结直肠癌术后排便异常的中医治疗

陈洁盈 王 梽

根据2021年全球癌症统计显示,结直肠癌已成世界第三大高发的恶性肿瘤,发病率为10.0%,仅次于女性乳腺癌(11.7%)和肺癌(11.4%)[1]。结直肠癌以手术治疗为主[2],而术后患者多出现排便异常的相关症状,主要表现为不同程度的腹泻、便秘、腹痛、里急后重、腹泻与便秘交替等肠道功能紊乱症状[3],可归纳为腹泻及便秘症候群,此文将其总结为结直肠癌术后排便异常。现代医学在治疗上多以对症治疗为主,治疗效果不佳,部分患者治疗后可缓解症状,但多数患者症状反复,病情缠绵;而中医治疗结直肠癌术后排便异常具有独特优势[4]。该文主要就中医治疗结直肠癌术后排便异常的研究进展进行综述。

1 结直肠癌术后排便异常研究现状

结直肠癌术后排便异常的定义目前尚未统一。多位学者公认结直肠癌术后可出现腹泻、便秘、便急、大便失禁等排便异常相关症状,彭长秀[5]将其总结为肠功能失调综合征,李萍等[6]将其总结为排泄相关症候群,Bregendahl等[7]将直肠癌术后排便异常命名为直肠前切除综合征 (LARS)。结直肠癌术后排便异常症状持续时间长,往往超过3个月,甚至超过1年[8]。术后排便异常诸多症状中,腹泻最为常见,其次是便秘,常表现为腹泻与便秘交替出现[9]。结直肠癌术后排便异常的发生是多因素协同作用的结果,有学者认为,术后排便异常与肠段切除所致早期肠黏膜吸收面积减少、肠道功能受损有关[10],也有学者认为与术后早期营养不良、电解质紊乱[11],术后放化疗中使用5-HT3受体拮抗剂、阿片类药物[12]等密切相关。

2 结直肠癌术后排便异常的中医理论

结直肠癌术后排便异常中的腹泻与便秘相关症状可归属中医学“泄泻、便秘”范畴。结直肠癌术后腹泻,病位在大肠,涉及脾、肝、肾等诸脏。与脾气虚弱、脾肾阳虚、大肠湿热、肝郁气滞等相关[13]。脾为水谷生化之源;肾内藏真阴真阳;脾肾两虚,温运失职,则生泄泻;主要病理因素为湿浊内蕴、气血瘀滞[14]。治疗上以健脾、渗湿、温阳、疏肝为宜[15]。结直肠癌术后便秘,病位在大肠,涉及脾、肝、肾、肺等诸脏。病理性质总属本虚标实。本虚多与脾胃气虚、津血失养、肺气不降等相关;标实多因大肠实热内结、消烁津液[16]。再加手术耗气伤血,传导功能受损,气虚推动无力,则出现大便干结[17],治疗上以寒热虚实辨证为基础,强调六腑以通为用,消补兼施。研究表明,结直肠癌术后排便异常的发生与患者平素体质相关[18]。加上奥沙利铂、紫杉醇等寒性化疗药,或伊立替康、卡培他滨、西妥昔单抗等热性化疗药的使用[19],常导致机体邪盛正衰。中医治疗结直肠癌术后排便异常应以标本兼治为原则[20],治疗关键在扶正祛邪[21],还需注意补益脾气[22]。

3 结直肠癌术后排便异常的中医治疗

3.1 结直肠癌术后腹泻

3.1.1 以脾肾阳虚为病机要点论治表现为大便溏稀,小便清长,腰膝酸冷,四肢不温,面色黧黑或晄白,舌淡苔白脉虚无力等;治以温补脾肾、涩肠止泻,可予真人养脏汤加减[18]。脾肾为本,重在益火补土,故选取温肾填精助阳、健脾助运之方。手术治疗会损伤正气,导致疾病由实证或虚实夹杂之证转向虚证,尤以脾肾阳虚为主[23]。吴本华等[24]将112例结直肠癌术后腹泻患者随机分为对照组和试验组,每组56例,对照组予盐酸洛哌丁胺治疗,试验组予真人养脏汤加减,连续服药7 d。结果试验组治疗总有效率为91.1%,优于对照组的37.5%。

3.1.2 以脾虚湿盛为病机要点论治表现为腹部隐痛,便溏,次数增多,面色萎黄,气短乏力,食欲不振,或肛门脱垂,或里急后重,舌淡苔白腻脉濡缓[25]。脾喜燥恶湿,久病脾虚无以运化,湿浊内生,故脾虚湿盛,泄泻而成,治以健脾益气、淡渗湿浊,可予参苓白术散、白术芍药散、补中益气汤加减[15]。毛玉琴[25]将60例结直肠癌术后脾虚湿盛型腹泻患者随机分为对照组和试验组,每组30例,对照组予蒙脱石散治疗,试验组在此基础上予参苓白术散加减,连续服药7 d。结果试验组的治疗总有效率为优于对照组。费蒙辉等[26]将50例结直肠癌术后腹泻患者随机分为对照组和试验组,每组25例,对照组予盐酸洛哌丁胺治疗,试验组予白术芍药散加减,服药1周为1个疗程,共8个疗程。结果试验组治疗总有效率高于对照组;且服药后试验组肠道菌群中的乳酸杆菌、双歧杆菌高于对照组,大肠杆菌及胃肠激素各项指标水平低于对照组。

