的功能一方面指肾主尿液的生成和排泄。而排尿与排汗是人体主要的两种水液代谢的方式,这两种代谢方式存在你增我寡的内在联系。《灵枢·五癃津液别》云:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气”。天气温暖时腠理开则出汗多,天寒腠理不开则水液多从尿排出。说明肾通过调控尿液的排泄以管理水液代谢过程,同时也能对汗出产生影响[6]。“肾主水”的功能在另一方面认为肾主持一切与水液代谢相关的脏腑功能,而汗出过程作为水液代谢的重要环节,同归肾所主,一切与汗出相关的脏腑功能皆同归肾所司[7]。当“肾主水”的功能异常,无论是津液生成障碍,还是津液输布和排泄不畅,皆能出现汗出异常的症状。

4 汗与肾相关的临床意义

4.1 肾与小儿汗出《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长”,以及“丈夫八岁,肾气实,发长齿更”。从发齿的生长表现可知,小儿是肾气处于还未充盛的阶段。《景岳全书》云:“小儿元气未充,腠理不密,所以极易汗出”。可得小儿汗出多由于肾气不固,营卫失和,腠理疏松而致。程家正老先生从五脏论治汗证中提出从肾论小儿汗证,主要从肾阴虚和肾阳虚两方面着手[8]。因小儿“脾肾常不足”,所以论治的过程中着重从调补脾肾,滋补肾阴的方式入手,复小儿正常汗出;又因小儿“心肝常有余”,火气过剩,助长相火,相火逼肾以蒸腾汗出,故论治过程也可从滋阴降火的方法入手,治疗小儿因“火气过旺”而致盗汗等症状。如小儿汗出伴肾阳虚证多见,伴平素体弱多病,体虚自汗,畏寒怕冷,多用桂枝加附子汤。方中桂枝汤以调和营卫之功,和营止汗;其加附片,归心、肾、脾经,以温阳通经,温散虚寒以固表止汗。若小儿汗出伴肾阴虚证多见,伴见汗出较多,易惊等症状,则用六味地黄丸以主之。三阴并补重滋肾阴,使肾水得复肾本以固,对小儿汗出皆能起到明显的效果。

4.2 肾与围绝经期汗出《素问·上古天真论》亦言:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,则形坏而无子也”。此从天癸的变化也可推出,女子处于围绝经期时期,肾气处于逐渐衰弱状态,女子在此阶段易阴虚潮热而汗出,多由于肾气亏虚,肾阴不足而致。治疗围绝经期,多数医家认为,其病机多本以肾虚,尤其以肾阴虚为主,其标多以肝郁及肝阴虚症状为主。因此治则多用滋补肝肾,疏肝解郁为主,而围绝经期汗出治疗更是以补肾入手,调和阴阳为治疗关键。围绝经期阴虚潮热汗出更为常见,因此现代医家常用左归丸、六味地黄丸、二至丸、二仙汤等方剂为主治疗,以复肾水充盛,阴阳平和,使汗出得以平衡协调[9]。

4.3 其他汗肾相关的病证因钱乙于《小儿药证直决》中云:“肾主虚,无实也”。指出与中医肾有关的疾病多为虚证,而由肾而致的汗出,也多由正气亏损不足的虚证所致。除上述小儿和围绝经期女性的汗出治疗可从肾论外,还有下述因其正气不足的汗出可从肾论。

《素问·经脉别论》曰:“持重远行,汗出于肾”。可见其因劳累损伤气阴,使之阳盛而气阴不足之汗,可从肾论治。《赤水玄珠·头汗》曰:“三焦之火涸其肾水,沟渠之余迫而上入余心之分,故发为头汗”。从此论知其头汗由于三焦之火盛而迫肾阴上出于头面,而致头汗出,若头汗多而不止,可从肾论治[10]。《景岳全书》曰:“酒色之火起于肾,皆能令人自汗”。可见因酒色成性损耗机体而致的汗出,其多由于肾气肾精的损伤而致,可从肾论治。张介宾《类经》云:“汗本阴精,固于阳气,阳气绝则阴阳离决而腠理不闭,脱汗乃出,其死在倾刻间也。阴精之汗受阳气敛固不出。若阳气绝,则脱汗乃出”。亡阴亡阳所致脱汗,阴阳皆衰而失衡,进而阴阳继失以离决,伤及肾之一身阴阳根本,可从肾论治。

汗由“阳”加“阴”所出。阳为机体内外一切能打开毛孔使津液外出的环境、功能与条件;阴为一切汗液的物质来源以及与汗液相关的同源物质。汗之阴阳皆为汗出之本,需相互平衡,才使得汗出协调正常。肾乃一身阴阳之根,主一身阴阳协调平衡,其功能在调整汗之阴阳方面起到重要作用。因此在治疗以汗出异常为主症的疾病上,可以考虑从肾论治,以协调人体阴阳之本,恢复人体汗出正常。