3.1.3 以湿热蕴结为病机要点论治表现为腹胀腹痛,便溏不爽,里急后重,肛门灼热,口渴纳少,倦怠无力,小便短赤,舌红苔黄腻脉滑数[27]。治以清热解毒、祛湿止泻,可与芍药汤加减[18]。赖曼等[27]将146例结直肠癌术后湿热蕴结型患者随机分为对照组和试验组,每组73例,对照组予FOLFOX6方案化疗,试验组在此基础上予芍药汤加减,服药14 d为1个周期,2个周期为1个疗程,共4个疗程。结果试验组化疗后腹泻、恶心呕吐、肝功能损害、皮肤损害等不良反应发生率及严重程度均低于对照组;血清CD4+、NK细胞及CD4+/CD8+均明显高于对照组,血清TNF-α、CXCR4水平低于对照组,而IL-4水平高于对照组。

3.1.4 以脾虚肝郁为病机要点论治表现为肠鸣腹痛,腹痛即泻,泻后痛减,每因抑郁恼怒或情绪紧张时诱发,胸胁胀闷,嗳气食少,舌苔薄白或薄腻脉弦细;治以疏肝解郁、抑木扶土,可予痛泻药方加减[28]。患病日久,难免忧思焦虑伤脾,脾胃生化不足,土虚木乘,清阳不升,浊阴不降,脾虚肝实,故令痛泻。李爱英[29]将146例结直肠癌术后脾虚肝郁型腹泻患者随机分为对照组和试验组,每组73例,对照组予蒙脱石散治疗,试验组在此基础上予痛泻要方加减,连续服药7 d。结果治疗后试验组治疗总有效率高于对照组;试验组排便功能良好率高于对照组,中医证候评分低于对照组。

3.1.5 以寒热错杂为病机要点论治表现为腹痛、腹泻、肠鸣,里急后重,大便次数多,饮食生冷、油腻或情志刺激后加重,口干口苦,舌淡红、苔黄腻或黄白相间,脉多弦细或沉细[30];治以寒热并调、降阳和阴、温清并用,可予乌梅丸加减。刘沈林验案举隅1例以乌梅丸化裁治疗,寒温并用,苦辛酸合法,消补兼施,不主张盲目攻邪,损伤正气[31]。

3.2 结直肠癌术后便秘

3.2.1 以脾虚湿滞为病机要点论治张铃羚[32]认为此类便秘可表现为大便干或不干或质黏,虽有便意但排便费力,用力努挣则汗出短气,腹满或隐隐作痛、喜揉喜按,伴神疲乏力,少气懒言,食欲不振,舌淡红,体胖大或边有齿痕,苔薄白脉弱;治以补益脾气、燥湿通便,可予升阳益胃汤加减。其将70例结直肠癌术后脾虚湿滞型便秘患者随机分为对照组和试验组,每组35例,对照组口服聚乙二醇4000散,治疗组予升阳益胃汤加减,连续服药14 d。结果试验组治疗总有效率高于对照组;且试验组可降低相应术后中医证候积分。

3.2.2 以湿热蕴结为病机要点论治钟富强[33]认为此类便秘可表现为大便黏滞不爽或干燥秘结,里急后重,腹胀痛,口中异味,头晕耳鸣,会阴部潮湿,伴倦怠乏力,口干不欲饮,小便黄赤,舌红苔厚腻或黄燥脉滑数;治宜升阳除湿、泄热通便,可予小柴胡合三仁汤加减。结直肠癌术后大肠气机停滞,因滞而秘,放化疗热毒与肠道水湿蕴结,形成湿热蕴结之证。其将48例结直肠癌术后湿热蕴结型便秘患者随机分为对照组和试验组,每组24例,对照组予以乳果糖治疗,试验组予小柴胡合三仁汤加减,连续服药7 d。结果治疗组总有效率高于对照组。

3.2.3 以气虚津亏为病机要点论治李灵霞[34]认为此类便秘系脾胃损伤,气血亏虚,液少津枯,肠道失于濡润,无水行舟而成。可表现为大便干结难下,疲乏无力,少气懒言,头晕耳鸣,口燥咽干,形体消瘦,腹胀,纳差,舌红苔少脉弱;治宜益气养阴,润肠通便。可予益气润肠通便方加减。其将96例结直肠癌术后气虚津亏型便秘患者随机分为对照组和试验组,每组48例,对照组予莫沙必利治疗,试验组在此基础上予益气润肠通便方加减,连续服药14 d。结果试验组治疗总有效率高于对照组。

3.3 其他治疗

3.3.1 中药保留灌肠中药保留灌肠属于中医学的肛肠纳药法。研究发现,中药灌肠可提高胃动素水平,改善肠壁血液循环,有效促进患者胃肠功能恢复[35]。杨得振等[36]认为莪黄汤保留灌肠有利于调节结直肠癌术后患者肠道菌群失衡,降低肠黏膜通透性,修复并保护肠黏膜屏障功能。莪黄汤组方为莪术、昆布、大黄、薏苡仁。其将83例结直肠癌术后患者随机分为对照组和试验组,对照组41例,试验组42例。对照组予双歧三联活菌胶囊治疗,试验组在此基础上予莪黄汤保留灌肠,连续服药7 d。结果治疗后试验组肠道菌群中的乳酸杆菌、粪肠球菌、双歧杆菌数量高于对照组,大肠杆菌数量低于对照组,试验组血清二胺氧化酶水平亦低于对照组。林武等[37]将218例结直肠癌术后患者随机分为对照组和试验组,每组109例,对照组予双杆菌活菌胶囊治疗,试验组在此基础上予消癥化积方灌肠治疗。结果试验组治疗总有效率高于对照组。试验组肠道菌群中的乳酸杆菌、粪肠球菌、双歧杆菌数量均明显高于对照组,大肠杆菌数量明显低于对照组;试验组血清中Hs-CRP、TNF-α水平总发生率明显低于对照组;中医证候积分明显低于对照组。

3.3.2 针灸治疗结直肠癌术后患者病情复杂,针灸治疗具有疏通经络、调节气血阴阳等作用。邓大一等[38]将80例直肠癌术后LARS相关脾虚型腹泻患者随机分为对照组和试验组,每组40例。对照组予蒙脱石散治疗,试验组用艾条温和灸足三里(双)、关元、神阙,连续治疗14 d。结果治疗2周、1个月后,试验组的肛门功能评分高于对照组,LARS评分、中医证候评分低于对照组;且试验组的治疗总有效率高于对照组。周彤伊[39]将76例结直肠癌术后患者随机分为对照组与试验组,每组38例。对照组采用常规护理治疗,试验组采用艾灸联合穴位按摩(双侧合谷、足三里、上巨虚),连续治疗14 d。结果试验组首次排气、肠鸣音恢复与首次排便时间及护理后排便时间均低于对照组;且护理后试验组心理健康、独立能力、躯体健康、生活质量总分、排便次数与满意度评分均高于对照组。范花等[40]将91例结直肠癌术后患者随机分为对照组和试验组,对照组45例采用常规术后康复护理,试验组46例在此基础上于术前1 d及术后5 d采用自制中药饼(大黄、火麻仁、肉苁蓉、决明子、麦冬、枳实、厚朴)穴位敷贴配合穴位按压(双侧天枢、足三里、上巨虚)。结果试验组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间均早于对照组。

3.3.3 联合疗法研究表明中药保留灌肠联合针刺治疗有利于患者术后康复。王群等[41]将87例结直肠癌术后患者分为2组,采用足三里穴位埋线治疗的44 例患者纳入对照组,在此基础上采用莪黄汤保留灌肠治疗的43例患者纳入试验组。结果发现试验组患者治疗后首次排便时间、大便失禁次数及排便所需时间均明显短于对照组。试验组治疗后各组肠道菌群中的乳酸杆菌、双歧杆菌和肠球菌数量均高于对照组,大肠杆菌数量低于对照组。秦艳青等[42]将75例结直肠癌术后患者随机分为对照组和试验组,对照组37例,试验组38例。对照组常规治疗,试验组应用莪黄汤保留灌肠联合足三针治疗(双侧足三里、三阴交、太冲)。结果试验组中的肠道菌群数量高于对照组,血清中hs-CRP、TNF-α下降水平低于对照组;试验组肠道菌群紊乱的发生率低于对照组,胃肠道功能恢复明显更好。陈硕等[43]将结直肠癌术后患者80例随机分为对照组和试验组,每组40例,对照组予以同温生理盐水灌肠,试验组予以加味大承气汤保留灌肠联合针刺治疗(双侧足三里、上巨虚、天枢、中脘)。结果试验组首次胃肠功能恢复时间早于对照组,且治疗后胃动素水平升高同时生长抑素水平降低。

4 总结

结直肠癌术后排便异常发病机制复杂,西医常规治疗常难以取得满意的效果。结直肠癌术后中医治疗经过多年的研究和发展,已得到广泛应用,术后通过单独或联合应用中药、中药保留灌肠、针灸等疗法,能减轻术后腹泻、便秘等排便异常相关的症状,调节肠道菌群、减轻炎症反应,改善术后生存质量,体现了中医治疗的优势。中医底蕴博大精深,目前有报导中医导引术在功能性便秘治疗中取得了很好的效果,应用中医导引术是否可调整术后患者体质、改善结直肠癌术后排便功能异常,是一个值得研究的方向。